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病毒性脑炎--------江汉大学卫生技术学院病史汇报宋洁基本信息：蔡**，女，四岁，于2012年8月22日入院主诉：发热6天，抽搐3天患儿6天前无明显诱因出现发热，中高热，热峰40.0℃，病初曾呕吐一次，为胃内容物，非喷射状，当时不伴流涕、咳嗽、抽搐、皮疹、腹泻，到当地医院救治，输液治疗两天（用药不详），症状无缓解。转至广水县医院住院治疗3天，仍无好转。3天前突然出现抽搐，表现为神志不清、双目右斜、头偏向右侧、四肢抖动，持续数秒钟自行缓解，缓解后患儿出现昏迷至今，昏迷期间患儿仍有间断抽搐发作，性质同前，为求进一步治疗来我院，门诊给予“甘露醇，新朗欧，病毒唑”，治疗一天后体温最好37.8℃，仍昏迷、仍有抽搐发作，遂以“颅内感染”收入。起病以来，患儿精神差，鼻饲50ml牛奶均能消化，大小便无明显异常。现病史：检查结果：头颅CT：左侧基底节区可见片状低密度灶，其他部分正常。体液分析：结果（mg/L）参考范围脑脊液IgG47.7↑↑0.0-34.4脑脊液IgA5.00.0-5.0脑脊液IgM27.9↑↑0.0-13脑脊液白蛋白383↑↑0.0-350.02012年8月26日查体：T36.5℃P120次/分R35次/分患儿是嗜睡状态，醒后可以认人，但肌张力高。2012年8月29日患儿肌张力正常。2012年8月30日患儿神志清醒，但是情感淡漠。2012年9月6日患儿基本康复，出院。住院病程：兰婉、尹露病毒性脑炎相关知识概念：病毒性脑炎（viralencephalitis）是指由多种病毒引起的以精神和意识障碍为突出表现的中枢神经系统的急性感染性疾病，主要累及脑实质炎症，如果脑膜同时受累则称为病毒性脑膜脑炎。以发热、头痛、呕吐、嗜睡或惊厥及脑膜刺激征等为主要临床表现。病程多具有自限性。病因：1、主要为柯萨奇病毒，埃可病毒等肠道病毒2、其次为单纯疱疹病毒，腮腺炎病毒以及虫媒病毒（如：乙脑病毒）3、临床上仅约1／4的病例可查出确切的致病病毒发病机制：血行播散：呼吸道病毒淋巴细胞内繁殖消化道释放入血病毒血症发热等全身症状血脑屏障中枢神经系统脑膜及脑实质直接：少数病毒直接侵入中枢神经系统，如单纯疱疹病毒经嗅神经入侵脑部临床表现：（一）前驱症状：急性全身感染症状：发热、头痛、呕吐、腹泻等。临床表现：（二）中枢神经系统症状1.惊厥：可为局限性，多为全身性，严重者可呈惊厥持续状态。2.意识障碍：轻者反应淡漠、迟钝、嗜睡或烦躁，重者谵妄、昏迷、甚至呈深度昏迷。3.颅内压增高：头痛、呕吐，四肢肌张力增高、血压增高、患儿前囟饱满，严重者发生脑疝。4.运动功能障碍：根据受损部位不同，出现偏瘫、不自主运动、面瘫、吞咽障碍等。5.精神障碍：病变累及额叶底部，颞叶边缘系统，可发生幻觉、失语、定向力障碍等精神情绪异常。临床表现：（三）累及脑膜：烦躁不安，易被激惹，头痛脑膜刺激征阳性（颈强直、Kering、Brudzninski)临床表现：(四)病程一般2到3周多数病例可完全恢复，少数患儿可遗留某些后遗症如癫痫、听力障碍、肢体瘫痪以及不同程度的智力低下等辅助检查：实验室检查1、脑脊液常规检查：压力正常或增高，外观清亮，白细胞总数轻度增多2、病毒学检查：脑脊液进行病毒分离及特异性抗体测试均为阳性，恢复期患儿血清特异性抗体滴度较急性期高4倍以上时具有诊断意义其他检查1、脑电图检查：脑炎时早期即有脑电图改变2、影像学检查：可发现脑水肿，脑软化灶，脑膜炎鉴别诊断：涂片墨汁染色或培养可见隐球菌110降低增高（常2.0）5001+～3+不太清高隐球菌脑膜炎病毒血清学试验或培养可阳性正常正常正常或稍增高（1.0）300，淋巴为主+-～2+清或不太清正常或较高病毒性脑膜炎、脑炎涂片可找到抗酸杆菌，培养结核菌可阳性110降低1～525～500淋巴为主1+～3+不太清（毛玻璃样）较高，阻塞时低结核性脑膜炎涂片、培养可发现细菌110明显降低1～10500～1000中性为主2+～3+浑浊高化脓性脑膜炎110～1272.8～4.20.2～0.40～10_无色透明60～160正常其他氯化物（mmol/L）糖（mmol/L）蛋白（g/L）白细胞数（×10e6L）潘氏试验外观压力（mmH2O）疾病临床特殊用药：甘露醇地塞米松利巴韦林新朗欧翔通欧来宁苏诺丙种球蛋白口服药：勃氏合剂治疗：1、抗病毒治疗(1)阿昔洛韦可用于治疗疱疹病毒脑炎。(2)利巴韦林可用于治疗麻疹病毒脑炎。(3)更昔洛韦对巨细胞病毒脑炎有效。治疗2、支持治疗（1）保证足够热量和水分供给（2）维持体内电解质平衡（3）病重者输血浆或静脉注射人血丙种球蛋白或白蛋白治疗3、对症治疗（1）退热:双氯芬栓钠：12mg/kg,prn,两次间隔6—8小时，防止退热过度，腹泻患儿避免使用。美林：副作用少地塞米松：有较大副作用，不可随意使用亚冬眠制剂：氯丙嗪，异丙嗪治疗3、对症治疗（2）积极控制惊厥安定：0.3-0.5mg/（kg.次），静脉注射或肌肉注射，每次最大量5岁以下不超过5mg，5岁以上不超过10mg苯巴比妥钠(鲁米那)：5-10mg/（kg.次），肌肉注射10％水合氯醛：40-60mg/（kg.次）口服或灌肠，最大量不超过1g治疗3、对症治疗（3）减轻脑水肿，降低颅内压：20%甘露醇：降低颅内压安全有效的首选药，0.5-1g/(kg.次)出现脑疝者可增至1-2g/(kg.次)，间隔4-6小时重复使用。地塞米松：0.25-0.5mg/(kg.d)治疗3、对症治疗：（4）给氧：常规给氧，保持呼吸道通畅，维持正常血压以保证脑内灌注压和脑部供氧治疗4、恢复期及康复治疗至恢复期可选用促进脑细胞代谢药易遗留各种神经系统后遗症，应及时给予相应康复治疗，减少和减轻各种神经系统后遗症治疗5、高压氧治疗：定义：在高于一个大气压的环境中，吸入高浓度的氧来治疗疾病的过程，叫高压氧治疗。一般人们需要在高压氧舱的环境中进行高压氧治疗。高压氧治疗机制1、高压氧能提高血氧分压，增加血氧含量，从而增加病损区的氧供和促进脑细胞代谢2、高压氧下椎动脉血流增加，脑干网状激活系统氧含量增加，促进昏迷患者苏醒3、高压氧能降低颅内压，2个大气压下颅内压可降低35%4、高压氧可促进脑功能恢复，脑电波的慢波减少治疗6、抗生素治疗在未完全除外细菌感染前，应常规给予青霉素等抗生素治疗。及早、足量、足疗程对致病菌不详者，主张选用第三代头孢菌素预后多数病例可完全恢复，少数患儿可遗留某些后遗症如癫痫，听力障碍，肢体瘫痪，及不同程度的智力低下等如昏迷持续的时间较长，或有频繁的惊厥时，容易留下神经精神的后遗症；危重者呈急进性过程可导致死亡。单纯疱疹病毒脑炎的病死亡率可达30%以上。病毒性脑炎的护理措施刘畅保持病室安静，空气新鲜，定时通风。做好基础护理。检测患儿的体温,热型及伴随症状，如体温在38.5摄氏度以上，可应用物理降温或药物降温方法，降低大脑耗氧量。评估患儿有无脱水症状，保证摄入足够的液体量。护理诊断1：体温过高-----与病毒血症有关◎护理诊断2：急性意识障碍----与脑实质炎症有关对于脑实质炎症的患儿，尽早恢复脑功能特别重要，医护人员要去除影响患儿情绪的不良因素，创造良好的环境。神志不清者，取侧卧位或平卧位，头偏向一侧，昏迷者定时翻身拍背，每两小时一次，防止坠积性肺炎。另由于患儿长期卧床和安定等药物的使用，会分泌大量痰液，要遵医嘱按照患儿的病情。卧床期间为患儿定时翻身、按摩皮肤，以促进血液循环，防止出现压创，保持瘫痪肢体呈功能位置。对于昏迷患儿要及时清理呼吸道，防止误吸。待病情稳定后，尽早帮助患儿逐渐进行肢体的被动或主动功能锻炼，注意循序渐进，采取保护措施，防止碰伤。在改变锻炼方式时加强指导，耐心帮助，给与鼓励。护理诊断3：躯体移动障碍----与昏迷、瘫痪有关护理诊断4：营养失调----与呕吐、摄入不足有关昏迷或吞咽困难的患儿应早予以鼻饲，每次注食前都要先检查胃管位置，可用注射器抽吸，证实在胃内后再注入。鼻饲饮食温度适宜（38℃~40℃），每次注食前后，应注入少量温开水冲洗胃管，避免食物残渣积存管腔中变质，导致胃肠炎或堵塞管腔。记录时间及饮食量，做好口腔护理。为保证热量供应，必要时给与静脉营养。神志清楚者给予清淡，易能消化的饮食，耐心喂养，防止呛咳。护理诊断5：并发症----颅内压增高观察神志瞳孔及呼吸变化，精神状态及病情变化，及时发现颅内高压及神经系统症状，尽早给予处理；如发现呼吸节律不规则、两侧瞳孔不等大、对光反应迟钝，多提示有脑疝及呼吸衰竭发生。观察意识变化，如患儿出现烦躁不安、意识障碍，警惕脑水肿的发生。健康宣教----三短九洁健康指导1知识宣教；向患儿家长解释有关疾病的流行病学知识及防护措施。2康复训练；指导家长做好患儿智力训练和瘫痪肢体的功能康复训练。3定期随访有继发癫痫者指导坚持用药，并定期随访。4安全防护躁动不安者，加以保护，以防自伤及坠床跌伤。MakePresentationmuchmorefun