病案讨论-哮喘急性发作期

病例讨论---之呼吸困难男性患者，26岁，因“咳嗽、气促5天，加重1小时”到急诊科就诊；5天前有鼻塞、流涕，随后有低热，自服新康泰克、止咳糖浆等症状无缓解。既往体健体检：PE:R30/min,HR120/min,T37℃语不成句，有出汗。PEFof30%预计值.有三凹征，双肺呼吸音减弱，吸气和呼气时均可闻及散在哮鸣音QUESTION1.询问病史的注意事项？2.诊断与鉴别诊断？3.体检时注意，哪些是危重症状？4.紧急的治疗：①目标？②药物的选择？③何时需要机械通气？5.还需要做什么检查？6.在急救中心应该停留多长时间？7.此患者注意事项病史里与死亡相关高危险因素？曾有严重发作史（需气管插管和机械通气）过去一年曾因哮喘急诊就诊或住院治疗正在使用或刚刚停用糖皮质激素过度依耐吸入型速效β2激动剂，如每月需要沙丁胺醇超过1瓶（或同等剂量）有精神疾病或心理疾病史，包括使用了镇静剂依从性差或乱用药QUESTION1.询问病史的注意事项？2.诊断与鉴别诊断？3.体检时注意，哪些是危重症状？4.紧急的治疗：①目标？②药物的选择？③何时需要机械通气？5.还需要做什么检查？6.在急救中心应该停留多长时间？7.此患者注意事项诊断症状症状不典型者支气管激发试验、支气管舒张试验、PEF日间变异率或昼夜波动率超过20%单凭典型症状即可诊断哮喘鉴别诊断COPD充血性心力衰竭气道异物急性喉炎、会厌炎QUESTION1.询问病史的注意事项？2.诊断与鉴别诊断？3.体检时特别注意什么？4.紧急的治疗：①目标？②药物的选择？③何时需要机械通气？5.还需要做什么检查？6.在急救中心应该停留多长时间？7.此患者注意事项是否有危重症状严重度分级危重症状呼吸系统：1.不能说话或咳嗽2.端坐呼吸3.RR30次/分4.SpO290%5.峰流速150升/分（30%）6.呼吸音消失7.胸锁乳突肌参与呼吸8.出汗，紫绀循环系统：1.P120次/分2.右心灌注不足，休克神经系统：1.烦躁2.嗜睡哮喘急性发作时病情严重程度的分级（1）临床特点轻度中度气短步行、上楼时稍事活动体位可平卧喜坐位讲话方式连续成句单词精神状态可有焦虑，尚安静时有焦虑或烦燥出汗无有呼吸频率轻度增加增加辅助呼吸肌活动及三凹征常无可有哮鸣音散在，呼吸末期响亮、弥漫脉率（次/min）＜100100～120奇脉无，＜10mmHg可有，10～25mmHg使用β2激动剂后PEF预计值或个人最佳值%＞80%60%～80%PaO2(吸空气,mmHg)正常≥60PaCO2(mmHg)＜45≤45SaO2（吸空气,%）＞9591～95PH哮喘急性发作时病情严重程度的分级（2）临床特点重度危重气短休息时体位端坐呼吸讲话方式单字不能讲话精神状态常有焦虑、烦躁嗜睡或意识模糊出汗大汗淋漓呼吸频率常＞30次/min辅助呼吸肌活动及三凹征常有胸腹矛盾运动哮鸣音响亮、弥漫减弱、乃至无脉率（次/min）＞120脉率变慢或不规则奇脉常有，＞25mmHg无，提示呼吸肌疲劳使用β2激动剂后PEF预计值或个人最佳值%＜60%或＜100L/min或作用时间＜2hPaO2(吸空气,mmHg)＜60PaCO2(mmHg)＞45SaO2（吸空气,%）≤90PH降低Asthmaseveritymaychangeovertime,anddependsnotonlyontheseverityoftheunderlyingdiseasebutalsoitsresponsivenesstotreatmentQUESTION1.询问病史的注意事项？2.诊断与鉴别诊断？3.体检时特别注意什么？4.紧急的治疗：①目标？②方案？③何时需要机械通气？5.还需要做什么检查？6.在急救中心应该停留多长时间？7.此患者注意事项EnsureaPaO2≥65mmHgandanSO2≥90%（≥95%inchildren）.①治疗目标②治疗方案高流量的氧气治疗方法注意事项1Venturi面罩2简单面罩3贮氧袋面罩4鼻导管吸氧方法几种给氧方法比较方法氧流速FiO2优缺点Venturi面罩4-10L/min24-40%氧浓度恒定，少有CO2重吸收，有一定湿化功能，氧浓度较低简单面罩4-6L/min30-50%有一定湿化功能，氧浓度较高，耗氧多，有CO2重吸收贮氧袋面罩6-10L/min50-99%氧浓度高，耗氧少，仍有CO2重吸收鼻导管1-6L/min21-40%简单、方便，吸氧浓度低且不稳定，易堵，局部刺激雾化吸入快速型β2-激动剂不推荐常规使用注射型β2-激动剂雾化吸入快速型β2-激动剂雾化面罩吸氧+给药+湿化原理氧气气流将药液变成细微的气雾，随着病人吸气进入呼吸道≥10um粒子5-10um粒子1-5um粒子＜1um粒子粒子沉降部位流量与沉降部位的关系氧气流量沉降部位3-5L/min上呼吸道6-10/min下呼吸道Ipratropiumbromide：Acombinationofnebulizedβ2-agonistswithananticholinergic(ipratropiumbromide)mayproducebetterbronchodilationthaneitherdrugalone全身糖皮质激素中、重患者均需要（A级）在以下情况尤其需要（A级）：起始β2-激动剂效果不佳已在口服糖皮质激素时仍发作以前发作时需要口服糖皮质激素几种糖皮质激素比较？种类抗炎作用水钠潴留作用等效剂量氢化可的松1.01.020mg泼尼松龙4.00.85mg甲泼尼龙5.00.54mg地塞米松25.0很小0.75mg倍他米松25.0很小0.75mg茶碱因为效果好而更安全的β2-激动剂的使用，茶碱已不作为一线药物，茶碱仅作为治疗效果不佳时的一种选择ParameswaranK,etal.CochraneDatabaseSystRev2000镁盐静脉单次给予2g于20分钟内用完可作为起始治疗疗效不佳或严重发作时的一种选择（A级）[1]在给予β2-激动剂雾化治疗时，镁盐代替生理盐水会有更好的效果（A级）[2]1.RoweBH,CochraneDatabaseSystRev20002.BlitzM,etal.Chest2005Leukotrienemodifiers.ThereislittledatatosuggestaroleforleukotrienemodifiersinacuteasthmaAntibiotics有明确感染时应该使用③什么时候考虑机械通气？A.休克B.昏迷C.呼吸停止QUESTION1.询问病史的注意事项？2.诊断与鉴别诊断？3.体检时注意，哪些是危重症状？4.紧急的治疗：①目标？②药物的选择？③何时需要机械通气？5.还需要做什么检查？6.在急救中心应该停留多长时间？7.此患者注意事项胸片?血气？胸部X线不作为常规，仅在以下情况需要：怀疑合并心脏疾病者需要住院者怀疑气胸者FindleyLJ.Chest1981血气分析不必作为常规，但在下列情况中、重度发作时对最初的治疗无反应或恶化者NowakRM,etal.JAMA1983QUESTION1.询问病史的注意事项？2.诊断与鉴别诊断？3.体检时注意，哪些是危重症状？4.紧急的治疗：①目标？②药物的选择？③何时需要机械通气？5.还需要做什么检查？6.在急诊科应该停留多长时间？7.此患者注意事项6.在急救中心应停留多长时间？Patientswhocanbesafelydischargedwillhaverespondedwithinthefirsttwohours,atwhichtimedecisionsregardingpatientdispositioncanbemade离院标准最后一次吸入药物后的作用能维持60分钟以上无呼吸困难体格检查正常PEF＞70%预计值呼吸空气血氧饱和度＞90%（儿童95%）住院标准轻至中度气促和喘息或存在高危因素的病人体检：哮鸣音﹑辅助呼吸肌动用﹑胸骨上窝凹陷PEF＜70%血氧饱和度无改善收入ICU标准严重气促和喘息﹑嗜睡或意识模糊或哮喘死亡的高危病人满肺高调哮鸣音或哮鸣音消失伴肺泡呼吸音明显减弱﹑辅助呼吸肌动用﹑三凹征PEF＜30%或无法检测PaCO2＞45，PaO2＜60QUESTION1.询问病史的注意事项？2.诊断与鉴别诊断？3.体检时注意，哪些是危重症状？4.紧急的治疗：①目标？②药物的选择？③何时需要机械通气？5.还需要做什么检查？6.在急诊科应该停留多长时间？初始检查和评估病史﹑体格检查、PEF或FEV1、血氧饱和度、动脉血气（中、重度者）哮喘急性发作的急诊或住院处理流程（1/4）初始治疗·雾化吸入快速起效ß2激动剂持续1h·吸氧，使血氧饱和度≥90%（儿童≥95%）·有应用全身激素的指征者，应及时给予甲强龙1-2mg/Kg。2011GINA中度发作表现：开始治疗后有所改善，仍有中度症状﹑哮鸣音和辅助呼吸肌动用﹑PEF达60～80%预计值或个人最佳值•吸入短效ß2激动剂和抗胆碱能药物（1次/小时）•口服全身性糖皮质激素•如有改善持续治疗1～3h重度发作表现：在初始治疗后无改善﹑在休息时有重度气促和喘息﹑辅助呼吸肌肉动用和三凹征﹑PEF60%预计值或个人最佳值﹑或有哮喘死亡的高危因素•吸入短效ß2激动剂和抗胆碱能药物（至少1次/小时）•吸氧，使SaO2%90%(儿童95%)•全身性糖皮质激素•静脉使用硫酸镁1小时后再检查和评估治疗后的反应哮喘急性发作的急诊或住院处理流程（2/4）2011GINA（治疗1-2小时后）显著改善的标准•最后一次吸入药物后的作用能维持60分钟以上•无呼吸困难•体格检查正常•PEF＞70%•呼吸空气血氧饱和度＞90%（儿童95%）部分改善的标准•轻至中度气促和喘息或哮喘死亡的高危病人•体检：哮鸣音﹑辅助呼吸肌动用﹑胸骨上窝凹陷•PEF＜70%•血氧饱和度无改善无改善或恶化的标准•严重气促和喘息﹑嗜睡或意识模糊或哮喘死亡的高危病人•满肺高调哮鸣音或哮鸣音消失伴肺泡呼吸音明显减弱﹑辅助呼吸肌动用﹑三凹征•PEF＜30%或无法检测•PaCO2＞45，PaO2＜60哮喘急性发作的急诊或住院处理流程（3/4）2011GINA回家处理•继续规律吸入ß2激动剂考虑口服皮质激素递减疗法•指导正确用药（尤其是吸入药物的使用方法）•建立随访和长期治疗的计划住院治疗•吸氧•吸入短效ß2激动剂和抗胆碱能药物•全身性皮质激素•使用注射硫酸镁•监测临床表现﹑PEF﹑血氧饱和度•防治并发症入住ICU治疗•同住院治疗•可注射ß2激动剂•可注射茶碱类•意识清楚者可以试用无创正压通气•考虑气管插管和机械通气6-12小时后无改善症状完全控制，肺功能恢复到最佳状态哮喘急性发作的急诊或住院处理流程（4/4）严重发作时的粘液痰栓谢谢!