病案讨论.

病案讨论CASEDISCUSSION病史汇报任明中，男，61岁因“摔跌伤致意识不清4+小时”入院病史汇报患者因不慎摔跌倒入院，受伤当时神志清楚，诉头痛，持续性，程度较剧烈，伴有呕吐数次，此后病情逐渐加重，反应变差，大声呼唤或者疼痛刺激有发声，无气促、呼吸困难，无肢体抽搐，无大小便失禁，被急诊送至我院。追问病史:患者入院前有呕咖啡色样胃内容物病史汇报既往有高血压病史糖尿病病史2年，有糖尿病足病史曾因“心功能不全慢性肾功能不全”住院治疗，好转出院。不规律服用降糖、降压药，血压、血糖控制不良体格检查体温36.8℃脉搏96次/分呼吸18次/分血压169/78mmHg神志昏睡-浅昏迷，GCS=1+2+5=8分瞳孔等大等圆，约2MM，对光反射迟钝。右下肺呼吸音稍低，啰音不明显，腹壁反射、腱反射正常，巴彬斯基征阳性、脑膜刺激征阴性。四肢肌力无法检查辅助检查急诊查头颅CT检查提示：右侧额颞叶斑片状混杂密度影，左额颞顶小斑片状高密度影，右侧脑室受压，右额部薄层硬膜下血肿，左枕骨线样骨折。急诊胸部CT提示：肺部感染及双侧胸腔积液.入院诊断：一.重型颅脑损伤：1.右侧额颞叶脑挫裂伤；2.左额颞顶脑挫裂伤；3.右额部硬膜下血肿；4.左枕骨骨折；二.肺部感染；三.肋骨骨折；四.高血压病3级极高危组；五.糖尿病糖尿病足；六.慢性肾功不全；七.心功能不全。AssistantExamination：血常规：白细胞计数:13.61×10^9/L↑;中性粒细胞百分率:90.80%↑;红细胞计数:2.79×10^12/L↓;血红蛋白:79.00g/l↓;肾功：尿素（酶法）:8.60mmol/L↑;肌酐（酶法）:107umol/L↑;肝功、电解质未见确切异常。ＰＣＴ：0.69ng/ml糖化血红蛋白：6.6%痰培养：诊疗经过：入我院神经外科后完善相关辅助检查，考虑目前无开颅手术指征，予对症支持治疗，入院后8小时左右出现血氧饱和度下降，双侧瞳孔等大，对光反射极弱，麻醉科会诊气管插管，后行头颅胸部CT检查，并在检查结束后送至ＩＣＵ治疗。诊疗经过：转入后予以呼吸机辅助呼吸，抗感染、镇静、镇痛、止血、脱水降颅内压、营养脑神经、维持电解质及内环境稳定对症等支持治疗。患者住院时间长于2015-12-29行气管切开，期间间断试停呼吸机均失败。期间患者管喂后返流频繁，予以促胃肠蠕动、安置鼻肠管等治疗。病情变化：经过治疗后：患者意识恢复良好，可遵嘱简单活动，肌力差。但患者仍反复反流。患者病情明显好转，经神经外科及我可综合评估后于1月23日转回神经外科治疗。病情变化：2月2日出现呕吐咖啡色胃内容物，反流误吸，血氧饱和度不能维持，经过抢救后转入我科继续抢救治疗。诊疗经过患者再次收入我科后，反复试停呼吸机失败，反复痰培养提示：肺炎克雷伯菌。尿培养查见光滑假丝酵母菌，真菌感染，深静脉置管出培养：白假丝酵母菌+++;查PCT：3.0ng/ml，予以抗真菌治疗，患者神志逐渐下降，肝肾肺功能逐渐衰竭、血压不能维持，予4月3日呼吸心跳骤停，抢救无效死亡。ＩＣＵ期间问题住院期间，患者病情一度好转，意识清醒，但患者处于气管切开状态，医护人员及家属不能与之密切沟通，患者情绪烦躁，长期镇静患者易出现药物耐受。住院期间，患者反复出现反流，安置鼻胃、鼻肠管效果均差。ＩＣＵ期间问题患者病情一度好转，但一直不能脱离呼吸机感染控制难度大，反复感染，抗生素选择愈发高级。肝肾肺功能日益受损。最终死亡。患者病程中使用镇静、镇痛药情况：镇静药物使用情况对比药品计量患者使用药物情况丙泊酚(0.8-1.6)mg/kg*h患者早期小剂量时能安静入睡，但随时间延长，患者镇静效果差，药物剂量不断增大咪达唑仑(0.05-0.16)mg/kg*h患者早期小剂量时能安静入睡，但随时间延长，患者镇静效果差，药物剂量不断增大丙泊酚+咪达唑仑丙泊酚(1-4)mg/kg*h咪达唑仑(0.05-0.08)mg/kg*h随住院时间延长需二联镇静药物使用达到满意镇静效果，但剂量随时间推移增大右美托咪定(0.5-0.7)ug/kg*h单纯使用患者镇静效果满意，且可随时唤醒镇静药物使用情况对比药物镇静效果苏醒情况镇静可否唤醒是否联合使用镇痛药物丙泊酚效果好，有药物耐受性脂溶性，有蓄积否有咪达唑仑效果好，有药物耐受性有否有右美托咪定药物耐受性好患者意识恢复良好是无总结患者在使用镇静药物过程中，丙泊酚、咪达唑仑药物剂量不断加大，且联合用药剂量仍不断增大，患者出现了药物耐受性，右美托咪定过程中，患者呈自然睡眠状态，镇静效果确切，无蓄积及宿醉效应，且镇静时可唤醒，兼具镇痛，药物代谢后患者意识恢复快。