病理生理学休克.

休克Shock病例分析主诉：某男，45岁，车祸致左大腿撕裂伤,腹痛急诊入院。入院检查：患者面色苍白，精神淡漠，意识尚清。全身多处软组织挫伤。左腹股沟处简单包扎，并有大量渗血。血压105/85mmHg，心率96次/分。B超示脾破裂，腹腔积血约600ml。治疗情况：手术探查左腹股沟处长约7cm撕裂伤口，股动、静脉部分离断，脾破裂，遂行血管修补术和脾摘除术。术中输血400ml。术后持续输注5％葡萄糖溶液。术后2h血压80/50mmHg，给予肾上腺素、左旋多巴，血压维持在85/60mmHg。术后患者神志模糊，持续无尿，皮肤发凉。次日7时血压降至70/40mmHg，静推肾上腺素血压不能回升，患者昏迷，7时30分血压测不到，呼吸、心跳微弱。7时50分抢救无效，宣告死亡。为什么入院时血压基本正常，手术缝合血管，摘除脾脏并输血补液后血压反而下降？为什么后期给予缩血管药物血压不回升？上述治疗过程还有改进的方面吗？学习要求掌握休克、休克肾、休克肺的概念；休克发生的始动环节，休克各期微循环变化的发生机制及临床表现。熟悉休克的病因、分类、相关发生机制，主要器官功能代谢变化及机制了解休克防治的病理生理学基础Contents休克的概念、病因和分类1休克的发展过程2休克的发病机制3休克时各器官系统功能的变化4休克防治的病理生理学基础5对休克认识的历史1.症状描述阶段：shock原意是“打击、震荡”；1737年：法国外科医生HenriFrançoisLeDran创伤后危重临床状态1743年：英国医生Clare译为英语shock1895年：Warren描述典型临床症状：“面色苍白或发绀，皮肤湿冷，脉搏细速，尿少，神志淡漠”Crile补充重要体征低血压(13October1685–17October1770对休克认识的历史2.“急性循环紊乱”阶段：1st、2nd世界大战：认为是急性循环紊乱，血管运动中枢麻痹，小动脉血管舒张；认为休克的发生发展的关键是血压下降；但用血管收缩药治疗，疗效有限3.“微循环学说”阶段：Lillehei休克的关键不在于血压而在于血流——微循环障碍现今：共同发病环节--交感肾上腺系统强烈兴奋导致的微循环障碍-----补充血容量，扩血管药物治疗4.细胞分子水平的研究70年代体液因子相关80年代以来感染性休克细胞、亚细胞、分子水平；细胞因子（cytokine),TNF单抗、IL-1受体拮抗剂多器官功能障碍综合症(MODS)Concept休克是由各种强烈致病因子引起的急性周围循环衰竭，使组织器官微循环血液灌流量严重不足而导致各重要生命器官和组织细胞功能代谢发生严重障碍的一个全身性危重病理过程。本概念包括三个要素：休克的致病因素—急性失血、严重创伤、感染等休克的本质—微循环障碍休克的结果--重要生命器官功能、代谢障碍休克的病因与分类一、休克的病因（一）失血和失液1.失血：创伤出血、胃溃疡出血、食管静脉曲张破裂、宫外孕、产后大出血---“失血性~”。15min内失血量总血量25-30%，45%-50%死亡2.失液：剧烈呕吐、腹泻、肠梗阻、大汗（二）烧伤：早期（48小时内）--“烧伤性~”（三）创伤：战争、自然灾害、意外事故--“创伤性~”（四）感染：G-菌--“内毒素性~”“中毒性~”“败血症性~”（五）过敏：“过敏性~”（六）急性心力衰竭：大面积心肌梗死，急性心肌炎、严重心律失常---“心源性~”（七）强烈神经刺激：---“神经源性~”二、休克的分类失血性Hemorrhagicshock失液性创伤性Traumaticshock烧伤性Burnshock感染性Infectiveshock过敏性Anaphylacticshock心源性Cardiogenicshock神经源性Neurogenicshock按病因分类机体有效循环血量的维持决定于三个因素足够的循环血量正常的血管舒缩功能正常的心泵功能休克共同的始动环节血容量减少血管床容量增大心输出量急剧降低有效循环血量锐减，组织灌流量减少是指单位时间通过心血管系统进行循环的血量，但不包括贮存于肝、脾和淋巴血窦中或停滞在毛细血管中的血量。按休克发生的起始环节分类休克的分类低血容量性休克(hypovolemicshock)失血失液烧伤血容量减少静脉回流不足心输出量减少血压下降压力感受器负反馈减弱交感神经兴奋外周血管收缩组织灌流减少三低:CVP,CO,BP↓一高:TPR↑血容量减少，血管床容积增大，心输出量急剧减少休克的分类炎症或过敏引起的内脏小血管扩张，血液淤滞，有效循环血量减少。血管源性休克（vasogenicshock)分布异常性休克心源性休克(cardiogenicshock)心肌源性心肌梗死，心肌病等非心肌源性急性心脏压塞心脏射血受阻休克的分类失血与失液烧伤创伤感染过敏强烈神经刺激心脏和心外病变低血容量性血管源性心源性休克的分类按血流动力血特点分类高排低阻型低排高阻型低排低阻型心输出量增高降低降低总外周阻力降低增高降低血压降低降低明显降低脉压差增大减小------皮肤血管血管扩张血管收缩------皮温温度高温度低------暖休克冷休克休克的概念、病因和分类1休克的发展过程2休克的发病机制3休克时各器官系统功能的变化4休克防治的病理生理学基础5微循环的组成阻力血管：参与调整全身血压和血液分配交换血管：血管内外物质交换容量血管：参与调整回心血量营养通路直捷通路A-V短路微A后微Acap前括约肌真cap网微V前闸门分闸门后闸门cap前阻力（Ra)cap后阻力(Rv)（68%）（20.5%）（11.5%）微循环调节：神经因素--交感神经，受体体液因素（收缩--儿茶酚胺，AT,TXA2；舒张-PGI2）代谢因素（腺苷、K+、H+等）----舒张休克的发展过程以失血性休克为例，按照休克的发展过程分为三期：Ⅰ期：休克代偿期Ⅱ期：休克可逆性失代偿期Ⅲ期：休克难治期1．休克代偿期（休克早期，微循环缺血缺氧期）微循环变化特点：毛细血管前后阻力增大（前阻力后阻力），真毛细血管网关闭，动静脉吻合支开放微循环灌流减少（少灌少流，灌少于流；微循环缺血、缺氧）休克早期休克的代偿期微循环的改变休克代偿期微循环改变的机制AngⅡETMDFα-肾上腺素受体兴奋皮肤、腹腔内脏、肾小血管收缩β-肾上腺素受体兴奋动静脉吻合支开放shock➣缺血缺氧期发生机制（1）交感-肾上腺髓质强烈兴奋，儿茶酚胺大量释放Hypovolemic&Cardiogenicshock血压↓、减压反射（-）Traumatic&burnshock疼痛刺激交感-肾上腺髓质（+）Infectiveshock内毒素释放↑拟交感神经介质作用儿茶酚胺释放↑↑大量真毛细血管关闭-受体微循环血液灌流量↓动-静脉吻合支开放-受体微循环缺血缺氧（2）其他缩血管物质大量释放AngⅡ：强烈缩血管血管加压素（Vasopressin,VP）：缩内脏小血管、微血管内皮素（Endothelin,ET）：缩血管和增强儿茶酚胺作用血栓素A2（TXA2）：强烈的缩血管作用心肌抑制因子（MDF）：心肌收缩力↓、内脏血管收缩AngⅡ、VP、TXA2、ET和白三烯等微血管强烈收缩微循环缺血、缺氧交感-肾上腺髓质系统兴奋和儿茶酚胺大量释放是不同类型休克的共同通路。休克早期代偿意义维持动脉血压血液重新分布，维持心脑血液供应回心血量↑（自身输血、自身输液、钠、水重吸收↑）心输出量↑（HR↑、心肌收缩力↑、回心血量↑）外周阻力↑血液重新分布，维持心脑血液供应休克早期代偿意义皮肤、腹腔内脏和肾脏收缩明显脑血管变化不明显冠脉扩张维持动脉血压“自身输血”休克早期代偿意义肌性小静脉和微静脉收缩；肝脾储血库收缩，增加回心血量是休克时增加回心血量的“第一道防线”“自身输液”休克早期代偿意义毛细血管前阻力大于后阻力，流体静压下降，组织液回流入血管是休克时增加回心血量的“第二道防线”微静脉微动脉收缩明显Na、H2O重吸收增加儿茶酚胺↑循环血量↓肾血流量↓醛固酮↑ADH↑远曲小管重吸收Na、H2O↑血容量补充、CO维持心率和心肌收缩力增加儿茶酚胺↑心肌收缩力↑、心率↑心输出量↑小动脉、微动脉收缩↑外周阻力↑有利于血压维持休克早期主要临床表现面色苍白四肢湿冷心跳加快脉搏细速尿量减少烦躁不安、神志清楚血压略降或正常脉压减小治疗原则：消除病因，补充血容量，改善微循环障碍休克早期的临床表现及机制致休克的动因交感-肾上腺髓质系统兴奋儿茶酚胺分泌CNS高级部位兴奋烦躁不安汗腺分泌增加出汗腹腔内脏、皮肤等小血管收缩，内脏缺血尿量减少肛温降低皮肤缺血脸色苍白四肢冰冷心率加快心收缩力加强脉搏细速脉压减少2.休克可逆性失代偿期（休克中期、休克期、休克进展期，淤血性缺氧期、休克Ⅱ期）➣微循环变化特点：毛细血管前阻力下降，真毛细血管网开放，多灌少流、灌大于流；血流“泥化”，微循环淤血、缺氧。休克期休克的进展期微循环的改变➣微循环淤血的机制（1）酸中毒长时间缺血缺氧组织pO2↓、CO2、乳酸↑血[H+]↑微A、后微A、cap前括约肌舒张平滑肌对儿茶酚胺反应性↓真cap网开放↑↑cap前阻力＜后阻力微V、小V持续收缩cap内流体静压↑微循环血液淤滞（2）局部扩血管产物增加长时间缺血、缺氧缓激肽、组胺生成↑cap通透性↑微血管扩张微循环淤血、血液浓缩细胞产生腺苷↑和释放K+↑组织间液渗透压↑（3）内毒素（Endotoxin）ET（G¯感染、肠源性）激活补体、激肽、凝血系统血管活性物质释放↑小血管扩张、cap通透性↑其它因子（IL-1、TNF、NO↑）微循环淤血内毒素、创伤血小板聚集团块形成阻塞微血管微循环灌流障碍↑（4）血液流变学的改变■血小板流态改变■红细胞流态变化RBC聚集微血管堵塞微血管受阻微循环淤血、障碍【红细胞聚集的原因】▲RBC表面电荷↓聚集成团▲细胞变形能力↓僵硬血流阻力↑微血管堵塞■白细胞流态变化WBC滚动、贴壁、粘附于VEC血流阻力↑微循环淤血➣失代偿机制（1）回心血量减少真cap网开放↑↑淤血、V回流↓回心血量↓↓BP进行性↓（2）血容量减少cap后阻力＞前阻力cap内压↑血浆外渗、粘滞性↑↑组胺、激肽、PGE释放↑cap通透性↑回心血量↓↓（3）血管阻力降低[H+]↑小A、微A对儿茶酚胺反应性↓血管阻力↓血压↓（4）心脑血液灌流减少BP70mmHg脑血流减少；BP50mmHg冠脉血流减少自身输血停止自身输液停止休克期临床表现及机制微循环淤血回心血量脑缺血神志淡漠、昏迷心输出量BP进行性肾血流量少尿、无尿肾淤血皮肤淤血皮肤紫绀，出现花纹休克期主要临床表现心灌流不足——心搏无力心音低钝肾血流持续不足——少尿或无尿皮肤血管灌流减少——发凉，发绀血压进行性下降脑灌流不足——神志淡漠、昏迷80/50mmHg休克晚期➣微循环变化特点不灌不流，微血管发生麻痹性扩张、微血栓形成、血流停止。3.休克难治期（休克晚期，不可逆失代偿期，微循环衰竭期，休克Ⅲ期，DIC期）➣微循环变化特点：毛细血管前后阻力均下降不灌不流，微血管发生麻痹性扩张、真毛细血管内血液淤滞、广泛微血栓形成、血流停止。3.休克难治期（休克晚期，不可逆失代偿期，微循环衰竭期，休克Ⅲ期，DIC期）休克难治期微循环的改变休克难治期（微循环衰竭期）不灌不流，血液高凝组织细胞无血供微循环衰竭期组织灌流状态：➣循环衰竭的发生机制（1）微血管麻痹严重缺氧和酸中毒微血管麻痹性扩张（无复流现象）(对血管活性物质失去反应)（2）DIC（弥散性血管内凝血）形成■血液高凝状态微循环淤血、血液浓缩■血管内皮细胞损伤，启动内源性凝血系统■组织因子释放，启动外源性凝血系统■血细胞损害，其他促凝物质释放单核-巨噬细胞系统功能障碍DIC导致休克加重机制微循环栓塞，回心血量锐减出血—循环血量进一步减少器官栓塞梗死-器官功能障碍加重微循环障碍血管壁通透性增加（3）多器官衰竭（Multipleorgansfailure，MOF）持续低血压和血液动力学障碍心、脑、肝、肺、肾等器官代谢和功能障碍不断加重酸中毒、氧自由基、溶酶体酶和细胞因子重要器官发生“不可逆性”损伤➣休克晚期临