第十讲腹泻与便秘

第十讲腹泻与便秘第一节腹泻一、腹泻概述•1、排便的正常生理范围•正常人一般每日排便1次；•每日排出粪便的平均重量为150～200g；•含水量60%-80%；•粪便成形、色呈褐黄、外附少量粘液。•也有些正常人每日排便2～3次，或每2～3日一次，只要性状和总量正常，仍属正常生理范围。2、腹泻的概念腹泻是指排便次数明显超过平日习惯的频率（如＞3次/日）；排便量多，超过200g∕日；粪质稀薄或水样便，含水量超过85%，或含未消化食物或见脓血、粘液，气味酸臭等。腹泻常伴有排便时腹痛、排便急迫感、里急后重、肛门灼痛、下坠不适、大便失禁等症状。急性腹泻发病急剧，病程在２～３周之内。慢性腹泻病程在2个月以上或间歇期在２～４周内的复发性腹泻。•3、腹泻的影响•适度的腹泻是一种保护机制。•通过腹泻可将体内的致病菌与毒素及时排出体外，减少对人体的毒害，避免带来更严重后果。•如果腹泻频繁并且持续时间较长，机体不但丢失大量水分和营养物质，还会丧失大量的电解质，如钠、钾、钙及镁等。•如果丢失超过一定限度，出现脱水、电解质紊乱，还可能出现酸碱中毒。•长期腹泻能引起营养不良，维生素缺乏，贫血，身体的抵抗力降低等。•二、腹泻的发病机理•正常情况下，消化道的唾液腺、胃、肠、肝、胰会分泌7—10升的消化液，在消化过程中大多被吸收，排出去的大便只有100~200毫升的水分。•各种原因造成胃肠道分泌、吸收、消化和运动等功能发生障碍或紊乱及炎症、损伤，以致分泌量增加、吸收量减少、消化不全、动力加速等，•导致粪便稀薄或含渗出液，大便含水量和总重量及次数增加而形成腹泻。•1、分泌性腹泻：由于胃肠粘膜受到刺激分泌过多的液体，分泌量超过吸收能力所引起。特点是：粪便量多，粪质稀烂或水样便。•刺激肠粘膜分泌的因子可分为：①细菌的肠毒素；②神经体液因子，如血管活性肠肽；③免疫炎性介质，如前列腺素、肿瘤坏死因子；④去污剂，例如胆盐和长链脂肪酸，通过刺激阴离子分泌和增加粘膜上皮通透性而引起分泌性腹泻。各种通便药如蓖麻油、酚酞、双醋酚汀、芦荟、番泻叶等也属于此类。•2、高渗性腹泻（渗透性腹泻）：是由肠内容物渗透压增高，阻碍肠内水分与电解质的吸收，肠内大量液体刺激肠运动而致腹泻。•特点是①粪便中含有大量未经消化或吸收的食物或药物；②肠腔内渗透压超过血浆渗透压；③禁食或停药后腹泻停止。•正常人食糜经十二指肠进入空肠后，其分解产物已被吸收或稀释，故空回肠内呈等渗状态，如果空回肠内容物浓缩、高渗、又难消化和吸收，则由于渗透压差的关系，血浆中的水分很快透过肠粘膜进入肠腔，肠腔存留的大量液体可刺激肠运动而致腹泻。•3、吸收不良性腹泻：由于弥漫性肠粘膜损伤和功能改变，肠粘膜的吸收面积减少或吸收障碍，未吸收的肠内容物刺激肠运动引起腹泻。•吸收不良性腹泻的特点①肠内容物由未吸收的电解质和食物成分组成，渗透压较高。②禁食可减轻腹泻。•4、动力性腹泻（肠蠕动增强性腹泻）：•由于肠蠕动亢进加速，促使肠内食糜停留时间缩短，内容物过快通过肠腔，因而影响消化与吸收，发生腹泻。•动力性腹泻的特点：①粪便稀烂或水样，无渗出物。②腹泻伴有肠鸣音亢进和腹痛。如肠炎，胃肠功能紊乱及甲状腺功能亢进等。以致肠道的正常运动功能改变。•腹泻病例往往不是单一的机制致病，而可能涉及多种原因，仅以其中某一因素为主而已。•5、渗出性腹泻：由于肠粘膜炎症、溃疡、浸润性病变导致血浆、粘液、脓血渗出。•特点是：①左半结肠炎症多有肉眼粘液脓性便，如有溃疡或糜烂，多带有血液。小肠炎症往往无肉眼可见的脓血便。②腹泻和全身症状的严重程度取决于肠受损程度。•炎性渗出物可增高肠内渗透压；肠粘膜大面积损伤，可发生电解质、溶质和水的吸收障碍；粘膜炎症可产生前列腺素，刺激分泌，增加肠动力，均可引起腹泻。•三、腹泻的发病原因•1、感染：是引起腹泻的最常见原因。各种细菌、真菌、病毒、原虫及蠕虫类寄生虫等，经口腔进入消化道后在一定条件下均可引起腹泻。•(1)病原体未侵及肠粘膜，吸附于粘膜表面产生肠毒素，引起分泌性腹泻。特点是肠道粘膜完整，粪便稀水样，镜检无白细胞。•(2)病原体吸附、侵入上皮细胞并侵犯粘膜固有层，但不明显破坏粘膜。特点是粪便为水样，偶带粘液，镜检可见少量白细胞。•(3)病原体侵入上皮细胞，并破坏肠粘膜，形成损伤或溃疡。特点是粪便带脓血、粘液、镜检可见大量白细胞、伴有腹痛、里急后重、便次明显增多。•2．胃肠道炎症和肿瘤：均可引起急性或慢性渗出性腹泻。特点是粪便中附有渗出液、粘液及血，排便次数增多，但粪便培养无致病菌生长。•3．脂肪消化吸收障碍：胰腺疾病导致不能分解脂肪、各种原因所致的胆汁淤积，造成结合胆酸缺乏，中性脂肪的水解减少，影响脂肪的吸收，引起脂肪泻。特点是粪便呈淡黄或灰色，油腻糊样、气味恶臭。形成脂肪泻、乳糜泻等。•4．小肠吸收不良：如小肠大部分切除、血管硬化而缺血，使小肠粘膜受损或继发于消化酶缺乏，而引起吸收不良和腹泻。•5、中毒：如葡萄球菌外毒素引起的食物中毒、毒蕈中毒、河豚中毒、发芽马铃薯、白果、鱼胆、桐油等，化学物质中毒，如农药、有机磷、四氯化碳、砷、汞等重金属、酒精等。•6．神经体液系统功能失调：引起肠道运动异常，因肠道蠕动亢进，粪便通过时间缩短，影响水分吸收，而造成动力性腹泻。•7．变态反应：对牛乳、鱼、虾、鸡蛋等过敏反应者，也可发生变态反应性腹泻。•8．内分泌紊乱：如甲状腺功能亢进、慢性肾上腺皮质功能亢进等内分泌紊乱性疾病，亦能引起腹泻。•9、药源性腹泻：•泻药如硫酸镁、巴豆，高渗性药、洋地黄类、拟胆碱能药、神经节阻滞剂、某些抗生素、抗酸剂、铁剂和某些降压或抗心律失常药，在服药期内引致腹泻。•10、全身性疾病：•胃肠道出血、过敏性紫癜、尿毒症、变态反应性肠炎、甲状腺功能亢进危象和肾上腺皮质危象、急性全身性感染如伤寒、副伤寒、肺炎、败血症、黑热病等。•四、腹泻的特征与诊断•1．起病与病程：•夜安昼泻者，多为功能性腹泻。•夜间使人觉醒而泻多为器质性病变，•禁食后腹泻持续，多为分泌性腹泻；•禁食后腹泻停止，常是高渗性腹泻。•服饮牛乳诱发腹泻者，多见于双糖酶缺乏。•有感冒症状，发生腹泻，要考虑病毒性肠炎。•暴饮暴食或有腹部受凉史常见于单纯性腹泻。•食共同食物的人短期内发生腹泻考虑食物中毒。•慢性起病、腹泻与便秘交替者，多为肠结核、肠道易激综合征、糖尿病性植物神经病变和结直肠肿瘤。•2．粪便形态：•小肠疾病，粪便多呈水样、泡沫状、量多，含有脂肪，一般无血。•结肠病变，多带粘液、脓血。•感染性食物中毒，粪便稀薄或如水样，无里急后重•急性菌痢，急性腹泻先为水样，后为脓血便，一日多次至数十次，伴里急后重。•若脓血便伴有剧烈腹痛则应考虑缺血性大肠炎，肠套叠等。•脓血便伴有贫血则可能为右侧结肠恶性肿瘤、结肠息肉病、吸收不良等。•3．伴随症状：•(1)伴腹痛：•小肠疾病腹痛位于脐周，结肠疾病位于中下腹，•直肠疾病位于小腹，肛门疾病位于肛管及肛门周围。•⑵伴腹部包块•肿块质软有压痛多为炎症，质硬常为肿瘤。•⑶伴有发热、恶心、呕吐、腹痛•应先考虑急性食物中毒性感染。•⑷伴高热常见菌痢、沙门菌属食物中毒性感染。•⑸体重减轻和贫血：•常见于吸收不良、甲状腺机能亢进，溃疡性大肠炎、克隆病及结直肠肿瘤。•五、腹泻的检查•1．腹部腹块常提示为恶性肿瘤，腹腔内结核。•2．腹部压痛常为腹腔炎症。•3．体重减轻、贫血提示胃肠道恶性肿瘤、肠结核、吸收不良、甲亢等。•4．肛门直肠指诊：触及坚硬不移动肿物，脓血染指套，常是晚期直肠癌。如有广泛的小结节，常是多发性息肉病。•5．观察粪便形态、颜色、性质。注意有无脓血、血液、粘液、食物残渣等。•6．粪便致病菌培养：对明确诊断很有意义。如细菌性腹泻粪便培养后可发现致病菌。炎症性腹泻则培养不出致病菌，如溃疡性大肠炎等。•7．粪便镜检：•包括常规粪便镜检；碘液染色检查原虫包囊；苏丹染色检查脂肪；伊红美蓝染色观察白细胞形态。•粪便中白细胞较多，提示肠道粘膜被病原体侵犯，如痢疾杆菌。•不侵犯肠粘膜的肠道菌毒素所致的腹泻则粪便中无白细胞，如大肠杆菌。•发现嗜酸性粒细胞提示为过敏性肠炎。•镜检对阿米巴原虫、滴虫、结肠小袋纤毛虫、梨形鞭毛虫、钩虫、血吸虫等的诊断也有重要价值。•8．内窥镜检查：对慢性腹泻。一般应将乙状结肠镜作为常规检查，必要时还应作纤维结肠镜检。内窥镜检查是诊断与鉴别诊断的重要手段，经内窥镜还可以进行活检和某些治疗。•9．X线检查：包括腹部平片、上消化道和下消化道对比性观察，全消化道钡餐和钡剂灌肠造影摄片等。对显示消化道功能状态和发现器质性病变十分有益。•10．其他检查：包括B型超声波、CT扫描、血清内分泌浓度测定、空肠活组织检查、吸收不良检查等。•六、治疗措施•肠道感染引起的必需抗感染治疗，以针对病原体的抗菌治疗最为有效。•高渗性腹泻的的治疗原则是停食或停用造成高渗的食物或药物等。•分泌性腹泻易致严重脱水和电解质丢失，除消除病因，还应口服或静脉补充液体，纠正脱水。•对症治疗的药物包括止泻药、解痉止痛剂、镇静药等。应避免成瘾性药物，必要时也只能短暂使用。•七、饮食措施•1、急性腹泻：•急性水泻期暂时禁食，避免机械性及化学性刺激，使肠道完全休息，有利于病情早日恢复。•必要时由静脉输液，补充能量，维持水、电解质平衡，以防失水过多而脱水。•不需禁食者，发病初宜给清淡流质饮食，如蛋白水、米汤、薄面汤等，以咸为主。•早期禁牛奶、蔗糖等易产气的流质饮食。有些患者对牛奶不适应，服牛奶后常加重腹泻。•补充维生素：注意复合维生素B和维生素C补充，如鲜桔汁、果汁、番茄汁、菜汤等。•排便次数减少，症状缓解后改为低脂流质饮食，再改为低脂少渣、细软易消化的半流质软食，少量多餐，以利于消化，以后逐渐过渡到普食。•可选择藕粉、面条、粥、馒头、烂米饭、瘦肉泥等。•禁酒，忌肥肉，适当限制坚硬及含粗纤维多的蔬菜、生冷瓜果，油脂多的点心及冷饮等。•2、慢性腹泻：•食物富含蛋白质如瘦肉、鸡、虾、鱼、豆制品等。逐渐加量。如增加过快，反而加重胃肠道负担。•每天脂肪40g左右，过多不易消化，刺激胃肠蠕动加重腹泻。•注意烹调方法，以蒸、煮等为主，禁煎炸、爆炒•少渣饮食可减少肠蠕动减轻腹泻，如面、粥、烂饭•可给予鲜果汁、番茄汁以补充维生素；•粗纤维多的食物能刺激肠蠕动，使腹泻加重，当腹泻次数多时最好暂时不吃或尽量少吃蔬菜和水果，•禁忌食物：•如粗粮、生冷瓜果、冷拌莱等，•含粗纤维多的韭菜、芹菜、榨菜等；•坚硬不易消化的肉类如火腿、香肠、腌肉等；•刺激性食物如辣椒、烈酒、芥末、辣椒粉，•以及肥肉、油酥点心等高脂肪食物。•第二节便秘•一、便秘的概念•便秘主要是指大便困难。可表现为大便次数减少，每周少于3次，大多粪便干结。•每个人大便的次数和习惯有所不同，有的数天一次，若无其它不适仍属正常范围。•也有少数人几天不大便，大便并不干结，但排便很困难，这类病人，也应该属便秘患者。•便秘病因多样，以肠道疾病最为常见，但诊断时应慎重排除其他病因。•二、排便的生理活动•食物经消化吸收后，残渣从小肠输送至结肠，再将大部分的水分与电解质吸收形成粪团，最后输送至乙状结肠及直肠。•经消化道运动进入直肠内的粪团，因膨胀产生机械性刺激，引起便意及排便反射，通过一系列的肌肉活动，将粪便排出体外。•若上述任一环节存在缺陷即可导致便秘。•肌肉活动包括：①直肠平滑肌的推动性收缩；•②腹肌、膈肌、盆腔肌收缩使腹压增高；•③肛门内、外括约肌的松弛•三、便秘的机理•便秘的产生与粪便的推送障碍或排便过程的神经及肌肉活动障碍有关。消化道自身病变以及其他系统病变，可以通过影响消化道的结构与功能而引起便秘。•影响因素有：①食物的数量、性质造成对肠道蠕动的刺激不足；②肠道平滑肌张力减低和蠕动减弱；③肠内容物在肠道通过受阻；④排便反射减弱或消失；⑤肛门括约肌痉挛，⑥腹肌、膈肌、盆腔肌收缩力减弱等。•四、便秘的原因•（一）原发性便秘：•1、进食量少、水分不足或纤维素缺乏对结肠运动的刺激减少，导致排便次数减少或无规律。•2、忽视或抑制便意，使排便习惯和规律被破坏，如生活、工作紧张，环境改变，精神因素等。•3、腹肌及盆腔肌张力不足，