病案首页填写规定

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病案首页填写规定根据原卫生部《关于修订住院病案首页的通知》(卫医政发〔2011〕84号)的要求,结合医院情况,制定本规定。一、病案首页项目内容分工(一)患者基本信息部分:1.依据患方提供的信息由门急诊医师在门诊填写电子住院证时填写,并打印出住院证由患方签字确认。2.若患者入院(或出院)后需补充或修改患者相关信息的,患方须填写《患者基本信息补充(修改)申请单》,经病区主管医师、主管护士同意并签名后,持申请单到病案科审批同意后盖章,并将申请单归入病历,病案科复印出院病历后,修改相关信息,在修改处加盖病案复印章以示修改。(二)医疗项目部分:由经治执业医师填写,质控医师核对,在患者出院后24小时内完成。(三)住院费用项目部分:由财务部门在患者出院后24小时内通过医院信息系统归入患者住院信息。二、病案首页填写基本要求(一)客观、真实、准确、及时、规范、完整。所填写的内容必须依据住院病历中的相关内容。(二)不得空项:病案首页中所有栏目必须填写,有内容的填写内容(有可选项者必在其中选一),没有可填写内容的填写“—”。如:联系人没有电话,在电话处填写“—”。三、病案首页部分项目填写说明(一)患者基本信息部分1.“第N次住院”:指患者在我院诊治的次数。2.病案号:指我院为患者住院病案设置的唯一性编码。原则上,同一患者在我院多次住院应当使用同一病案号。3.年龄:指患者的实足年龄,为患者出生后按照日历计算的历法年龄。(1)年龄满1周岁的,以实足年龄的相应整数填写。(2)年龄不足1周岁的,按照实足年龄的月龄填写,以分数形式表示:分数的整数部分代表实足月龄,分数部分分母为30,分子为不足1个月的天数,如“215/30月”代表患儿实足年龄为2个月又15天。(3)从出生到28天为新生儿期。出生日为第0天。4.地址:(1)出生地:指患者出生时所在地点。(2)籍贯:指患者祖居地或原籍。(3)现住址:指患者来院前近期的常住地址。(4)户口地址:指患者户籍登记所在地址,按户口所在地填写。(5)工作单位及地址:指患者在就诊前的工作单位及地址。5.入院途径:指患者收治入院治疗的来源,经由本院急诊、门诊诊疗后入院,或经由其他医疗机构诊治后转诊入院,或其他途径入院。6.实际住院天数:入院日与出院日只计算一天,例如:2011年6月12日入院,2011年6月15日出院,计住院天数为3天。当天入、出院者,住院天数计为1天。(二)医疗信息部分1.新生儿体重:(1)新生儿出生体重:产妇病历、新生儿期住院的患儿应当填写“新生儿出生体重”。新生儿出生体重指患儿出生后第一小时内第一次称得的重量,要求精确到10克。(2)新生儿入院体重:新生儿期住院的患儿应当填写。新生儿入院体重指患儿入院时称得的重量,要求精确到10克。2.门(急)诊诊断:指患者在住院前,由门(急)诊接诊医师住院证上填写的门(急)诊诊断。3.转科科别:如果超过两个科室以上的转科,用“→”转接表示。4.出院诊断:指患者出院时,临床医师根据患者所做的各项检查、治疗、转归以及门急诊诊断、手术情况、病理诊断等综合分析得出的最终诊断。(1)主要诊断:指患者出院过程中对身体健康危害最大,花费医疗资源最多,住院时间最长的疾病诊断。外科的主要诊断指患者住院接受手术进行治疗的疾病;产科的主要诊断指产科的主要并发症或伴随疾病。(2)其他诊断:除主要诊断及医院感染名称(诊断)外的其他诊断,包括并发症和合并症。5.入院病情:指对患者入院时病情评估情况。将“出院诊断”与入院病情进行比较,按照“出院诊断”在患者入院时是否已具有,分为:(1)有;(2)临床未确定;(3)情况不明;(4)无。根据患者具体情况,在每一出院诊断后填写相应的阿拉伯数字。(1)有:对应本出院诊断在入院时就已明确。例如,患者因“乳腺癌”入院治疗,入院前已经钼靶、针吸细胞学检查明确诊断为“乳腺癌”,术后经病理亦诊断为乳腺癌。(2)临床未确定:对应本出院诊断在入院时临床未确定,或入院时该诊断为可疑诊断。例如:患者因“乳腺恶性肿瘤不除外”、“乳腺癌?”或“乳腺肿物”入院治疗,因缺少病理结果,肿物性质未确定,出院时有病理诊断明确为乳腺癌或乳腺纤维瘤。(3)情况不明:对应本出院诊断在入院时情况不明。例如:乙型病毒性肝炎的窗口期、社区获得性肺炎的潜伏期,因患者入院时处于窗口期或潜伏期,故入院时未能考虑此诊断或主观上未能明确此诊断。(4)无:在住院期间新发生的,入院时明确无对应本出院诊断的诊断条目。例如:患者出现围术期心肌梗死。6.损伤、中毒的外部原因:指造成损伤的外部原因及引起中毒的物质,如:意外触电、房屋着火、公路上汽车翻车、误服农药。不可以笼统填写车祸、外伤等。应当填写损伤、中毒的标准编码。7.病理诊断:指各种活检、细胞学检查及尸检的诊断,包括术中冰冻的病理结果。病理号:填写病理标本编号。8.药物过敏:指患者在本次住院治疗以及既往就诊过程中,明确的药物过敏史,并填写引发过敏反应的具体药物,如:青霉素。9.死亡患者尸检:指对死亡患者的机体进行剖验,以明确死亡原因。非死亡患者应当在“□”内填写“—”。10.血型:指在本次住院期间进行血型检查明确,或既往病历资料能够明确的患者血型。根据患者实际情况填写相应的阿拉伯数字:(1)A;(2)B;(3)O;(4)AB;(5)不详;(6)未查。如果患者无既往血型资料,本次住院也未进行血型检查,则按照“(6)未查”填写。“Rh”根据患者血型检查结果填写。11.手术及操作名称:指手术及非手术操作(包括诊断及治疗性操作,如介入操作)名称。表格中第一行应当填写本次住院的主要手术和操作名称。主要手术及操作一般应与主要诊断相对应,即选择的主要手术或操作是针对主要诊断的病症而施行的,一般是指风险最大、难度最高、花费最多的手术操作。12.手术及操作编码:目前按照全国统一的ICD-9-CM-3编码执行。表格中第一行应当填写本次住院的主要手术和操作编码。13.手术级别:指按照《医疗技术临床应用管理办法》(卫医政发〔2009〕18号)要求,建立手术分级管理制度。根据风险性和难易程度不同,手术分为四级,填写相应手术级别对应的阿拉伯数字:(1)一级手术:指风险较低、过程简单、技术难度低的普通手术。(2)二级手术:指有一定风险、过程复杂程度一般、有一定技术难度的手术。(3)三级手术:指风险较高、过程较复杂、难度较大的手术。(4)四级手术:指风险高、过程复杂、难度大的重大手术。14.切口愈合等级:(1)0类切口:指经人体自然腔道进行的手术以及经皮腔镜手术,如经胃腹腔镜手术、经脐单孔腹腔镜手术等。(2)愈合等级“其他”:指出院时切口未达到拆线时间、切口未拆线或无需拆线、愈合情况尚未明确的状态。(3)具体按以下要求填写:切口分组切口等级/愈合类别内涵切口分组切口等级/愈合类别内涵0类切口有手术,但体表无切口或腔镜手术切口Ⅰ类切口Ⅰ/甲无菌切口/切口愈合良好Ⅰ/乙无菌切口/切口愈合欠佳Ⅰ/丙无菌切口/切口化脓Ⅰ/其他无菌切口/出院时切口愈合情况不确定Ⅱ类切口Ⅱ/甲沾染切口/切口愈合良好Ⅱ/乙沾染切口/切口愈合欠佳Ⅱ/丙沾染切口/切口化脓Ⅱ/其他沾染切口/出院时切口愈合情况不确定Ⅲ类切口Ⅲ/甲感染切口/切口愈合良好Ⅲ/乙感染切口/切口欠佳Ⅲ/丙感染切口/切口化脓Ⅲ/其他感染切口/出院时切口愈合情况不确定15.麻醉方式:指为患者进行手术、操作时使用的麻醉方法,如全麻、局麻、硬膜外麻等。16.离院方式:指患者本次住院出院的方式,填写相应的阿拉伯数字。主要包括:(1)医嘱离院:指患者本次治疗结束后,按照医嘱要求出院,回到住地进一步康复等情况。(2)医嘱转院:指医疗机构根据诊疗需要,将患者转往相应医疗机构进一步诊治,用于统计“双向转诊”开展情况。如果接收患者的医疗机构明确,需要填写转入医疗机构的名称。(3)医嘱转社区卫生服务机构/乡镇卫生院:指医疗机构根据患者诊疗情况,将患者转往相应社区卫生服务机构进一步诊疗、康复,用于统计“双向转诊”开展情况。如果接收患者的社区卫生服务机构明确,需要填写社区卫生服务机构/乡镇卫生院名称。(4)非医嘱离院:指患者未按照医嘱要求而自动离院,如:患者疾病需要住院治疗,但患者出于个人原因要求出院,此种出院并非由医务人员根据患者病情决定,属于非医嘱离院。(5)死亡:指患者在住院期间死亡。(6)其他:指除上述5种出院去向之外的其他情况。17.是否有出院31天内再住院计划:指患者本次住院出院后31天内是否有诊疗需要的再住院安排。如果有再住院计划,则需要填写目的,如:进行二次手术。18.颅脑损伤患者昏迷时间:指颅脑损伤的患者昏迷的时间合计,按照入院前、入院后分别统计,间断昏迷的填写各段昏迷时间的总和。只有颅脑损伤的患者需要填写昏迷时间。19.医务人员姓名:(1)医师姓名能体现三级医师负责制。三级医师指我院人事部聘用的住院医师、主治医师和(副)主任医师,须打印后手写签名。(2)责任护士:指在已开展责任制护理的科室,负责本患者整体护理的责任护士,须打印后手写签名。(3)编码员:指负责病案编目的分类人员。(4)质控医师:指对病案终末质量进行检查的医师,须手写签名。(5)质控护士:指对病案终末质量进行检查的护士,须手写签名。(6)质控日期:由质控医师填写。(三)住院费用:总费用指患者住院期间发生的与诊疗有关的所有费用之和,凡可由医院信息系统提供住院费用清单的,住院病案首页中可不填写。已实现城镇职工、城镇居民基本医疗保险或新农合即时结报的地区,应当填写“自付金额”。住院费用共包括以下10个费用类型:1.综合医疗服务类:各科室共同使用的医疗服务项目发生的费用。(1)一般医疗服务费:包括诊查费、床位费、会诊费、营养咨询等费用。(2)一般治疗操作费:包括注射、清创、换药、导尿、吸氧、抢救、重症监护等费用。(3)护理费:患者住院期间等级护理费用及专项护理费用。(4)其他费用:病房取暖费、病房空调费、救护车使用费、尸体料理费等。2.诊断类:用于诊断的医疗服务项目发生的费用。(1)病理诊断费:患者住院期间进行病理学有关检查项目费用。(2)实验室诊断费:患者住院期间进行各项实验室检验费用。(3)影像学诊断费:患者住院期间进行透视、造影、CT、磁共振检查、B超检查、核素扫描、PET等影像学检查费用。(4)临床诊断项目费:临床科室开展的其他用于诊断的各种检查项目费用。包括有关内镜检查、肛门指诊、视力检测等项目费用。3.治疗类:(1)非手术治疗项目费:临床利用无创手段进行治疗的项目产生的费用。包括高压氧舱、血液净化、精神治疗、临床物理治疗等。临床物理治疗指临床利用光、电、热等外界物理因素进行治疗的项目产生的费用,如放射治疗、放射性核素治疗、聚焦超声治疗等项目产生的费用。(2)手术治疗费:临床利用有创手段进行治疗的项目产生的费用。包括麻醉费及各种介入、孕产、手术治疗等费用。4.康复类:对患者进行康复治疗产生的费用。包括康复评定和治疗。5.中医类:利用中医手段进行治疗产生的费用。6.西药类:包括有机化学药品、无机化学药品和生物制品费用。(1)西药费:患者住院期间使用西药所产生的费用。(2)抗菌药物费用:患者住院期间使用抗菌药物所产生的费用,包含于“西药费”中。7.中药类:包括中成药和中草药费用。(1)中成药费:患者住院期间使用中成药所产生的费用。中成药是以中草药为原料,经制剂加工制成各种不同剂型的中药制品。(2)中草药费:患者住院期间使用中草药所产生的费用。中草药主要由植物药(根、茎、叶、果)、动物药(内脏、皮、骨、器官等)和矿物药组成。8.血液和血液制品类:(1)血费:患者住院期间使用临床用血所产生的费用,包括输注全血、红细胞、血小板、白细胞、血浆的费用。医疗机构对患者临床用血的收费包括血站供应价格、配血费和储血费。(2)白蛋白类制品费:患者住院期间使用白蛋白的费用。(3)球蛋白类制品费:患者住院期间使用球蛋白的费用。(4)凝血因子类制品费:患者住院期间使用凝血因子的费用。(5)细胞因子类制品费:患者住院期间使用细胞因子的费用。9.耗材类:当地卫生、物价管理部门允许单独收费的耗材。按照医疗服务项目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