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第十章动脉粥样硬化的预防和治疗第一节动脉粥样硬化的形成及演变一．动脉粥样硬化斑块的形成过程及进展过程：（一）动脉粥样斑块的形成过程与纤维帽破裂后血栓形成的过程（见图16.3）：1．动脉粥样斑块的形成当血管内皮受到损伤，血管内表面产生了粘附分子，导致一些细胞和分子（如单核细胞、低密度脂蛋白胆固醇LDL-C）聚集在损伤部位，并维持慢性炎症状态。炎症介质，如肿瘤坏死因子-α（TNF-α）等刺激低密度脂蛋白胆固醇与内皮细胞连接，穿过内皮进入内皮下组织，在此处被反应性氧物质（ROS）所氧化。同时，趋化因子——单核细胞趋化蛋白-1（MCP-1）促使单核细胞迁移进入血管内皮下组织。这些单核细胞分化成为巨噬细胞，吞噬氧化的低密度脂蛋白胆固醇后，成为富含脂肪的大泡沫细胞，泡沫细胞聚集并粘附于血管壁形成脂肪条纹，最终可以发展成为动脉粥样硬化斑块。2．纤维帽破裂后血栓形成的过程（如图16.2所示）：氧化的低密度脂蛋白胆固醇、各种生长因子和细胞因子刺激血管平滑肌细胞（VSMC）迁移。泡沫细胞死亡后形成一个脂肪核，其外周可以由血管平滑肌细胞（VSMC）和纤维组织所环绕形成纤维帽。另外，泡沫细胞可以合成细胞因子，包括肿瘤坏死因子-α（TNF-α），继续维持上述过程。随着通过迁移形成脂肪条纹和纤维帽的过程继续进行，脂肪核和斑块进一步增大，逐渐进行性加重。经过几个周期后，血管可能对增厚的血管壁产生适应性变化，即血管扩张，以保持动脉直径的稳定——这一过程可以称为“重构”。但是，当动脉无法通过重构进行代偿时，则动脉粥样硬化斑块突入动脉管腔内，使管腔直径变窄，血流量减少。基质金属蛋白酶可以增加斑块的面积。该家族的酶可以消化胶原，使纤维帽变薄。纤维帽破裂是动脉粥样硬化潜在的致死性结果，经常发生于比较脆弱的“肩部”区域。当斑块破裂时，斑块的内容物可释放进入吞噬分化动脉内皮细胞巨噬细胞被氧化的低密度胆固醇泡沫细胞血管内腔动脉壁中层红血球炎症标志物（CRP）单核细胞纤溶酶原激活物抑制物（PAI-1）血凝块形成复合斑块形成脂肪条纹平滑肌移行图16.3动脉粥样硬化斑块的形成过程及纤维帽破裂后血栓的形成过程示意图低密度脂蛋白胆固醇（LDL-C—C）血液，于是开始了一个级联事件，包括形成血凝块。一般的血凝块可以因纤维蛋白的溶解而被破坏，但是在2型糖尿病患者中，纤溶酶原激活物抑制剂1（PAI-1）的水平往往较高，因而导致形成血凝块的危险性增加。一旦在冠状动脉形成大的血凝块，将血流完全阻断，会发生致死性心肌梗死。与非糖尿病人群比较，糖尿病患者更容易形成血凝块，发生心血管事件。（二）动脉粥样硬化斑块（见图16.2）有动脉粥样硬化斑远端不会有缺血，只有占据了血管腔大于3/4远端才会有缺血的症状，所以是否有动脉粥样硬化斑不能从是否有缺血症状来确定，应当做血管的检查。第二节血脂异常的治疗一．造成动脉粥样硬化的各种因素造成动脉粥样硬化的各种因素称为“代谢综合征”，这些因素包括：胰岛素抵抗和高胰岛素血症、高血糖、血脂异常、高体重、血管内皮炎症、高凝状态及血栓倾向、高血压、高尿酸血症、吸烟、微量蛋白尿。2型糖尿病几乎包括了所有因素。二．控制血脂的标准（一）危险分级与相应的低密度脂蛋白胆固醇（LDL-C）目标值不同危险程度低密度脂蛋白胆固醇（LDL-C）目标分类分类Mmol/L(mg/dl)冠心病或冠心病等危病＜2.6（＜100）危险因素≥2项＜3.4（＜130）危险因素1～2项＜4.1（＜160）动脉内膜纤维帽，包含脂质池与细胞外脂质形成结缔组织增殖的平滑肌细胞细胞内外均有的脂质细胞碎片图16.3已形成粥样硬化斑块的动脉血管断面（二）美国成人治疗组第三次报告指南（ATP-Ⅲ）（2004年修订6月13日发表）ATP-Ⅲ指南要点血脂水平分类测定项目数值Mmol/L（mg/dl）临床意义总胆固醇（TC）＜5.2（＜200）5.2～6.2（200～239）≥6.2（≥240）合适临界升高升高低密度脂蛋白胆固醇（LDL-C）＜2.6（＜100）2.6～3.4（100～129）3.4～4.1（130～159）4.1～5.0（160～189）≥5.0（≥190）最合适接近或高于最合适临界升高升高非常高高密度脂蛋白胆固醇（HDL-C）＜1.0（＜40）≥1.6（≥60）低高（三）ATP-ⅢTLC(治疗性生活方式改变)和药物降低LDL-C起始值和达标值危险分层LDL-C目标值mmol/L（mg/dl）开始TLCmmol/L（mg/dl）考虑药物治疗⑨mmol/L（mg/dl）高危：冠心病或冠心病等危症（10年危险性≥20%）＜2.6（＜100）可选目标：＜1.8（＜70）≥2.6（≥100）≥2.6（≥100）［＜2.6（＜100）可考虑药物治疗］中高危：2项或2项以上的危险因子（10年危险性10%～20%）＜3.4（＜130）≥3.4（≥130）≥3.4（≥130）［2.6～3.3（100～129）可考虑药物治疗］中危：2项或2项以上危险因子（10年危险性＜10%）＜3.4（＜130）≥3.4（≥130）≥4.1（≥160）低危：0至1项危险因素＜4.1（＜160）≥4.1（≥160）≥5.0（≥190）［4.1～4.9(160～189)不强制药物治疗］（四）血脂达标值（表16.5）表16.5血脂达标值非糖尿病糖尿病理想边缘升高升高理想中等未控制总胆固醇TCmmol/L(mg/dl)＜5.2(＜200)≥5.2-＜5.72(≥200-＜220)≥5.72(≥220)＜4.5(＜174)≥4.5-＜6.0(≥174-＜232)≥6.0(≥232)高密度脂蛋白胆固醇HDLmmol/L(mg/dl)＞1.04(＞40)≤1.04＞0.91(≤40-＞35)≤0.91(≤35)＞1.1(＞42.5)≤1.1-＞0.91（≤42.5-＞35）≤0.91(≤35)低密度脂蛋白胆固醇LDLmmol/L(mg/dl)＜3.12(＜120)≥3.12-＜3.62(≥120-＜140)≥3.62(≥140)＜2.6(＜100)≥2.6-＜4.0(≥100-＜154.7)≥4.0(≥154.7)甘油三酯TGmmol/L(mg/dl)＜1.7(＜150)≥1.7(≥150)＜1.5（＜132.8)≥1.5-＜2.2(≥132.8-＜194.8)≥2.2(≥194.8)三．血脂异常的预防和治疗（一）生活干预。合理膳食，科学运动、减轻体重。合理安排工作、生活：使生活有规律，保持愉快乐观的情绪，避免情绪过于激动，避免过度劳累，保证充分睡眠，劳逸结合。提倡不吸烟、不饮烈性酒，虽然少量低度酒能提高高密度脂蛋白胆固醇，红葡萄酒有抗氧化作用，但要避免长期大量饮用，避免酗酒等不良习惯。积极治疗与动脉粥样硬化有关的疾病，如高血压、糖尿病、肥胖症。预防为主，应从儿童抓起，从小养成科学生活的习惯，养成不吃高胆固醇食物、不吃高脂肪（动物脂肪和植物脂肪）食物的习惯，预防肥胖。（二）调脂治疗1．调脂药：他汀类胆汁酸螯合剂烟酸贝特类药理作用的比较LDL-C↓↓↓LDL-C↓↓LDL-C↓↓LDL-C↓↓TG↓↓TG↓↓TG↓↓↓HDL-C↑HDL-C↑HDL-C↑↑HDL-C↑↑不良作用TG（－）或↑药物（商品名）洛伐他汀（美降之、血脂康）辛伐他汀消胆胺降胆宁速释剂缓释剂吉非罗齐（洁脂、诺衡、康利脂）（舒降之）普伐他汀（普拉固）氟伐他汀（来适可）阿托伐他汀（立普妥）菲诺贝特（立平脂）氟贝特禁忌症肝功异常、孕妇、哺乳妇女、肾衰。过敏、消化性溃疡、动脉出血、青光眼、高尿酸血症、痛风、肝功异常。妊娠、哺乳。出现肝功异常、胆石症、肌炎、CPK显著升高、过敏。2．用药原则：（1）在科学饮食的情况下血脂异常再进行调脂治疗。用调脂药保驾无节制的饮食是无济于事的。（2）按照以上标准进行药物治疗。（3）胆固醇高为主首选他汀类药，以甘油三酯高为主选用贝特类药。（4）血脂的合成主要在夜间，他汀类药与贝特类药都应在睡觉前服用。（5）他汀类药与贝特类药可联合应用，但需要监测肌代谢酶谱：肌酸激酶、乳酸脱氢酶及同工酶、谷草转氨酶、谷丙转氨酶，若增高考虑有肌溶解，应停止联合应用。第三节代谢综合征的治疗一．减轻胰岛素抵抗胰岛素抵抗减轻了，高胰岛素血症也会减轻，对防止动脉粥样硬化有一定意义。减轻胰岛素抵抗的方法：1．减肥。2．运动。3．用噻唑烷二酮类药（胰岛素增敏剂）。二．降低血糖，必须达标。三．治疗血脂异常，必须达标。四．抗凝治疗凡40岁以上的糖尿病病人或有动脉粥样硬化斑的病人都应当每天抗凝治疗，即阿司匹林100mg/天。针对心血管疾病应在早上服，针对脑血管病应在睡前服。糖尿病对心、脑血管疾病都要重视，也可早上服50mg，睡前服50mg。五．治疗高血压，必须达标。六．治疗高尿酸血症尿酸是嘌呤代谢的产物，当尿酸男＞420μmmol/L，女＞300μmmol/L时可诊断“高尿酸血症”。当尿酸沉积在关节形成尿酸结石，使关节红、肿、痛、变形时叫做“痛风”。高尿酸可损伤动脉内皮，是动脉粥样硬化形成的因素之一，重者还可肾功能不全。治疗：1．少吃含嘌呤多的食物：动物内脏（心、肝、肾）、鱼类、海鲜。2．抑制尿酸合成的药物:别嘌呤醇100mg/片。3．促进尿酸排泄的药物：立加利仙50mg/片，为了避免尿结石，常和碳酸氢钠联合应用碱化尿液（3～6g/天）。不宜与水杨酸、利尿药同用。以上两种药在急性期用量大，3～6片/天，当血尿酸逐渐下降药量也随之减少，直至找到维持剂量，终生服用。七．减轻胰岛素抵抗胰岛素抵抗减轻了，高胰岛素血症也会减轻，对防止动脉粥样硬化有一定意义。减轻胰岛素抵抗的方法：1．减肥，减重。2．运动。3．用噻唑脘二酮类药（胰岛素增敏剂）。八．戒烟。