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第十章分娩期并发症妇女的护理第一节胎膜早破胎膜在临产前自然破裂称为胎膜早破【病因】1.羊膜腔内压力增高2.生殖道病原微生物上行性感染3.宫颈内口松弛4.营养缺乏5.其他【临床表现】1.症状大量液体从阴道流出，有时可见混有胎粪及胎脂；腹压增加时可使阴道流液增多，但无腹痛。2.体征肛查时如将胎先露部向上推，可见阴道流液增加。阴道窥器检查可见后穹窿有液体积聚，或见有羊水从宫颈口流出【对母儿的影响】1、对母体的影响胎膜早破后，生殖道病原微生物易引起上行性感染。2、对胎儿的影响可诱发早产；破膜后羊水外流容易发生脐带受压及脐带脱垂，可导致胎儿窘迫。【治疗要点】1.胎膜早破发生在妊娠28—35周，胎肺发育不成熟，不伴有感染及胎儿窘迫等并发症者，羊水池深度≥3cm，可采取期待疗法2.胎膜早破发生在35周以后或胎肺已经成熟或出现明显感染征象，应适时终止妊娠。【护理评估】（一）病史（二）身体状况（三）辅助检查1、阴道流出液pH测定阴道pＨ值4.5-5.5，羊水pＨ值弱碱性，为7.0-7.5阴道流出液呈紫蓝色。2、阴道流出液涂片检查3、羊膜镜检查4、其他（四）心理社会评估【护理诊断/合作性问题】1.有感染的危险与胎膜破裂后，病原体上行感染有关。2.有胎儿受伤的危险与胎膜早破可能诱发脐带脱垂、早产、胎儿及新生儿感染等有关。3.焦虑与担心胎儿及新生儿安全有关。【护理目标】1.孕妇无感染发生。2.胎儿无并发症发生。3.孕妇情绪稳定，对胎膜早破相关知识有正确的认识，能积极配合治疗并对治疗和护理感到满意【护理措施】1.期待疗法病人的护理（1）防止脐带脱垂（2）密切观察胎儿宫内情况（3）预防感染（4）观察羊水情况（5）观察宫缩情况2.终止妊娠病人的护理3.心理护理4.健康教育【护理评价】1.孕妇体温正常，无感染征象。2.胎儿安全，胎心、胎动正常。3.孕妇情绪稳定，配合治疗及护理。第二节产后出血产后出血：指胎儿娩出后24小时内失血量超过500ml，其发病率为2%—3%，在我国居产妇死亡之首。【病因】1.子宫收缩乏力2.胎盘因素3.软产道损伤4.凝血功能障碍【临床表现】1.症状表现为阴道流血过多，或因流血过多导致失血性贫血或失血性休克。2.体征可出现面色苍白、脉搏细弱、血压下降、头晕、出冷汗等失血性贫血或失血性休克征象。【治疗要点】针对发生产后出血的原因迅速止血，及时补充血容量，纠正休克及防治感染。【护理评估】（一）病史（二）身体状况出血量的评估（三）辅助检查1、血型、血常规检查2、凝血功能检查（四）.心理社会评估【护理诊断/合作性问题】1.组织灌注不足与阴道大量出血、体内灌注不足有关。2.有感染的危险与大出血抵抗力低下有关3.恐惧与大出血导致生命垂危有关。【护理目标】1、阴道出血得到及时控制，无休克发生。2、产妇无感染发生。3、产妇恐惧感减轻和消失。【护理措施】1.预防产后出血（1）做好孕期保健对具有高危因素的孕妇，如多胎、羊水过多、子宫畸形、妊娠并发症等，应加强孕期保健，提前入院治疗。（2）正确处理产程（3）加强产后观察产后2小时，应密切观察产妇生命体征、子宫收缩、阴道流血及伤口情况。2.针对病因，迅速止血（1）子宫收缩乏力（2）胎盘因素（3）软产道裂伤（4）凝血功能障碍3.密切观察病情变化，预防和纠正休克4.健康教育5.心理护理【护理评价】1.产妇血容量恢复正常，血压、脉搏、尿量正常。2.产妇体温及血象正常，伤口及恶露无异常。3.产妇积极配合治疗，情绪稳定。第三节子宫破裂子宫破裂：指在妊娠晚期或分娩期子宫体部或子宫下段发生破裂，是产科极为严重的并发症之一，可以直接威胁胎儿及产妇生命安全。【病因】1.梗阻性难产2.瘢痕子宫3.宫缩剂使用不当4.损伤性子宫破裂【分类】1.按发生原因分类自然破裂和损伤性破裂2.按破裂程度分类完全性破裂和部分性破裂3.按发生部位分类子宫体破裂和子宫下段破裂【临床表现】1.先兆子宫破裂（1）症状分娩中产妇自述下腹剧痛、拒按，烦躁不安，呼吸、脉搏加快。（2）体征子宫呈现出强直性或痉挛性收缩，形成病理性缩复环2.子宫破裂（1）症状往往发生在一瞬间，产妇突然感觉下腹撕裂样剧痛。（2）体征①完全性破裂：血液迅速流入腹腔，出现内出血征象。②不完全破裂：体征不明显，仅在破裂处有明显压痛。【治疗要点】1.先兆子宫破裂应立即采取措施抑制宫缩，给予产妇吸氧，立即备血，尽快行剖宫产终止妊娠。防止子宫破裂发生。2.子宫破裂一旦确诊，应在输血、输液、吸氧、抗休克的同时，无论胎儿是否存活都应尽快手术治疗。【护理评估】（一）病史（二）身体状况1、一般状况2、阴道及肛门检查（三）辅助检查1、B超检查2、实验室检查（四）心理社会评估【护理诊断/合作性问题】1.疼痛与子宫强直性收缩、子宫破裂后血液、羊水刺激腹膜有关。2.恐惧与担心自身及胎儿的安危有关。3.组织灌注量不足与子宫破裂致大出血有关。【护理目标】1.有效抑制宫缩，产妇疼痛减轻。2.产妇及胎儿平安，产妇恐惧、焦虑的情绪减轻。3.维持产妇体液平衡，不发生失血性休克。【护理措施】1.预防子宫破裂的发生（1）重视产前检查（2）宣教计划生育和优生优育（3）对存在子宫破裂高危因素的孕妇，应提前入院待产。（4）提高分娩质量。2.先兆子宫破裂产妇的护理（1）密切观察产程进展，做好胎心监测。（2）遵医嘱有效抑制宫缩。（3）严密观察产妇生命体征、子宫收缩及腹痛情况，给予吸氧、输血、输液等抗休克处理，迅速做好剖宫产准备。3.子宫破裂产妇的护理（1）积极抗休克治疗，迅速输血、输液，快速补充血容量，纠正电解质失衡。（2）立即协助行剖宫产术，术中、术后遵医嘱使用大量广谱抗生素预防感染。（3）严密观察产妇生命体征、准确记录出入液量、评估出血量。4.心理护理【护理评价】1.产妇疼痛减轻，舒适感增加。2.母儿安全，生命体征平稳。3.产妇情绪稳定，睡眠饮食基本恢复正常。第四节羊水栓塞羊水栓塞：是指在分娩过程中羊水突然进入母体血液循环后引起产妇发生过敏性休克、急性肺栓塞、肾衰竭、弥散性血管内凝血（DIC）甚至猝死的严重分娩并发症。【病因】主要是由羊水中的有形物质（胎粪、胎脂、角化上皮等）通过开放的静脉和血窦进入母体血液循环所致。【病理生理】1.肺动脉高压2.过敏性休克3.弥散性血管内凝血（DIC）4.急性肾衰竭【临床表现】1.症状产妇在分娩中宫缩较强时，尤其破膜不久，突然出现寒战、恶心呕吐、烦躁不安、气急等症状，继而出现呼吸困难、呛咳等，迅速进入休克状态。2.体征休克阶段，产妇出现心率加快、血压下降、肺部湿啰音、面色发绀、四肢厥冷；DIC阶段，产妇表现为全身皮肤黏膜出现瘀斑、瘀点，各处出血点血液不凝固；肾衰竭时，产妇可出现水肿等征象。【治疗要点】羊水栓塞一经发现，应立即予以紧急处理。重点是解除肺动脉高压，缓解低氧血症，改善呼吸循环功能衰竭的状况；抗过敏、抗休克；防治DIC；预防肾衰竭和抗感染等治疗，尽快终止妊娠，必要时切除子宫以止血。【护理评估】（一）病史（二）身体状况（三）.辅助检查1、实验室检查2、床边胸部X光检查3、床边心电图或心脏彩色多普勒超声检查4、DIC相关实验室检查（四）心理社会评估【护理诊断/合作性问题】1.气体交换受损与肺栓塞引起肺动脉高压有关。2.组织灌注不足与DIC及失血性休克有关。3.有胎儿受伤的危险与羊水栓塞导致母体循环受损有关。【护理目标】1.产妇气体交换正常，胸闷、气急、呼吸困难等症状缓解。2.产妇生命体征平稳，未发生失血性休克和DIC。3.胎儿及新生儿安全。【护理措施】㈠羊水栓塞的抢救配合一旦出现羊水栓塞的临床表现，应立即配合医生紧急抢救。1.纠正低氧血症（1）吸氧（2）解除肺动脉高压2.抗过敏3.抗休克（1）补充血容量（2）升压药的使用（3）纠正心力衰竭（4）纠正酸中毒4.防治DIC5.预防肾衰竭6.预防感染㈡产科处理1.发生在第一产程，应做好剖宫产手术准备，及时终止妊娠。2.发生在第二产程，可采用阴道助产结束分娩。3.发生在羊膜腔穿刺、钳刮术时或滴注缩宫素时，应立即终止手术、停止使用缩宫素，进行抢救。㈢心理护理【护理评价】1.产妇呼吸困难等缓解，血氧饱和度90%以上。2.产妇及新生儿安全，生命体征平稳。3.产妇恐惧感消失，情绪第五节胎儿窘迫是指胎儿在子宫内因缺氧导致的危及胎儿健康及生命的综合征，分为急性和慢性两种。【病因】（１）急性胎儿窘迫各种原因导致的休克如前置胎盘;缩宫素使用不当;孕妇麻醉剂或镇静剂使用过量;脐带异常等（２）慢性胎儿窘迫孕妇合并症如心肺疾病；孕妇并发症如妊娠高血压疾病、慢性肾炎、糖尿病等；胎儿自身运输及利用氧的能力下降如宫内感染。【临床表现】胎心率异常严重缺氧时胎心＜120次/分胎动异常胎动小于＜10次/12小时羊水胎粪污染1度，浅绿色，提示慢性缺氧。2度，深绿色提示急性缺氧，3度，棕黄色、稠厚，提示严重缺氧【护理评估】（一）病史（二）身体状况评估胎心胎动情况（三）辅助检查B超检查---监测胎心、胎动、胎儿呼吸运动、胎儿肌张力、羊水等。胎儿电子监护---对胎儿进行生物物理评分。胎盘功能检查---24小时尿雌三醇＜10ｍｇ、尿雌三醇/肌酐＜10、胎盘生乳素＜2ｍｇ/L均提示胎盘功能不良。胎儿头皮血气分析；羊膜镜检查。（四）心理社会评估【护理诊断】1、有胎儿受伤的危险与胎儿宫内缺氧有关2、焦虑与担心胎儿的健康有关3、预感性悲哀与担心胎儿死亡有关【护理目标】1、胎儿情况改善，胎心胎动正常。2、胎儿健康，孕妇焦虑减轻，情绪稳定。3、孕妇及家属接受现实。【护理措施】（一）急性胎儿窘迫的护理左侧卧位吸氧；监测胎心变化；做好阴道分娩及剖宫产的准备。（二）慢性胎儿窘迫的护理左侧卧位，吸氧，2次/日；每日至少监测４次胎心；监测胎动。（三）心理护理【护理评价】1、胎儿宫内缺氧得到改善，胎儿健康，胎心胎动正常。2、孕妇情绪稳定，焦虑感减轻，积极配合治疗。3、产妇能够理智地对待和接受胎儿死亡的相识，顺利度过哀伤期。第六节新生儿窒息新生儿窒息是指新生儿出生后无自主呼吸或未建立规律的呼吸而导致的低氧血症、高碳酸血症和代谢性酸中毒，是新生儿出生后的一种急症，也是新生儿伤残和死亡的重要原因之一。【病因】大多是胎儿宫内窘迫的延续，其本质是缺氧，凡是引起胎儿缺氧的因素均可以导致新生儿窒息，主要病因有各种原因导致的母体血氧含量不足；母亲与胎儿之间血氧运输和交换障碍；胎儿自身因素异常导致的胎儿窘迫；羊水污染对胎儿的影响也不容忽视。【临床表现】1、中枢神经系统：缺血缺氧性脑病和颅内出血2、呼吸系统：吸入性肺炎、肺出血、急性呼吸窘迫综合征；3、心血管系统：肺动脉高压、心力衰竭、心律失常；4、消化系统：坏死性小肠结肠炎，应激性溃疡等；5、血液系统：DIC、血小板减少；6、泌尿系统：肾功能不全或衰竭等；7、代谢：低钠低钙血症、低血糖、高血糖。【治疗要点】立即复苏，对症治疗。【护理评估】（一）病史（二）身体状况（三）辅助检查（四）心理社会评估【护理诊断/合作性问题】1、气体交换受损与吸入性肺炎有关2、有受伤的危险与脑缺氧、复苏抢救操作有关。3、产妇感觉恐惧与担心孩子的健康和害怕失去孩子有关。【护理目标】1、新生儿窒息复苏成功2、新生儿并发症降低到最小3、产妇恐惧感降低，情绪稳定【护理措施】1、充分的准备和准确的判断是讲究新生儿窒息的关键。2、分娩后快速评估新生儿3、抢救室应将新生儿置于已预热的辐射台上，设置温度为36.5℃。（1）清理呼吸道（2）建立呼吸（3）建立循环（4）药物治疗（5）评价4、复苏成功后，需要密切监测新生儿的生命体征5、心理护理【护理评价】1、新生儿生命体征平稳，复苏成功。2、新生儿为发生严重并发症。3、产妇情绪稳定，对新生儿的抢救措施表示理解并积极支持。【课堂小结】本章主要讲解了分娩期常见并发症病人的护理，包括胎膜早破、产后出血、子宫破裂，羊水栓塞、胎儿窘迫就新生儿窒息。【思考题】1、胎膜早破的护理措施？2、产后出血的定义？