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北京德胜门中医医院病程记录姓名:XXX性别:X年龄:XXX科别:XX床号:XXXXX病案号:XXXXXX首程记录患者XXX,男性,XX岁,因“突发双下肢无力X小时”。于XXXX年X月XX日XXXXX门诊以“脑梗死”收入院。病例特点:1.患者老年男性,急性起病,病程短。2.患者于晨起无明显诱因突然出现双下肢无力,难以自行站稳行走,需人搀扶,上肢持物尚可,无头晕,恶心呕吐,无肢体抽搐,无意识障碍,遂有家属送至我院门诊。门诊医师考虑“脑梗死”收入我科进一步治疗,入院症见:患者神清,精神欠佳,言语清晰流利,无明显理解障碍,无头晕,恶心呕吐,自觉双下肢无力,难以自行站稳行走,无肢体抽搐,无明显咳嗽咳痰,时有心慌,无明显胸闷、胸痛及左肩背反射痛,纳眠可,无饮食水呛咳,尿频、尿急,大便干。舌红苔黄,脉弦数。3.既往冠心病史11年余,曾因急性心肌梗死于北京朝阳医院行冠状动脉支架植入术,平素口服酒石酸美托洛尔片25mgqd,阿司匹林肠溶片100mgqd;发现脑梗死病史14年,遗留左侧视野偏盲;否认高血压、糖尿病及高脂血征等病史;否认肝炎结核等传染病史;否认药物食物过敏史。4.查体:T37.3C,P:72次/每分,R:18次/每分,BP:120/65mmHg,神清,精神欠佳,轮椅推入病房,主动体位,查体合作。双肺呼吸音清,未闻及明显干湿啰音,心率75次/每分,律不齐,各瓣膜瓣听诊北京德胜门中医医院病程记录姓名:XXX性别:X年龄:XXX科别:XX床号:XXXXX病案号:XXXXXX区未闻及病理性杂音。腹平软,无压痛,肝脾肋下未及,双下肢无水肿。神经系统查体:神清,精神欠佳,言语流利,定向力、理解力、记忆力、计算力基本正常,双侧瞳孔等大等圆,直径约3mm,双侧对光放射尚可,左侧视野偏盲,未引出眼震。双侧额纹、鼻唇沟对称,示齿、鼓腮时口角不偏,伸舌居中,颈项强直(—),肱二头肌反射正常,肱三头肌反射正常,腹壁反射正常,膝腱、跟腱反射正常,四肢肌张力正常,双下肢肌力5级,双侧巴氏征阴性,余病理反射未引出。舌红苔黄,脉弦数。5.辅助检查:暂缺。西医诊断依据:1.患者老年男性,急性起病,病程短。2.入院症见:患者神清,精神欠佳,言语清晰流利,无明显理解障碍,无头晕、恶心、呕吐,自觉双下肢无力,难以自行站稳行走,无肢体抽搐,无明显咳嗽咳痰,时有心慌,无明显胸闷、胸痛及左肩背反射痛,纳眠可,无饮食水呛咳,尿频、尿急,大便干。舌红苔黄,脉弦数。3.既往冠心病,心房颤动病史,陈旧性脑梗死病史,否认药物及食物过敏史。4.查体:BP120/65mmHg,双肺呼吸音清,未闻及明显干湿啰音,心率75次/分,心律不齐,各瓣膜瓣听诊区未闻及病理性杂音。腹平软,无压痛。肝脾肋下未及,双下肢无水肿。神经系统查体:神清,北京德胜门中医医院病程记录姓名:XXX性别:X年龄:XXX科别:XX床号:XXXXX病案号:XXXXXX精神欠佳,言语流利,定向力、理解力、记忆力、计算力基本正常,双侧瞳孔等大等圆,直径约3mm,双侧对光放射尚可,左侧视野偏盲,未引出眼震。双侧额纹、鼻唇沟对称,示齿、鼓腮时口角不偏,伸舌居中,颈项强直(—),肱二头肌反射正常,肱三头肌反射正常,腹壁反射正常,膝腱、跟腱反射正常,四肢肌张力正常,双下肢肌力5级,双侧巴氏征阴性,余病理反射未引出。5.辅助检查:同前中医辨病辩证依据:根据患者症状、体征、既往史,结核舌脉,予中医“中风病——风火上扰证”范畴。患者老年男性,喜食肥甘厚味,易积食火;平素脾气急躁,易扰动肝风,风火上扰清窍而见言语不清,风中经络而见肢体力弱;舌红苔黄,脉细数为风火内藴之征。本病位在肝、经络,病性属虚实夹杂。鉴别诊断:患者本次主要以“突发言语不清伴双下肢力弱5小时”为主,需与脑出血、脑栓塞鉴别诊断:西医鉴别诊断:1.脑出血:脑出血发病年龄多在60岁以下,多有高血压病史,大多在活动中起病,数十分钟至数小时症状达到高峰,意识障碍较重,多为均等性偏瘫,CT脑实质高密度灶,少量出血症状予脑梗塞较难鉴别,应予行CT或MRI检查进行鉴别。本患者性头部CT检查,脑梗北京德胜门中医医院病程记录姓名:XXX性别:X年龄:XXX科别:XX床号:XXXXX病案号:XXXXXX塞诊断明确。2.脑栓塞:起病急骤,体征在数秒至数分钟达到高峰,常有心源性栓子来源,如风心病、冠心病、心肌梗死,亚急性心肌膜炎,或合并心房纤维等,常见大脑中动脉栓塞引起大面积脑梗死。脑梗塞多在10于小时1-2症状出现高峰,多为非均等性偏瘫,CT检查脑实质内低密度灶,病史可资鉴别。中医鉴别诊断:1.中风(中脏腑):主要以猝然昏仆、不省人事,伴有口眼歪斜、言语+涩、半身不遂为主要症状的一种疾病,中脏腑的患者有意识障碍,而中经络的患者不伴有神志意识障碍,可资鉴别;2.痫证:痫证以突然扑倒,昏不知人,口吐涎沫,两木上视,四肢抽搐,或口中如作猪样叫声,移时苏醒,醒后一如常人。本证昏仆与眩晕之甚者相似,且其发作前常有眩晕,乏力,胸闷等先兆。本病患者无四肢抽搐,口吐涎沫等症状,故可鉴别。初步诊断:中医诊断:中风病(中经络)---风火上犹证西医诊断:双下肢无力原因待查陈旧性脑梗死脑动脉粥样硬化冠状动脉粥样硬化性心脏病冠状动脉支架植入状态诊疗计划:北京德胜门中医医院病程记录姓名:XXX性别:X年龄:XXX科别:XX床号:XXXXX病案号:XXXXXX1.脑病科护理常规,一级护理,低盐低脂易消化饮食,低流量吸氧,监测血压。2.完善尿便常规、糖化血红蛋白、乙肝五项等化验;完善胸部X光片、腹部B超。泌尿系超声、血管彩超、超声心动图、头部TCD及头颅MR等检查。3.治疗予抗血小板聚集,调脂、稳定斑块,活血通络,改善脑循环,另予补液增加脑灌注治疗。4.患者中风病-中经络、风火上扰证,治以清热平肝、潜阳熄风为法。方用天麻钩腾汤加减。方中天麻、钩腾平肝熄火;石决明平肝潜阳,除热明目;川牛膝引火下行兼补肝肾;黄芩、山栀子、夏枯草清泻肝火;白芍滋阴养液,柔肝熄风;桑叶、菊花清热舒肝明目,增强清热平肝熄风之力;丹参、川芎活血通脉;香附、乌药理气以助通脉。具体组方如下:天麻12g钩腾15g(后下)生石决明30g(先煎)川牛膝15g黄芩10g山栀子10g夏枯草15g白芍30g桑叶10g菊花10g丹参30g川芎15g香附10g乌药10g中药3付,水煎服,日一剂,早晚分服。暂未开出。5.患者双下肢无力,待患者病情平稳后可加用针灸治疗,治以通络开窍,可采用局部远道配穴法。6.患者大便干,可予加用耳穴理豆通便治疗,可取穴:肺、脾、大肠、北京德胜门中医医院病程记录姓名:XXX性别:X年龄:XXX科别:XX床号:XXXXX病案号:XXXXXX直肠、交感、皮质下。7.请上级医师进一步完善诊治。医师签名:xxx2015-08-12-10xxx主治医师查房记录今日XXX主治医师查房,患者神清,精神尚可,言语清晰流利,无明显理解障碍,无头晕,恶心呕吐,双下肢无力,亲人搀扶下行走,无肢体抽搐,无明显咳嗽咳痰,时有心慌,无明显胸闷、胸痛及左肩背反射痛,纳眠可,无饮食水呛咳,尿频、尿急,大便干。舌红苔黄,脉弦数。查体:BP120|70mmHg,神清,精神欠佳,轮椅推入病房,主动体位,查体合作。双肺呼吸音清,未闻及明显干湿啰音,心率75次|分,律不齐,个瓣膜瓣听诊区未闻及病理性杂音。腹平软,无压痛。肝脾肋下未及,双下肢无水肿。神经系统查体:神清,精神欠佳,言语流利,定向力、理解力、记忆力、计算力基本正常,双侧瞳孔等大等圆,直径约3mm,双侧对光放射尚可,左侧视野偏盲,未引出眼震。双侧额纹、鼻唇沟对称,示齿、鼓腮时口角不偏,伸舌居中,颈项强直(—),肱二头肌反射正常,肱三头肌反射正常,腹壁反射正常,膝腱、跟腱反射正常,四肢肌张力正常,双下肢肌力5-级,双侧巴氏征阴性,余病理反射未引出。辅助检查示:糖化血红蛋白6.0%;乙肝五项未见异常;凝血六项示:部分活化凝血酶时间北京德胜门中医医院病程记录姓名:XXX性别:X年龄:XXX科别:XX床号:XXXXX病案号:XXXXXX39.0sec,纤维蛋白原4.65g|L,D-二聚体0.75mg|L;生化全项示:纳134.6mmo1|L,血清同型半胱氨酸16.52umo1|L,肌酸激酶234U|L;血常规示:红细胞3.8410^12|L,血红蛋白量118.0g|L,血小板15510^9|L;尿常规示:红细胞25.5u1,红细胞(高视野)4.6HPF;胸部平片示:1、两肺结节影并侧位片与胸椎重叠高密度影,建议胸部CT观察。2、胸椎退行性变。血管彩超示:双侧颈动脉硬化样改变并斑块形成,右侧颈动脉流速减低;双侧下肢动脉硬化样改变并斑块形成,双胫前动脉不完全闭塞;心脏彩超示:左室舒张功能减低;腹部彩超示:胆囊壁强回声,附壁结石?左肾囊肿。头颅MR+MRA示:1、考虑右侧枕叶及内侧颞叶陈旧性脑梗塞,请结合临床病史。2、桥脑、双侧丘脑、双侧基底节区、双侧测脑室旁白质、双侧半卵圆中心腔隙性脑梗塞及腔隙灶。3、双侧侧脑室旁白质轻中度脑白质病变(缺血脱髓鞘性改变)。4、左侧颈内动脉虹吸部、右侧大脑中动脉、基底动脉及双侧大脑后动脉符合动脉粥样硬化性改变。5、C3/4椎间盘突出伴相应水平双侧黄韧带增厚,椎管继发性狭窄。XXX主治医师查房后,根据患者症状、体征及辅助检查,中医诊断中风(风火上扰证),西医诊断为:腔隙性脑梗死,脑动脉粥样硬化,陈旧性脑梗死,冠状动脉粥样硬化性心脏病,冠状动脉支架植入术后状态,轻度贫血。给予抗血小板聚集,调脂、稳定斑块,活血通络,改善脑循环,另予补液增加脑灌注治疗。患者家属因工作无法照顾病人,要求出院,请示上级医师准予出院,嘱咐患者:1、避风寒,慎起居;2、合理饮食,北京德胜门中医医院病程记录姓名:XXX性别:X年龄:XXX科别:XX床号:XXXXX病案号:XXXXXX禁食油腻辛辣食物;3、按时服药:阿司匹林肠溶片10㎎qn,酒石酸美托洛尔片25㎎qd,通心络胶囊3粒tid;4、出院1月门诊复诊,注意监测血压、血脂及肝肾功能,不适随诊。医师签名:xxx
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