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为进一步加强我院病案管理，稳步提高病案内涵质量，依据《医疗护理技术操作常规》（第四版），结合目前运行病历及归档病历质量检查情况，制定本规定。第一条各科室应严格按照我院下发的《病历书写规范及相关医疗规章制度》书写住院病历，做到及时、客观、全面、真实。第二条完整住院病历适用于实习医师、未授予处方权的进修医师、未取得执业医师资格的医师(包括助理执业医师)、试用期一年的住院医师书写；入院记录应由从事临床工作二年以上的住院医师(执业医师)书写；首次病程记录由经治医师或值班医师书写。实习医师、试用期医师书写的病历，应由本院合法执业的医师审阅、修改并签名；进修医师应由我院根据其胜任本专业工作的实际情况，经认定后方可书写病历。第三条住院病历（包括运行病历和归档病历）质量缺陷分为三个等级：一是一般性错误，例如患者姓名、性别、年龄、时间等录入错误；二是较重错误，主要指明显病历内涵质量缺陷，例如现病史与主诉不符、病情记录错误、诊断错误、未在规定时限内书写运行病历、粘贴复制他人病历不修改等情况；三是严重错误，指能够造成医疗纠纷（例如丙级病历）或直接导致医疗纠纷等不良后果的病历质量缺陷情况。第四条书写病历的医师应确保病案资料的客观真实性，首次出现一般性错误者，质控办及时通知医师修正；出现第二次一般性错误者，给予口头警告；出现第三次一般性错误者，责成本人写出书面检查；一年内出现4次一般性错误者，给予通报批评，取消当年立功受奖及评比先进资格；一年内出现5次以上一般性错误者，现技术职务任职时间计算延长一年，给予上级医师通报批评。第五条书写病历的医师应注重提高病历内涵质量，出现1次较重错误者，在全院中心工作质量讲评大会上通报批评，并取消当年立功受奖及评比先进资格；病历书写医师一年内出现两次较重错误者，由本人在全院中心工作质量讲评大会上做检查，上级医师写出书面检查；病历书写医师一年内累计出现3次以上较重错误者，推迟一年晋升专业技术职务（在读研究生推迟一年毕业），给予上级医师通报批评，并取消当年立功受奖及评比先进资格。第六条书写病历的医师应杜绝出现严重错误，出现1次严重错误者，推迟一年晋升专业技术职务，给予上级医师通报批评，取消当年立功受奖及评比先进资格；病历书写医师一年内出现两次以上严重错误者，调离现工作岗位，若调整安排有困难，列为下一年度转业对象，上级医师推迟一年晋升专业技术等级。第七条非现役人员一年内出现3次以上一般错误，出现1次较重错误或严重错误者，均在当月解除合同，予以辞退。第八条各临床科室主任应高度重视病案质量，对运行病历和出院病历严格把关，所属科室一年内有3人以上出现5次以上一般性错误，或有2人以上出现较重错误，或1人以上严重错误，取消该科室当年评功受奖及评比先进资格。第九条对于运行病历和归档病历存在的质量缺陷，除按照上述规定给予相应处理外，仍严格按照我院下发的《武警医学院附属医院医疗质量管理方案》给予科室奖金扣罚。第十条特殊情况下（个人收治患者例数在24小时内超过5例者）运行病历首次病程记录的完成时限可延长至患者入院后12小时（标准为8小时）内完成；非现役人员临时辞退者，其所属病历由科室主任指定医师负责，接管医师应在24小时内对接管病历进行审核、修正，24小时后质控办检查出现质量缺陷者，按照上述规定执行；医技科室出现病案质量缺陷者，按照上述对应条款执行。第十一条对于护理文书（主要是体温单、医嘱单和危重患者护理记录）中存在的质量缺陷，严格按照我院下发的《武警医学院附属医院护理质量管理实施办法》给予奖金扣罚；连续三个月护理文书合格率不达标的科室，护士长在护士长例会上做检查。第十二条本规定自2007年2月1日起施行。