症状护理常规

常州金林骨科医院症状护理常规目录一、心跳骤停抢救护理常规……………………………………………7二、急性左心衰竭抢救护理常规……………………………………….8三、过敏性休克抢救护理常规………………………………………………………9四、高热护理常规……………………………………………………………………10五、昏迷护理常规……………………………………………………………………11六、休克护理常规……………………………………………………………………12七、疼痛护理常规……………………………………………………………………13八、抽搐护理常规……………………………………………………………………14九、上消化道大出血抢救护理常规…………………………………………………15十、咯血护理常规……………………………………………………………………16十一、临终护理常规…………………………………………………………………171常州金林骨科医院症状护理常规一、心跳骤停抢救护理常规心脏骤停指患者的心脏正常或无重大病变的情况下，受到严重打击，如急性心肌缺血、电击、急性中毒等，致使心脏突然停搏，血液循环停止。心脏骤停不同于心脏性猝死，心脏骤停只是一种临床状态，通过紧急、有效的医疗干预有可能逆转。诊断要点：1．意识突然丧失，全身抽搐。2．同时有大动脉搏动的消失。3．随之呼吸断续，呈叹息样，以至停止。4．以上第1、2项为诊断的主要依据，一旦发生即可实施心肺复苏。抢救护理：1．病人仰卧于硬板床上，开放气道，吸净呼吸道分泌物。2．人工呼吸与胸外心脏按压以2：30比例同时进行（人工呼吸以气管插管为宜）。3．心电图或监护仪提示室颤，行体外非同步除颤，如室颤波细小可遵医嘱静脉注射肾上腺素后再行除颤；首次除颤以360J为宜。4．在心跳恢复的基础上，可选用血管活性药物：多巴胺、阿拉明、异丙肾上腺素等，同时加入氢化考的松或地塞米松等激素药物。5．应用呼吸兴奋剂，如洛贝林、可拉明，静脉维持呼吸，必要时行气管切开。6．及早应用脱水剂（20%甘露醇）、利尿剂（利尿酸纳、速尿），以及头部物理降温防治脑水肿，延缓和阻止脑细胞损害，必要时进行人工冬眠疗法。7．适当应用碱性药物（5%碳酸氢钠或11.2%乳酸钠），纠正酸中毒。合理应用抗生素，防治继法发感染。8．严密观察生命体征改变，维持呼吸循环功能的稳定，做好各项抢救记录。附徒手心肺复苏术步骤：迅速确定病人是否存在意识（判断神志）→高声呼叫其他人前来帮助抢救（呼救）→迅速使病人处于仰卧位（放置体位）→畅通呼吸道（开放气道）→确定呼吸是否存在→人工呼吸两次（现场：口对口或口对鼻呼吸；院内：气管插管）→判定心跳是否停止（触摸颈动脉）→胸外心脏按压，建立循环（有条件时可先予直流电非同步除颤，并予药物处理）→尽早行心电血压监护、脑复苏。2014年4月制定2二、急性左心衰竭抢救护理常规急性心力衰竭是指由于某种原因，使心肌收缩力急剧下降或心脏前、后负荷突然加重，而引起心排出量急剧减低所致的临床综合征。以急性左心衰所引起的急性肺水肿最常见，大多见于劳力性呼吸困难或经常发作阵发性夜间呼吸困难的患者。常因体力活动过度、精神激动、心律失常、广泛心肌梗塞、妊娠、分娩、输液输血过量过速诱发。抢救护理：1．病人半坐卧位，严重者可双下肢下垂，以减少静脉回心血量。2．吸氧，一般氧流量4~6升/分，肺水肿者用20%~30%酒精湿化后吸入，严重者面罩吸氧，使动脉血氧饱和度达95%以上，对神志不清或意识模糊以及缺氧与衰竭致使呼吸无力者可以气管插管。持续性心电监护，并立即建立静脉通道。3．根据医嘱给予以下药物：（1）．吗啡5~10mg皮下或肌肉注射，以阻断交感神经反射，减轻烦燥不安和呼吸困难，并可扩张静脉和动脉，以减少前后负荷，但收缩压在100mmHg（13.3Kpa）以下，支气管哮喘忌用。（2）．快速应用利尿剂：当收缩压维持在100mmHg（13.3Kpa）以上，可立即静脉推注速尿40~60mg。（3）．强心类药：西地兰0.2~0.4mg缓慢静注，必要时2~4h后再静注0.2mg，并注意观察心率、心律变化及毒性反应。（4）．血管扩张剂：硝酸甘油0.5~1.5mg舌下含服，如收缩压在100mmHg（13.3Kpa）以上可连续静脉滴液，起始10ug/分，每5分钟可增加10ug/分，最大剂量100ug/分，以便达到明显静脉扩张，同时做好血压监护。（5）．必要时静注地塞米松10~20mg，以改善心肌代谢和减轻肺毛细血管通透性。（6）．有严重支气管痉挛病人给予氨茶碱0.25g加入50%GS20ml中缓慢静脉推注，并严密注意心律变化。4．做好病人的心理护理，减轻紧张与恐惧心理。3三、过敏性休克抢救护理常规过敏性休克是致敏原（抗原）与机体内相应的抗体相互作用引起的全身性的立即反应。表现为胸闷、心悸、口舌发麻、气短、呼吸困难、紫绀、面色苍白、四肢厥冷、脉弱、血压急剧下降，严重者神志丧失、二便失禁、昏迷甚至抽搐。抢救护理：1．立即停用或消除引起过敏反应的物质，使病员平卧，吸氧，并注意保暖，就地抢救，不宜搬运。2．即刻皮下注射或静脉注射0.1%盐酸肾上腺素0.5~1ml，小儿酌减。如症状不缓解，可每隔半小时再皮下或静脉注射0.5ml，直至脱离危险期。3．立即给予地塞米松5~10mg加入0.9%生理盐水40ml中静脉注射或氢化考的松100~200mg加入5~10%葡萄糖液500ml静脉滴注，并根据病情给予血管活性药物如多巴胺、阿拉明等。4．纠正酸中毒，按医嘱应用抗组织胺类药物，如肌肉注射异丙嗪25~50mg。5．保持呼吸道通畅，必要时气管插管，进行人工呼吸，并注射可拉明或洛贝林等呼吸兴奋剂。喉头水肿影响呼吸时，应立即做好准备，配合施行气管切开术。6．密切观察病人体温、脉搏、呼吸、血压及其它变化。4四、高热护理常规发热是人体对致病因子产生的一种全身反应，表现为体温升高。发热是一种症状而非独立的疾病，对发热病人除症状护理外，重要的是协助医师积极寻找原因，进行治疗。1.病人应卧床休息，密切观察T、P、R变化，体温在39℃以上者，应每四个小时测量体温一次；体温38℃～38.9℃者，每日测量四次（6:00,10:00,14:00,18:00）；体温37.5℃～37.9℃，每日测量三次（6:00,14:00,18:00）至正常连测三天。2.注意观察发热规律、特点及伴随症状，体温超过39℃给予物理降温或遵医嘱药物降温，半小时后复测体温并记录结果。出现抽搐及时处理。病人大量出汗、退热时，应密切观察有无虚脱现象。及时监测生命体征，如有异常汇报医生处理。3.根据医嘱给予高热量、高蛋白、高维生素、易消化饮食。鼓励多饮水，保持大便通畅，病情允许每日液体摄入量达2500～3000ml。4.加强口腔护理，酌情每日2～3次，饮食前后漱口，保持病人皮肤清洁、干燥。5.随时擦干汗液，更换衣服和床单，保持皮肤清洁、干燥，提高舒适度。年老体弱者应定时翻身，防止压疮的发生。6.谵妄、意识障碍时应加床栏或适当约束；高热惊厥时注意防止舌咬伤，配合医生及时予镇静等处理。7.注意病人心理变化，及时疏导，保持病人心情愉悦，处于接受护理最佳心理状态。8.保持病室空气清新，定时开窗通风，但注意勿使病人着凉。5五、昏迷护理常规昏迷是大脑皮层和皮层下网状结构发生高度抑制，引起脑功能严重障碍的病理状态。其主要特征为意识障碍，对外界刺激无反应，随意运动消失，出现病理反射活动。1.昏迷病人应安置在抢救室或危重室，有条件可设专人护理。2.准备好抢救物品，以便及时抢救。3.严密观察生命体征、病情变化和治疗效果。注意观察瞳孔大小、对光反应和意识状态，判断昏迷程度，按要求记录特别护理记录单和出入量统计等。4.保持呼吸道通畅，头部偏向一侧，预防舌后坠阻塞气道，及时吸出呼吸道分泌物，痰液粘稠者遵医嘱给予雾化吸入，气管切开者按气管切开护理。5.预防肺部感染，定时翻身、拍背。6.加强口腔护理，保持口腔清洁，每日口腔护理两次，保持口鼻腔湿润。7.补充营养和水分：按医嘱给予鼻饲或全胃肠外营养。鼻饲者每次鼻饲前先抽吸胃液，抬高床头，鼻饲速度要慢，防止反流。8.预防压疮，加强皮肤护理，保持床单清洁、干燥、平整，经常按摩骨突处，定时帮助病人做肢体被动运动，并保持功能位。9.注意病人安全，预防意外损伤。对躁动不安者加床档或保护带，以防坠床；有活动性假牙者应取下，以防误入气管；牙关紧闭抽搐者，应用牙垫垫于上下磨牙之间，防舌咬伤；经常修剪指甲，以防抓伤；慎用热水袋，若必须使用热水袋，水温不得超过50℃，以防烫伤。10.预防角膜损伤，做好眼睛护理。病人眼睑不能闭合时，应擦净眼部分泌物，滴入抗生素眼药水或涂眼膏，并加盖纱布，保持湿润、清洁，以保护角膜。11.观察和处理大小便，尿潴留病人遵医嘱予留置导尿，做好会阴护理，防止泌尿系统感染；保持大便通畅，必要时使用缓泻剂。12.各种管道妥善固定，标识清楚，防止扭曲、受压、堵塞、脱落，保持通畅。严格无菌操作，防止逆行感染。6六、休克护理常规休克是人体对有效循环血量锐减的反应，是组织血液灌注不足所引起的代谢障碍和细胞受损的病理过程。1.休克病人应安置在抢救室，备好抢救物品，室温22-28℃，保持通风良好，空气新鲜。2.取中凹卧位，头胸部抬高10～20°，下肢抬高20～30°，注意保暖，维持正常体温。3.严密监测意识状态、生命体征变化，注意皮肤及粘膜色泽、温度，检测尿量、尿比重、酸碱度、血气变化及中心静脉压，以了解各重要脏器功能状态和体内代谢变化情况。4.保持呼吸道通畅，给予吸氧，吸痰，必要时行气管插管或气管切开。使用呼吸机辅助呼吸者按人工机械通气护理常规。5.保持安静，防止意外损伤，烦躁病人除按照医嘱给予镇静外应加床档及保护带。避免不必要搬动。6.快速建立静脉通道，在血容量补足基础上尽早使用血管活性药物，改善微循环。7.使用升压药是密切观察血压、脉率变化。准确记录给药时间、剂量、速度、浓度及血压变化，保持液体均匀输入，防止血压变化过大，并注意防止药物外渗引起局部组织坏死。8.过敏性休克按过敏性休克护理常规。7七、疼痛护理常规疼痛是人体对机体内外各种伤害刺激的一种生理、心理反应，是常见的症状，也是病人最关切、最急于解决的症状，是一种复杂的感觉，常伴有紧张、恐惧等不愉快的情绪活动。1.认真倾听病人主诉，了解疼痛的性质、部位、程度、持续时间，判断疼痛的原因。2.观察病人的表情、行为，注意有无伴随恶心、出汗、血压变化等，分辨疼痛的性质。3.做好心理护理，缓解紧张、恐惧心理，稳定病人情绪。4.指导病人了解有关疼痛的知识和缓解疼痛的方法。5.对原因不明的疼痛，禁忌使用镇痛药，以免影响病情观察。6.对性质明确、原因清楚的疼痛，及时与医生联系，选择适当的镇痛治疗，必要时给予暗示疗法，并及时评估、观察疗效。7.使用吗啡、杜冷丁等麻醉性镇痛药时，严格执行毒麻药管理制度，防止长期使用，致病人对药物依赖。8.运用护理技能帮助病人缓解疼痛。如：协助取合适的体位、高热头痛者予头部冷敷、按摩受压部位皮肤等。9.应用硬膜外置管给药镇痛者，注意生命体征变化，观察有无呼吸抑制、恶心、呕吐、尿潴留等并发症，防止导管滑脱，镇痛效果不良时，应查明原因，切忌随意加用其它镇静止痛药。8八、抽搐护理常规抽搐是多种原因引起的突然、短暂、反复发作的脑功能紊乱，临床表现为突然意识丧失，呼吸暂停，瞳孔散大，对光反射消失，四肢强直，双手握拳。1.抽搐发作时应有专人守护，取平卧头侧位，迅速解开衣领口，有义齿者取出，用纱布包好的压舌板放入上下臼齿之间以防舌咬伤，必要时加用床档，防止坠床。抽搐时不可用力按压病人的肢体，以免发生骨折或脱臼。2.保持呼吸道通畅，有口鼻腔分泌物及时清除，避免窒息及吸入性肺炎；遵医嘱予吸氧，如有呕吐物，须及时清理，抽搐时禁食。出现呼吸困难时，做好气管切开、人工呼吸机辅助呼吸等准备。3.抽搐时减少对病人的任何刺激，一切操作动作要轻，保持环境安静，避免强光刺激等。4.密切观察抽搐发作情况，必要时监测生命体征。应注意神志与瞳孔的变化，以及抽搐部位和持续时间、抽搐间隔时间，并及时与医师联系作相应记