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病毒性心肌炎掌握病毒性心肌炎的定义与临床表现熟悉病毒性心肌炎的病因与发病机制了解病毒性心肌炎的实验室检查、诊断及治疗要点教学目标流行病学年龄：可发生各个年龄段，但以儿童和40岁以下的成年人居多。性别：男性多发时间分布：发病率一般以夏季最高，冬季最低。（柯萨奇病毒的流行多见于夏季和初秋）地区分布：一般为散发，少数地区有小范围的暴发流行定义与分类心肌炎是指心肌局限性或弥漫性的急性、亚急性或慢性炎症病变。分为感染性和非感染性两大类病毒性心肌炎（ViralMoycarditis.VMC）是指病毒感染心肌后，病毒对心肌产生直接损伤，或通过自身免疫反应引起心肌细胞坏死、变性或间质性炎症细胞浸润以及纤维渗出的过程。是感染性心肌炎最常见的类型分类按范围分：局限性或弥漫性按病程分：急性、亚急性或慢性炎症病变。一般急性期定为三个月，三个月后至一年为恢复期，一年以上为慢性期按病因分：感染性和非感染性感染性包括细菌、病毒、螺旋体、立克次体、真菌、原虫等非感染性包括过敏、变态反应、理化因素或药物引起病毒性心肌炎的常见病毒已知目前能引起心肌炎的病毒有30余种最常见的病毒有柯萨奇B组2-5型和A组9型病毒其次是艾柯病毒、腺病毒、流感病毒、风疹病毒、脊髓灰质炎病毒、腮腺炎病毒、疱疹病毒等病毒感染后,不是100%发病,需遇合适的条件因子主要的条件因子:细菌感染、发热、剧烈运动或过度劳累、精神创伤、缺氧、受冷、过热、长期受放射线辐射、营养不良、分娩或外科手术等均可激发病毒性心肌炎发病机制：1、急性或持续性病毒感染所致直接心肌损害2、病毒介导免疫损伤3、多种致炎细胞因子和一氧化氮等介导的心肌损害和微血管损伤按免疫发病机制可将病毒性心肌炎病程分三个阶段：第一阶段、病毒感染阶段，病毒通过呼吸道和消化道入侵第二阶段、自身免疫反应阶段第三阶段、扩张型心肌病阶段发病机制心肌细胞坏死、变性和肿胀可见心肌纤维及血管周围结缔组织炎性细胞浸润累及瓣膜时可见赘生物附壁血栓和心包积液病理可无明显症状，或轻微的全身症状和心脏症状，也有心功能不全、心脏扩大、严重心律失常、休克，甚至猝死病毒感染史：1—3周前有发热、流涕、腹泻等前驱症状可能上呼吸道感染样症状很轻微而被忽略，或仅轻度疲乏感某些病人在其他病毒感染(如肝炎、腮腺炎等)之后发病症状：全身不适，肌肉疼痛，关节疼痛心脏：头晕、气促、乏力、心悸、胸闷痛少数严重病人可出现血压降低或休克、昏厥、紫绀临床症状及体征体征：心脏增大：轻者无心脏增大，重者可出现心脏轻到中度增大心率和心律的改变：与发热不平行的心动过速、心率异常缓慢和各种心律失常，其中以室性早搏最常见心音变化：第一心音减弱或分裂，出现房性、室性奔马律若同时有心包受累，则可闻及心包摩擦音合并心力衰竭的其他体征：肺部湿性啰音、颈静脉怒张、肝脏增大和双下肢水肿等病情严重者可出现心源性休克的体征。轻型或一过性心肌受累型此型患者常有上呼吸道感染,因发烧就医时发现或1-3周因胸闷、胸痛、乏力就诊心电图有心动过速,ST-T改变伴各种早搏,或不同程度的房室传导阻滞,呈一过性或几天恢复正常心尖部S1低钝，无心脏扩大、心衰或阿斯综合征，超声心动图、X线胸片均正常经卧床休息及适当治疗1-3个月后可完全恢复,不留后遗症亚临床型感染后一般无自觉症状体检发现心电图轻度ST-T改变或伴心律不齐,房性或室性早搏,1-2个月这些改变自行好转临床表现分型隐匿进展型此型表现常为一过性或时间很短,以后无心肌炎的症状和体征,未经治疗,数年后出现心脏扩大,心力衰竭,表现为扩张性心肌病急性重症型病毒感染后1-2周内出现胸痛、心悸和气短等症状，伴心动过速、奔马律、心衰甚至心源性休克。病情凶险，可于数日内因泵衰竭或严重心律失常死亡猝死型此型少见，但在儿童、青年猝死病例占重要地位突然发生猝死,猝死后尸检证实为急性病毒性心肌炎诊断标准---主要参考条件1.发病同时或病毒感染后1-3周内出现心脏功能异常表现。出现临床表现及体征2.上呼吸道感染或感冒后1-3周内心电图异常各种心律失常：窦性心动过速、房室传导阻滞、窦房阻滞或束支阻滞；多源、成对室性早搏，自主性房性或交界性心动速；阵发室性心动过速，心房或心室扑动或颤动心肌缺血改变：同时伴有2个以上导联ST段呈水平或斜型下降0.05mv，或多个导联ST段异常抬高或异常Q波3.心肌损伤的参考指标：病程中血清心肌肌钙蛋白I或肌钙蛋白T或CK－MB增高4.病毒学诊断依据单份血清病毒中和抗体滴度大于1：640、或第二份血清中同型病毒中和抗体(如柯萨奇B病毒中和抗体)滴度较第一份血清升高4倍(2份血清应相隔2周以上)为阳性单份血清病毒中和抗体滴度大于320为可疑阳性5.心内膜活检：是诊断病毒性心肌炎的金标准。为有创检查，主用于病情危重、治疗反应差、病因不明者病毒性心肌炎病变可为局灶性，取材误差可出现阴性结果1.超声心动图检查:病情轻者可正常；病情重者可有左心室增大、室壁运动减低、心脏收缩功能异常、心室充盈异常等,或有少量心包积液,一般1-2周可吸收,最快3-9天可吸收2.X线胸片:病情严重者在急性期可有肺淤血,心脏扩大,LV扩大或LV、RV均扩大,心胸比增大,经治疗一般3-7天恢复正常3.血液动力学检查:危重者PCWP↑(轻),CO↓LVDE压升高,RAP及PAP可轻度增加,见于左心功能不全者诊断标准---次要参考条件4.影像学在病毒性心肌炎的诊断:(1)同位素心肌扫描:对心肌炎的诊断有较高的敏感性,无创性,可反复检查(2)磁共振(MRB)不用造影剂,通过三维图像很好的显示心脏解剖结构,可显示心肌间质水肿、淋巴细胞浸润以及心肌坏死等，也可显示心肌细胞坏死区的部位和范围，敏感性高，特异性低，阳性率为70%诊断：如同时具备主要条件2项或次要条件2项加主要条件1项也可诊断，确诊的主要依据是心肌活检及及病毒分离，但不作常规检查鉴别诊断：急性病毒性心肌炎诊断时,需除外缺血性心脏病、急性心肌梗塞、心肌病、风湿性心脏病、药物中毒性心肌炎、甲状腺功能亢进症、β受体高敏状态、结缔组织病及代谢性疾病等治疗一般治疗急性期卧床休息，避免剧烈运动，补充营养卧床休息：可减轻心脏负荷，急性期的重要治疗措施严重心律失常、心衰卧床休息1个月，半年内不参加体力活动；心脏形态功能正常者休息2周，3月内不参加体力活动进食易消化及富含维生素尤其是维生素C和高质量蛋白质的食物。加强对住院病人护理抗病毒制剂利巴韦林：早期治疗能抑制病毒复制,减轻急性期心肌损害,提高存活率干扰素：可抑制病毒复制，抑制病毒mRNA与宿主细胞核蛋白体的结合,同时可抑制抗心肌抗体的产生，减轻炎症反应和心肌损害。100～300万U/d，im，2w/疗程病毒唑：能抑制病毒复制，纠正免疫失控黄芪：抗病毒、调节免疫功能、激活干扰素系统糖皮质激素激素可使严重心衰好转,高度房室传导阻滞减轻机制：抑制心肌炎的炎症和水肿、消除变态反应、减轻毒素的作用但是激素又可抑制干扰素合成,在疾病早期,利于病毒繁殖,致病情加重，尚有争议不常规用于早期心肌炎用于重症病例：心源性休克、晚期重症心衰、Ⅲ°AV-B、室速丙种球蛋白中和病毒抗原,抑制病毒的复制调节免疫反应,减轻心肌炎症反应,保护心肌细胞大剂量通过抗病毒抗体和抗炎症作用减轻心脏损害抑制淋巴细胞浸润，减少炎性细胞因子释放，抑制心肌坏死但也有临床研究静脉丙种球蛋白未表现出明显获益细胞因子早期应用细胞因子可降低感染动物病死率，减轻心肌损害，从而有效改善预后。其他药物辅酶Q10和大剂量VitC：改善心肌缺氧，清除氧自由基，营养心肌辅酶Q10对生物膜具有保护和稳定作用大剂量VitC可保护心肌细胞,增加心肌收缩力,增加心排血量,降低毛细血管的通透性,减低心肌细胞的水肿,改善微循环两者有协同作用极化液(GIK)：通过抑制循环中游离脂肪酸水平和心肌对游离脂肪酸的摄取实现其对心肌的保护作用并发症及处理心律失常：激素、抗心律失常药物或临时起搏器缓慢性心律失常：严重窦性心动过缓和高度房室传导阻滞者应及时给予大剂量糖皮质激素，静脉点滴异丙肾上腺素、阿托品或山莨菪碱、大剂量维生素C，多数患者在4周内恢复窦性心律和正常传导。必要时安装临时或永久心脏起搏器。快速性心律失常：β阻滞剂和胺碘酮是首选的治疗药物。控制房颤心室率可选用β阻滞剂、洋地黄、地尔硫卓或维拉帕米。若治疗室上性或室性心动过速，可使用胺碘酮。必要时行电复律治疗。严重危及生命的快速性心律失常，可给予糖皮质激素治疗。必要时置入体内自动除颤器心力衰竭：限盐、强心、利尿、扩血管、ACEI、β受体阻滞剂基本药物为洋地黄及利尿剂，但病人对洋地黄的敏感性增高，易发生洋地黄中毒（常表现为心律失常），故心肌炎病人只用常规剂量的2/3。使用利尿剂时，应注意补钾。必要时联合使用排钾和保钾性利尿剂心源性休克：地塞米松每次0.5～1.0mg/kg，静脉注射。大剂量维生素C每次2～5g静脉注射，每2～6小时一次，病情好转后改为每日1～2次。补液、纠正酸中毒。血压仍不升高或升高不满意者，应使用升压药维持血压。使用洋地黄类改善泵功能急性肾衰竭：维持机体的水、电解质和酸碱平衡，必要时血液净化治疗治疗新进展基因治疗近年来RNA干扰技术成为抗病毒感染基因治疗的一种新方法，利用RNA干扰技术针对病毒复制的相关基因进行靶向治疗干细胞治疗（间充质干细胞）具有免疫调节作用具有抗凋亡的作用主动脉内球囊反搏--IABP适应证:重症心肌炎伴左室泵衰竭、心源性休克增加冠状动脉血流和终末器官灌注，增加心排血量降低心脏后负荷，降低心肌耗氧量20%～30%辅助心脏泵的作用，使被抑制或缺血的心肌重新恢复功能体外循环膜肺支持疗法--ECMO一种持续体外生命支持疗法,可较长时间全部或部分代替心肺功能，为心脏、肺脏病变治愈及功能的恢复争取时间原理：将体内血液经管道引流至储血罐，由机械泵将血泵入氧合器，经膜肺将血液氧合、排出CO2再通过另一路管道回输体内左心辅助装置当心脏对极量的药物无反应时，应及时进行心室辅助装置辅助循环，应用越早，心功能完全恢复的可能性越大。辅助装置作为心脏移植的替代方法大多良好，多数能完全愈合极少数重症患者预后差，因心力衰竭、心源性休克、严重心律失常死亡部分患者经过数周至数月后病情可趋稳定，但可能留有一定程度的心脏扩大、心功能减退、伴或不伴有心律失常或心电图异常等，经久不愈，形成慢性心肌炎柯萨奇B组病毒反复持续感染，10％演变为扩张性心肌病预后