病毒性肝炎课件11ppt321

病毒性肝炎（Viralhepatitis）一、概念：[病毒性肝炎]：是由多种肝炎病毒引起的，以肝脏炎症和坏死病变为主的一组传染病。[病毒种类]HepatitisAvirus(HAV)甲型肝炎HepatitisBvirus(HBV)乙型肝炎HepatitisCvirus(HCV)丙型肝炎HepatitisDvirus(HDV)丁型肝炎HepatitisEvirus(HEV)戊型肝炎五种肝炎HAV甲肝HEV戊肝HDV丁肝HBV乙肝急性肝炎重症肝炎慢性肝炎原发性肝细胞癌肝硬化肝纤维化HCV丙肝病原学——甲型肝炎病毒（HAV）1、HAV为单股正链RNA病毒，抵抗力较乙肝弱，通过粪便排出2、HAV仅有一个血清型和一个抗原抗体系统3、感染后免疫力持久抗HAV-IgM：是诊断HAV急性感染的指标抗HAV-IgG：是保护性抗体，是产生免疫力的标志乙型肝炎病毒（HBV）HBV属嗜肝DNA病毒、抵抗力很强，能耐受一般浓度的消毒剂，但煮沸10`及高压蒸气可灭活。乙肝三对抗原-抗体系统HBsAg抗-HBsHbeAg抗-Hbe抗-HBcHBcAgDane颗粒（完整的病毒）形态HBsAgHBcAgHBVDNA（外膜蛋白）（核衣壳蛋白）HBV血清标志物及其临床意义▲（1）HBsAg出现时间：HBV感染后2～6个月（潜伏期）持续时间：急性自限性肝炎：6个月内可消失慢性肝炎或慢性携带者：可持续阳性具有抗原性，不具有传染性，是HBV感染的标志，即说明体内有HBV。HBV血清标志物及其临床意义▲（2）抗-HBs出现时间：急性感染后期或HBsAg消失后是乙肝中三个抗体中唯一的保护性抗体（中和抗体）HbsAb(+)提示既往感染过乙肝但已恢复并有免疫力，或接种过疫苗。HBV血清标志物及其临床意义▲（3）HbeAg:具有独特的抗原性，具有强传染性。提示病毒活动性复制，病情较重，预后较差。即：HBeAg是病毒复制和有传染性的标志血清HBeAg阳性者中，HBVDNA阳性率为92%左右HBV血清标志物及其临床意义▲（4）抗-Hbe出现时间：随着HBeAg的消失而出现HbeAg转阴：标志着病毒复制减少，传染性降低,表示病情好转；但长期阳性预后差，可转变为肝硬化或易诱发肝CaHBV血清标志物及其临床意义▲（5）HBcAgHBcAg主要存在于HBV感染的肝细胞内DANE颗粒核心中，具有强的抗原性，强的传染性，提示急性感染血液中没有游离的,一般血清学方法检测不到HBV血清标志物及其临床意义▲（6）抗-HBc持续时间：6～18个月抗HBc-IgM：是HBV近期感染或慢性感染者病毒活动的标志抗HBc-IgG：凡“有过”HBV感染者均可阳性HBV血清标志物及其临床意义▲（7）HBVDNA是病毒复制和有传染性最直接的证据检测方法：斑点杂交法、PCR法（8）DNAP（DNA多聚酶）：是逆转录酶也是直接反应病毒复制的指标之一两者意义同HbeAg二、病原学（丙、丁、戊、庚）HCV又称“输血后或体液传播型的非甲非乙型肝炎病毒”为单股正链RNA病毒，可能属黄病毒属。HDVRNA病毒，是一种缺陷病毒，必须有HbsAg的存在才能复制。HEVRNA病毒，肠道传播型非甲非乙型病毒。三、传染源病人、隐性感染者、携带者→乙、丙、丁、庚病人（急性感染）、隐性感染者→甲、戊乙肝携带者及慢性乙肝患者是乙肝的主要传染源2、传播途径甲、戊：粪-口传播，即消化道传播乙、丙、丁、庚：血液、体液传播、母婴传播也有散发流行：以日常生活接触为主，临床较多见暴发流行：水源或食物污染，尤其是生食毛蚶、牡蛎等水产品最易引起最主要途径：是注射或粘膜接触含HBV的血液及分泌物性传播：不少见密切接触：有可能（水平传播）饮食传播：可能性较小3、人群易感性甲肝感染后免疫力一般可维持终生HbsAb(+)可维持较长时间抗-HCV-和抗-HDV并非保护性抗体抗-HEV-IgG维持时间约1年，故可反复感染四、发病机制病毒→一定途径→血循环→肝细胞繁殖→直接损伤肝细胞免疫反应损伤肝细胞五、病毒性肝炎的临床类型2001年第十次全国病毒性肝炎会议标准急性肝炎慢性肝炎重型肝炎淤胆型肝炎肝炎肝硬化急性无黄疸型急性黄疸型轻度中度重度急性重型肝炎亚急性重型肝炎慢性重型肝炎六．临床表现（一）急性肝炎:黄疸型、无黄疸型（占90以上）黄疸型：黄疸前期：乏力、纳差、厌油食等消化系症状或类似上感的表现（5~7天）黄疸期：自觉症状好转，但黄疸渐加深、肝大、肝区压痛、叩击痛，可有梗阻性黄疸表现（2~6W）恢复期：症状、体征消失，肝功能恢复无黄疸型：乏力纳差、厌油食等。但无黄疸易漏诊六．临床表现（二）慢性肝炎：肝炎病毒感染后，症状迁延或反复发作，病程超过6个月；或发病日期不明确而临床有蜘蛛痣、肝掌等慢性肝病表现者；表现常为反复乏力、纳差、肝功能异常。分：轻、中、重度（按酶、胆红素等分度）黄疸及肝病面容蜘蛛痣蜘蛛痣肝掌六．临床表现（三）重型肝炎有精神神经系统的表现急性重肝又称暴发型肝炎，常有诱因，起病14天内出现，：1、极度乏力（懒言）、胃纳差、呕吐、频繁呃逆；2、黄疸进行性加深；3、肝进行性缩小；4、出血倾向：牙龈、鼻衄或针口大片淤斑；5、腹水、腹胀明显；6、胆酶分离（黄疸高—酶正常）；7、肝肾综合征；8、不同程度的肝性脑病。六．临床表现亚急性重肝：又称亚急性肝坏死，起病15天~24W间出现，类似急重肝的表现。可有精神、神经系统的表现。慢性重肝:表现同上,但常有慢性肝炎或肝炎肝硬化基础上发生的亚急性重型肝炎重型肝炎均有凝血酶原活动度40%六．临床表现淤胆型肝炎：又称毛细胆管类型肝炎病原体：可见于各型肝炎病毒感染表现：肝内梗阻性黄疸的表现，黄疸明显、皮肤瘙痒、粪色变浅等肝炎肝硬化：分活动性与静止性两型表现：门脉高压的表现，及乏力、纳差等，早期可肝大，晚期肝小四、诊断1.病史:2.体格检查:3.辅助检查:CT,B超等4.血液生化检查:反映肝细胞损伤指标：ALT，AST肝脏严重损害指标：TB：与肝细胞坏死程度有关PT（血浆凝血酶原时间）：判断疾病进展及预后有较大价值胆碱酯酶：反映肝脏合成功能血清白蛋白及白／球比值：反映肝脏合成功能γ-GT（γ－谷氨酰转移酶）和ALP(AKP)（碱性磷磷酸酶）:两者均是反应胆汁淤积的指标AFP：明显升高往往提示HCC（需综合分析）5.病毒学检查(1)ELISA法检测抗HAV-IgM是目前诊断急性甲肝最可靠、最敏感、应用最广的方法(2)乙肝病毒感染的诊断:血清学检测：HBV血清学标志(两对半）HBVDNA定性和定量检测乙肝两对半及其意义感染（过）与否？病毒存在与否？病毒存在状况？有无传染性？（与HBVDNA结合）有无免疫力？HBsAgAnti-HBsHBeAgAnti-HBeAnti-HBc病毒复制具有传染性HBsAg+HBeAg+HBsAb-HBeAb-HBcAb+大三阳HBsAg+HBeAg+HBsAb-HBeAb-HBcAb-双抗原阳性小三阳小二阳病毒停止复制或复制水平低不再具传染性或传染可能性小但如为HBV-DNA阳性，则有复制和传染性！！！HBsAg+HBeAg-HBsAb-HBeAb+HBcAb+HBsAg+HBeAg-HBsAb-HBeAb-HBcAb+HBsAg-HBeAg-HBsAb+HBeAb-HBcAb-HBsAg-HBeAg-HBsAb+HBeAb-HBcAb+HBsAg-HBeAg-HBsAb+HBeAb+HBcAb+接种乙肝疫苗成功或乙肝病毒感染恢复期对乙肝已有免疫力HBsAg-HBeAg-HBsAb-HBeAb+HBcAb+既往感染单独抗HBc阳性不是传染性的指标HBsAg-HBeAg-HBsAb-HBeAb-HBcAb+但需注意隐匿性慢性乙肝（HBVDNA阳性）-HBsAg-HBeAg-HBsAb-HBeAb-HBcAb-未感染乙肝但为易感者HBVDNA定性和定量检测反映病毒复制情况或水平评价疾病活动度（活动与非活动）筛查抗病毒治疗的对象判断疗效HCV感染的诊断血清抗HCV（ELISA):不是保护性抗体无法确定现症或既往感染血清HCV-RNA(定性、定量、基因型，RT-PCR）现症感染，病毒复制抗病毒治疗的指征抗病毒治疗疗程参考和疗效判断HDV感染的诊断HBsAg（重叠感染或合并感染）血清HDAg、抗HDor抗HD–IgMHDVRNA肝组织HDAg、HDVRNAHEV感染的诊断抗HEV-IgM：可用于急性戊肝的早期诊断抗HEV-IgG：可用作回顾性诊断及流行病学调查十、治疗原则：适当休息、合理营养为主，药物辅助，避免劳累和精神刺激，避酒及用肝损害药物十、治疗急性肝炎1、一般支持疗法为主：卧床休息，饮食合理2、药物护肝：肝太乐、甘利欣、凯西莱等降酶：联苯双酯、齐墩果酸片、五酯胶囊、降酶灵等退黄：消炎利胆片等3、急性丙肝可抗病毒治疗：干扰素、病毒唑等十、治疗慢性肝炎1、活动期静养、稳定期动静适宜，饮食清淡。2、护肝、降酶、退黄对症治疗及VitB、VitC、肌苷辅助3、抗病毒：干扰素、拉米夫定（贺普汀）泛昔洛韦等。4、增强免疫力：胸腺肽等十、治疗重型肝炎1、一般支持疗法：绝对卧床，低蛋白饮食，补充能量：VitB、VitC，及输白蛋白或新鲜血浆，注意水、电解质平衡十、治疗2、对症：•护肝+降酶+退黄•防治肝性脑病：降血氨及减少氨生成维持氨基酸平衡：肝安防治脑水肿：甘露醇•防治出血：VitK、凝血酶原、奥美拉唑•防治肾功能不全：低右、多巴胺等•防治感染：抗生素•控制腹水：利尿剂•促进肝C再生：促肝C生长素十、治疗淤胆型肝炎护肝及退黄为主，可用激素退黄肝炎后肝硬化与慢性肝炎治疗相似，有脾功能亢进、门脉高压时，可考虑手术治疗。十一、预防1、控制传染源甲肝、戊肝———消化道隔离乙肝～丁肝———血液/体液隔离重点人员管理：餐饮、幼托所工作人员2、切断传染途径十一、预防3、保护易感人群主动免疫甲肝：基因工程疫苗已应用于临床乙肝：新生儿接种，0-1-6方案被动免疫：甲肝：胎盘球蛋白、丙种球蛋白等乙肝高效价乙肝免疫球蛋白甲、丙、丁肝及戊肝疫苗尚出于基础研究阶段免疫球蛋白的预防效果也不肯定慢性乙型肝炎的总体治疗目标最大限度地长期抑制或消除HBV减轻肝细胞炎症坏死及肝纤维化延缓和阻止疾病进展减少和防止肝脏失代偿、肝硬化及其并发症的发生改善生活质量和延长存活时间尽管目前的治疗手段只能达成长期抑制病毒复制但临床结局仍优于不治疗对肝功能正常的所谓无症状乙肝病毒携带者通常没有反应,故国内外均不主张对携带者进行抗病毒治疗