第十四章妇科病史和检查

第十四章妇科病史和检查病史采集和体格检查是诊断、治疗疾病和估计预后的重要依据，是妇科临床实践的基本技能。盆腔检查是妇科特有的检查方法，故在书写妇科病历时，首先应熟悉有关妇科病史的采集方法，通过不断实践，逐步掌握盆腔检查技术，并能熟练运用妇科常用检查方法及特殊检查。第一节妇科病史【病史采集方法】病史是病历的重要组成部分。一份完整的病历是对疾病进行诊断、治疗、预防、评价预后的重要依据。也是总结经验、不断提高医疗质量和进行科学研究的宝贵资料，某些情况下又是涉及法律的佐证。采集病史时，应注意到妇女的心理和生理特点，做到态度和蔼、语言亲切，关心体贴患者，耐心细致地询问病情。必要时加以启发诱导，但应避免暗示和主观臆测。不能亲述病史的患者，可向最了解病情的家属询问病史，但要注意可靠性和某种场合的保密性。对危重患者应一边了解病情，一边进行急救处理，以免贻误治疗。从外院转诊者，应索阅病情介绍或病历作为重要参考资料。未婚患者需行直肠-腹部诊和相应化验检查，明确病情后再补充询问与性生活有关的问题，录入病历。【病史内容】1．一般项目包括患者姓名、年龄、婚姻、籍贯、职业和工种、民族、住址、工作单位、邮政编码、联系方式、身份证号码、入院日期、病史记录日期、病史陈述者及可靠程度。若非患者陈述，应注明陈述者与患者的关系。2．主诉促使患者就诊的主要症状以及持续时间和严重程度，就诊的目的和要求。主诉力求简明扼要，通常不超过20字。要求通过主诉可以初步估计疾病的大致范围。妇科常见临床症状有外阴瘙痒、阴道出血、白带异常、腹部疼痛、腹部包块以及闭经、不孕等。若患者有数种主要症状，则应按其发生时间先后顺序书写。例如：停经50天，阴道流血2天，腹痛1天。3．现病史以主要症状为核心，按时间先后描述其发生、发展和治疗的全部过程。询问有无发病诱因、起病急缓、主要症状的部位和性质、持续时间、病情的发展与演变、是持续性还是间歇性、是进行性加剧还是逐渐缓解、有无伴随症状及特点；发病后的诊断及治疗经过，治疗效果及副反应等。此外，询问并记录患者的饮食、大小便、及体重的变化、有无发热等情况。对有鉴别意义的相关症状，既便为阴性也应询问记录。4．月经史包括初潮年龄、月经周期及经期长短、经量多少、经血颜色及性状，有无经前不适、经期腹痛及程度。常规询问末次月经日期(LMP)、经量和持续时间。月经异常者应问上次月经的日期(PMP)、经量和持续时间。绝经患者应询问绝经年龄，绝经后有无阴道异常出血、阴道流液或其它不适。例如：13岁初潮，月经周期28～30天，经期4～5天，47岁绝经，可简写为134～5/28～3047。5．婚育史婚次及结婚年龄，是否近亲结婚(直系血亲及三代旁系血亲)，男方年龄及健康状况，有无性病史以及双方性生活情况等。初孕或初产年龄，足月产、早产及流产次数以及现存子女数。生育史可简写为：足月产数－早产数－流产次数－现存子女数。如足月产2次，无早产，流产1次，现存子女1人，可简写为2－0－1－1。也可仅用孕m产n(G3P2)表示。详细询问并记录每次妊娠及分娩方式，有无难产史，新生儿出生情况，有无产后出血或感染史。自然流产或人工流产情况。末次分娩或流产的日期。采用何种计划生育措施及其效果评价。6．既往史是指患者过去的健康和疾病情况。重点了解妇科疾病及于妇科有关的疾病；可以按全身各系统依次询问，如心脏病、肝炎、肾炎、结核等；有无手术外伤史、输血史、传染病史、预防接种史、药物过敏史，并注明对何种药物过敏。7．个人史出生地、曾居住地区、现生活和居住情况，有无个人特殊不良嗜好，如烟、酒等。8．家族史父母、兄弟、姊妹及子女健康情况。家族成员中有无遗传性疾病（如血友病、白化病等）、可能与遗传有关的疾病（如糖尿病、高血压、肿瘤、双胎等）以及传染性疾病（结核、肝炎等）。第二节体格检查体格检查是在采集病史后进行。检查内容包括全身检查、腹部检查和盆腔检查。除急诊外，应按下列先后顺序进行检查。盆腔检查为妇科所特有，又称妇科检查。【全身检查】常规测量体温、脉搏、呼吸和血压，必要时测量体重和身高。检查营养发育状况、患者的神志、精神状态、面容、体态、第二性征、毛发分布、皮肤、淋巴结（特别是左锁骨上和腹股沟淋巴结)、头部器官、甲状腺、乳房发育及有无包块或分泌物。检查心脏、肺、肝、脾、脊柱及四肢等情况。【腹部检查】为妇科体格检查的重要组成部分，对诊断妇科疾病有直接的关系，应在盆腔检查前完成。系统地进行腹部望诊、触诊、扣诊、听诊检查。注意观察腹部形态，有无隆起、瘢痕、水肿、静脉曲张、妊娠纹、腹壁疝等。触诊腹壁的厚度，柔软及紧张状态，肝、脾、肾有无增大及压痛，腹部是否有压痛、反跳痛或肌紧张，能否扪及包块。有包块时应描述包块部位、大小(用cm或相当于妊娠子宫月份来表示)、形状、质地、活动度、表面是否光滑及有无压痛等。叩诊：注意鼓音和浊音的分布范围，有无移动性浊音及液体波动感。听诊：了解肠鸣音有无亢进或减弱。若合并妊娠，应检查宫底高度、胎位、胎心、胎动及胎儿大小等。【盆腔检查】又称妇科检查，包括外阴、阴道、宫颈、宫体及双侧附件。知识卡片1（一）检查前准备及注意事项1.检查者应关心体贴患者，做到态度严肃、语言亲切、检查仔细，动作轻柔。检查前告知患者盆腔检查可能引起不适，不必太紧张。2.检查前被检者应解净小便，需留尿化验时，应留取中断尿。必要时导尿排空膀胱。大便充盈者应在排便或灌肠后检查。3.严格消毒所用物品，每检查一人，应更换臀部下面的垫单或纸单(应是一次性使用)，以防交叉感染。4.患者脱掉一侧裤腿后取膀胱截石位，臀部置于检查床边缘，头部略抬高，两手平放于身旁，使腹肌松弛。检查者面向患者，站在患者两腿之间。不宜搬动的危重患者可在病床上检查。检查时应有良好的光线。5.月经期应避免作盆腔检查。若为阴道异常出血必须检查时，应消毒外阴、戴无菌手套进行检查，以防发生感染。6．对未曾有过性生活者一般不作双合诊及阴道窥器检查，应行肛腹诊。若确有阴道检查必要时，征得其本人及家属同意后，方可进行检查。试用食指缓慢放入阴道捫诊，或在麻醉下检查。7.男医师对患者进行妇科检查时，需有其他医护人员在场，以减轻患者紧张心理和避免发生不必要的误会。8.疑有盆腔内病变而腹壁肥厚、高度紧张不配合或未婚患者，若盆腔检查不满意时，可行B型超声检查，必要时可在麻醉下进行盆腔检查。（二）检查方法1.外阴部检查观察外阴发育、阴毛疏密和分布情况，有无畸形、有无炎症、溃疡、水肿、赘生物或包块，注意皮肤和黏膜色泽及质地变化，有无增厚、变薄或萎缩。然后用右手拇指和示指分开小阴唇，暴露阴道前庭、尿道口和阴道口，观察尿道口周围黏膜色泽及有无赘生物，前庭大腺有无肿胀，处女膜的形状及有无闭锁，让患者向下用力屏气，观察有无阴道前后壁膨出及子宫脱垂、尿失禁等。2.阴道窥器检查应根据患者阴道大小和阴道壁松弛情况，选用适当大小的阴道窥器。未婚者未经本人及家属同意，禁用窥器检查。（1）阴道窥器的放置和取出：将上下两叶合拢，前端涂以生理盐水、肥皂水或油类润滑剂，以减轻插入阴道时的不适感。若拟作宫颈刮片或阴道细胞学检查，可用生理盐水湿润窥器前端，以免影响检查结果。放置窥器时先用一手食指和拇指分开两侧小阴唇，暴露阴道口，一手持备好的窥器，倾斜45°，沿阴道侧后壁缓慢插入阴道(图10-2)，边推进边转平窥器（图10-3(1)），逐渐张开两叶，直至完全暴露宫颈为止(图10-3(2))。取出窥器前，应松动上下两叶间螺扣使其合拢时再取出。无论放入或取出过程中，均应避免夹住阴唇或阴道粘膜而引起疼痛或不适。（1）窥阴器（2）两叶合拢，侧入阴道（3）暴露阴道侧壁及子宫颈（侧面观）（4）暴露子宫颈（正面观）图14-1阴道窥器检查（2）视诊①检查阴道：轻轻旋转窥器，观察是否有阴道隔膜或双阴道等先天畸形；观察四周粘膜颜色、有无萎缩、充血、出血、溃疡、赘生物或囊肿等。注意分泌物的多少、性质、色泽，有无臭味。分泌物（白带）异常者应作涂片或培养找滴虫、念珠菌、淋菌及线索细胞等。②检查宫颈：暴露宫颈后，观察宫颈位置、大小、颜色、外口形状，有无出血、糜烂、撕裂、外翻、腺体囊肿、息肉、赘生物及宫颈分泌物。必要时可进行宫颈细胞学检查取材和采集宫颈分泌物标本。图14-2双合诊检查子宫图14-3双合诊检查子宫旁附件3.双合诊检查者一手的食、中指放入阴道，另一手在腹部配合检查，称双合诊（图14-2和图14-3），是盆腔检查的最常用方法。目的在于检查阴道、宫颈、宫体、输卵管、卵巢及宫旁结缔组织和韧带，以及骨盆有无异常。检查方法：检查者一手戴好消毒手套，食指、中指涂润滑剂后，轻轻放入阴道。首先检查阴道通畅度和深度，注意阴道粘膜及穹隆的弹性，有无先天畸形、瘢痕、粘连、结节或肿块。接着扪触宫颈大小、形状、软硬度、位置有无下垂（以坐骨棘水平为准）及其程度；有无接触性出血，宫颈外口有无松弛及其程度、颈管内有无赘生物等；拨动宫颈时患者若有疼痛，称为宫颈牵扯痛或摆痛，为盆腔内器官有病变的表现。当扪及宫颈外口方向朝后时宫体多为前倾，朝前时宫体多为后倾。随后阴道内两手指托住宫颈向上向前方抬举，同时另一手以四指指腹，自腹部平脐处向下向后按压腹壁，通过内、外手指同时相互对合按压，可扪清子宫的位置、大小、形状、软硬度、活动度以及有无压痛。若子宫体朝向耻骨方向称前倾，朝向骶骨方向称后倾。子宫体与宫颈纵轴间向前形成角度为前屈，向后形成角度为后屈。扪清子宫后，将阴道内两手指移至宫颈一侧的穹隆部，尽可能往上向盆腔深部扪触；同时另一手从同侧脐旁开始往下按压腹壁，与阴道内手指相互对合，以触摸该侧子宫附件处有无肿块、增厚或压痛。若扪及肿块，应注意其位置、大小、形状、软硬度、活动度、与子宫的关系以及有无压痛等。正常卵巢偶可扪及，约为4cmx3cmxlcm大小，触之稍有酸胀感，可活动。正常输卵管不能扪及。4.三合诊经直肠、阴道、腹部联合检查称三合诊（图14-4）。方法：一手食指伸入阴道，中指伸入直肠，另一手在腹部配合检查，检查步骤与双合诊时相同，可查清极度后屈的子宫、宫颈旁及宫骶韧带的病变，也可了解位于直肠后部及子宫直肠陷凹处肿物与子宫或直肠的关系。因此三合诊在生殖器官肿瘤、结核、内膜异位症、炎症的检查时尤显重要。5.直肠-腹部诊一手食指伸入直肠，另一手在腹部配合检查，称直肠-腹部诊（图14-5）。适用于未婚、阴道闭锁或因其它原因不适合行双合诊检查的患者。图14-4三合诊检查法图14-5直肠-腹部诊（三）记录盆腔检查后，应将检查结果按解剖部位的先后顺序详细记录：外阴发育情况及婚产类型(未婚、已婚未产或经产)。有异常发现时应详细描述。阴道是否通畅，黏膜情况，分泌物量、色、性状以及有无臭味。宫颈大小、硬度、有无撕裂、糜烂、息肉、腺体囊肿，有无接触性出血及举痛等。宫体位置、大小、硬度、活动度，有无压痛等。附件有无肿物、增厚或压痛。若扪及肿物，记录肿物的大小、位置、硬度，表面是否光滑，活动度，有无压痛以及与子宫及盆壁关系。左右两侧情况分别记录。第三节妇科常用特殊检查【卵巢功能检查】1.宫颈粘液检查（图14-6）在正常月经周期中，子宫颈粘液的量和性质都受卵巢性激素的影响，呈周期性的变化。通过子宫颈粘液检查，可以了解卵巢的功能。月经前半期，在雌激素的作用下粘液量增多，质稀薄而透明，延展性增加。接近排卵时越明显，宫口呈瞳孔状，取粘液涂片，干燥后镜检，可见羊齿植物叶状结晶，结晶越明显、越粗大，分支越多，提示雌激素水平越高；排卵后在孕激素作用下，粘液量减少，质稠，混浊，延展性下降，结晶呈排列成行的椭圆体。粘液结晶的形态分为下列五型：（1）“＋”不典型结晶（2）“＋＋”较典型结晶（3）“＋＋＋”典型结晶（4）“－”椭圆体图14-6子宫颈粘液结晶示意图（1）检查方法：用窥器扩开阴道暴露宫颈，将子宫颈表面的粘液擦净，然后将干燥长无齿镊伸入宫颈管0.5~1cm处，夹取粘液并平铺于玻片上，先观察其拉丝度，待粘液干燥后知识卡片3置于低倍镜下观察结晶类型。（2）检查结果（此处做了修改）①典型结晶（+++）：涂片满布直而细长，分枝多的典型羊齿叶状结晶，表明雌激素水平高潮，接近或正处于排卵期，或接受雌激素治