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呼吸内科常用抗病毒药的合理应用病毒性疾病对人类健康的威胁显得日益严重，不仅艾滋病、流行性感冒、病毒性肝炎、病毒性肠炎、肾综合征、出血热等是当前的主要传染病，严重影响人类的生存，而且病毒感染与阿尔茨海默症、心脏病、类风湿关节炎及某些肿瘤等疾病也密切相关。近年来，随着医学分子病毒学、生物工程技术的迅猛发展，阐明了多种病毒的基因结构与功能、编码蛋白及复制周期，使抗病毒药物的研究也飞速进展，许多抗病毒药物陆续被批准应用于临床，为病毒感染性疾病的治疗提供了有效的手段。病毒的复制过程叫做复制周期。其大致可分为连续的五个阶段：吸附、侵入、增殖、成熟（装配）、裂解（释放）。病毒包括DNA及RNA病毒，病毒吸附并穿入至宿主细胞内，病毒脱壳后利用宿主细胞代谢系统进行增值复制，按病毒基因提供的遗传信息进行病毒的核酸与蛋白质的生物合成，然后病毒颗粒装配成熟并从细胞内释放出来。其主要特点是：①形体极其微小，一般都能通过细菌滤器，因此病毒原叫“滤过性病毒”，必须在电子显微镜下才能观察。②没有细胞构造，其主要成分仅为核酸和蛋白质两种，故又称“分子生物”；③每一种病毒只含一种核酸，不是DNA就是RNA。④既无产能酶系，也无蛋白质和核酸合成酶系，只能利用宿主活细胞内现成代谢系统合成自身的核酸和蛋白质成分。⑤以核酸和蛋白质等“元件”的装配实现其大量繁殖。⑥在离体条件下，能以无生命的生物大分子状态存在，并长期保持其侵染活力。⑦对一般抗生素不敏感，但对干扰素敏感。⑧有些病毒的核酸还能整合到宿主的基因组中，并诱发潜伏性感染。病毒的医学分类一，呼吸道病毒及肠道病毒正粘病毒、麻疹病毒，脊髓灰质炎病毒，柯萨奇病素二，虫媒病毒及出血热病毒流行性乙型脑炎病毒，登革病毒，出血热病毒，汉坦病毒，埃博拉病毒三，狂犬病病毒与逆转录病毒狂犬病病毒，人类免疫缺陷病毒，人类嗜T细胞病毒四，肝炎病毒甲型肝炎病毒，乙型肝炎病毒、丙型肝炎病毒，丁型肝炎病毒，戊型肝炎病毒五，疱疹病毒单纯疱疹病毒，水痘-带状疱疹病毒，巨细胞病毒，EBV六，其他病毒人类乳头瘤病毒，轮状病毒，冠状病毒，风疹病毒抗病毒药物的作用机制主要包括：1.竞争细胞表面的受体，阻止病毒的吸附，如肝素或带阴电荷的多糖；2阻碍病毒穿入和脱壳，如金刚烷胺能抑制A型流感病毒的脱壳和病毒核酸到宿主胞浆的转移而发挥作用；3、阻碍病毒生物合成，如碘苷抑制胸腺嘧啶核苷合成酶而影响DNA的合成，阿糖腺苷干扰DNA聚合酶而阻碍DNA的合成，此外阿昔洛韦可由病毒基因编码的酶（如胸苷激酶）磷酸化，病毒DNA聚合酶与其结合后酶活性受抑制，因而可组织DNA的合成；4.增强宿主抗病毒能力，如干扰素能激活宿主细胞的某些酶，降解病毒的mRNA，抑制蛋白质的合成、翻译和装配。不同的病毒感染引起不同的疾患，需要不同的抗病毒药物治疗。1﹒抗巨细胞病毒治疗膦甲酸和更昔洛韦的批准上市提供了减慢巨细胞病毒（CMV）疾病进展速度的治疗方法，甲酸类为广谱抗病毒药，更昔洛韦对巨细胞病毒有较强的抑制作用，强度为阿昔洛韦的50倍。利巴韦林为广谱抗病毒药，在体内外对多种DNA和RNA病毒都有抑制作用。羟基脲:研究证明,羟基脲可抑制病毒复制所必需的核苷酸还原酶而产生抗HIV感染作用，一般的抗HIV药物主要是作用于受感染的活动期细胞，对处在静止期的HIV感染的细胞则不起作用，而羟基脲能深入隐藏HIV的细胞内发挥抗感染作用。抗HIV药HIV是一种反转录病毒，主要有两型：HIV1、HIV2。一旦HIV进入CD4+细胞，病毒RNA即被用作模板，在反转录酶（RNA依赖性DNA多聚酶）催化下产生互补双螺旋DNA,然后病毒DNA进入宿主细胞核，并在HIV整合酶催化下掺入宿主基因组。最后，病毒DNA被转录和翻译成一种称为多聚蛋白的大分子多功能多肽，其再经HIV蛋白酶裂解成小分子功能蛋白。当前抗HIV药主要通过抑制反转录酶或HIV蛋白酶发挥作用，包括核苷反转录酶抑制剂、非核苷反转录酶抑制剂和蛋白酶抑制剂三类。1.核苷反转录酶抑制剂：齐多夫定：本品为核苷族同类物，是美国FDA批准治疗AIDS的药物。药品吸收后在感染细胞的TK作用下转变为三磷酸盐，竞争性抑制反转录酶和核心蛋白的合成，并终止病毒DNA链的延长。口服200mg后，达血药峰值时间为0.5～1.5h，血药峰值浓度为3～4μmol／L。本品的组织分布广，60%～70%经肝脏迅速代谢，74%的代谢产物从肾脏排出，以原形由尿液排出的药物只占15%～20%。作为一线抗HIV感染的治疗药物，用于AIDS及ARC的治疗，能延长病人的生存期，减少机会感染和延缓HIV感染向AIDS发展。血液系统不良反应:如骨髓抑制,粒细胞缺乏症及贫血等，发生率约为45%。与其他抗病毒药联合用药可有协同或相加作用,并可减少本品耐药株的出现扎西他滨：本品是目前核苷衍生物中抗HIV最强、最有力的药物。药物进入细胞经宿主细胞激酶作用磷酸化后形成有活性的5′‐三磷酸盐（DDCTP），通过抑制HIV反转录酶而产生抗病毒活性。DDC与HIV反转录酶有较强的亲和力，抑制病毒复制的浓度仅为抑制宿主细胞增殖和存活浓度的1／20～1／10。血药浓度在0.5μmol／L时可完全抑制严重感染。10nmol/L浓度时抑制轻度感染。口服0.03mg／kg后，1～2h达血药峰值，峰值浓度为0.1～0.2μmol／L。血浆消除半衰期为1.2h，细胞内半衰期为3h，脑脊液的浓度为血药浓度的20%。神经系统症状与剂量呈线性关系。片剂：0.375mg。司他夫定：本品为核苷类似物抗病毒药物，在细胞内代谢成活性产物三磷酸盐，对反转录酶有竞争性抑制作用而影响DNA的合成。药品的血清消除半衰期为1h，细胞内半衰期为3.5h。用于HIV感染及AIDS病人的治疗，特别是不能耐受目前抗病毒药物的晚期病人。对耐AZT的HIV病毒株也有活性。使用后可使病人血液中P24抗原水平降低，CD4＋细胞数增加，并改善自觉症状。严重肾功能损害者，使用本品应调整剂量。去羟肌苷：本品为核苷类似物抗病毒药物，是反转录酶抑制剂。药物在细胞内经磷酸化形成ddATP，可竞争性地抑制反转录酶而影响DNA的合成。本品口服后吸收不完全，对酸不稳定。进食后服用可减少吸收至少50%。血浆消除半衰期1.6h，细胞内半衰期达25～40h。脑脊液药物浓度为血药的20%。尤其对AZT耐药者。治疗2～6个月时,1／3患者发生外周神经痛。5%～10%的人发生胰腺炎以及恶心、呕吐、腹泻等消化道反应.皮疹、发热.少有血液替诺福韦酯：富马酸替诺福韦酯为前体药物，口服后被酯酶水解释放出母体药物替诺福韦。替诺福韦是单磷酸阿糖腺苷的类似物，具有抑制HIV‐1反转录酶的作用，通过与酶底物的竞争而终止DNA链的异常，抑制病毒的复制。1、HIV‐2以及HBV均有抑制作用。本品在活化的外周血单核细胞中的半衰期是11h，而在静止状态的外周血单核细胞中的半衰期是49h。可有头昏、腹泻和呕吐等反应，部分病人可有皮疹、低磷血症、乳酸血症以及ALT、AST、肌酸激酶、血清淀粉酶升高等。HIV合并HBV感染病人，停止替诺福韦治疗后有发生肝功能急性恶化的报告，故而对合并感染病人停止本品治疗后应该密切随访和监测肝功能系统毒性,如白细胞和血小板减少等。本品宜餐前服用。片剂：25mg。阿巴卡韦：本品可竞争性抑制反转录酶的作用及抑制核心蛋白的合成，并终止病毒DNA链的延长。血浆半衰期为15h，细胞内消除半衰期为33h。药物通过乙醇脱氢酶和葡萄糖醛酸转移酶代谢，82%的代谢物经肾脏排泄。本品可发生过敏反应，如发热、皮疹、恶心、呕吐、咽喉疼痛、咳嗽、呼吸困难等症状，过敏后如再次应用本品可数小时内发生致命性的低血压，甚至死亡。一旦怀疑患者有过敏反应症状(包括发热、皮疹、恶心、呕吐、腹泻、腹痛)应立即停止使用本品,而且不能再次使用本品，否则可能在数小时内发生威胁生命的症状，甚至死亡。2非核苷反转录酶抑制剂：奈韦拉平：本品为非核苷类反转录酶抑制剂的抗病毒药物。药品能直接抑制HIV病毒1型的反转录酶，但对HIV病毒2型无活性。药物在体内经细胞色素氧化酶P450代谢，80%的药品经尿排出，其中主要是葡萄糖醛酸化代谢产物，仅5%为原形。用于HIV1型感染和AIDS病人的治疗，对产生AZT耐药的病人也有效。但本品自身也容易产生耐药性，故不宜单独使用，可作为联合治疗药物。与下列药物有相互作用,同时使用时需严密监测，如利福平、口服避孕药、咪达唑仑、蛋白酶抑制剂等。片剂：200mg。依法韦伦：本品为非核苷类反转录酶抑制剂。药物通过细胞色素P450代谢，14%～34%以葡萄糖醛酸化物经尿排泄，原形代谢物＜1%，16%～61%通过粪便排泄。本品在猴的实验研究中有致畸发生,故孕妇慎用。与利福平合用本品水平下降25%,与利福布汀、克拉霉素合用，本品水平不变但合用药物水平下降。与抗癫痫药物、华法林合用,本品可能会影响合用药物的水平，故应监测合用药物的水平地拉韦啶：本品为非核苷类反转录酶抑制剂的抗病毒药物。其作用机制与奈韦拉平相同。血清半衰期为5.8h。药物在体内经细胞色素氧化酶P450代谢，51%的药品经尿排出（＜5%为原形）。可有头痛、皮疹等轻微反应。不宜与特非那定、阿司咪唑、麦角衍生物、抗惊厥药及利福平等药物同时使用。有抑制细胞色素P450酶的作用.片剂：100mg。3.蛋白酶抑制剂沙奎那韦：本品属蛋白酶抑制剂的抗病毒药物。药物能直接与HIV的蛋白酶结合，阻止病毒颗粒的成熟。体外试验对HIV1型和HIV2型均有抑制作用，能阻止病毒env基因编码的gp160裂解为gp120和gp41，以达到治疗效果。本品水溶性低，口服吸收，生物利用度为4%。药物在体内经细胞色素氧化酶P450代谢。用于HIV感染及AIDS病人的联合治疗，对AZT产生耐药的病人也有效。细胞色素氧化酶P450的抑制剂能升高沙奎那韦的血药水平,如利托那韦、地拉韦啶、酮康唑等。能降低沙奎那韦血药水平的药物有利福平、苯妥英钠、地塞米松、卡马西平等。禁止与阿司咪唑、西沙必利、麦角秋水仙碱等药物同时使用。茚地那韦：本品为蛋白酶抑制的抗病毒药物。其抗病毒作用机制与沙奎那韦相同。药品的血清半衰期为1.5～2h。药物在体内经细胞色素氧化酶P450代谢。用作HIV感染和AIDS病人的联合治疗。胃肠道反应发生率10%～15%.肾结石的发生率为5%～10%.可有皮肤黏膜干燥、头痛、乏力、皮疹等症状.血小板减少等。禁止与阿司咪唑、西沙必利、咪达唑仑、利福平及麦角秋水仙碱等药物同时使用。本品具有抑制细胞色素氧化酶P450的作用.与酮康唑、奈非那韦等药物同时使用能增高本品的血中浓度.本品与去羟肌苷合用需间隔2h以上。奈非那韦：本品属蛋白酶抑制剂类的抗病毒药物。抗病毒的机制与沙奎那韦相同。血清半衰期为3.5～5h，能经血脑屏障渗透到中枢神经系统。药物在体内经细胞色素氧化酶P450代谢。用于HIV感染和AIDS病人的联合治疗。口服给药：每日2250mg，分3次服用。约2%～10%的服用者发生腹泻。对血脂、血糖、尿酸等代谢有影响。禁止同时使用的药物同茚地那韦。药物水平受本品影响而降低的药物有雌二醇、炔诺酮等.粉剂：50mg／g口服粉剂。利托那韦：本品属于蛋白酶抑制剂，其抗病毒机制与沙奎那韦相同。进餐后服用本品，生物利用度达70%～90%。药物经细胞色素氧化酶P450代谢。用于HIV感染和AIDS病人的联合抗病毒治疗。胃肠道反应发生率20%～40%,可发生肝功能损害。可影响三酰甘油、尿酸等代谢,引起血中水平升高。在应用利托那韦期间，禁止使用地西泮、阿司咪唑、胺碘酮、普罗帕酮、特非那定、麦角秋水仙碱及吡罗昔康等药物。本品有抑制细胞色素氧化酶P450的作用,联合治疗时需要注意血药浓度。利托那韦能降低AZT、SMZ、炔雌醇及茶碱等药物的血浓度.本品能增高甲基红霉素、地昔帕明等药物的血浓度.本品宜冰箱保存,室温下保存12h。抗流感病毒药金刚烷胺本品为人工合成的三环癸烷衍生物。主要是通过阻止病毒吸附、脱壳以及核酸的释放而产生抗病毒作用。抗帕金森病机制主要是促进纹状体多巴胺的合成和释放，减少神经细胞对多巴胺的再摄取，并有抗乙酰胆