痔上粘膜环切钉合术后脱出的危险因素分析

痔上粘膜环切钉合术后脱出的危险因素分析[摘要]目的分析痔上粘膜环切钉合术（PPH）后痔复发脱出的危险因素。方法回顾性分析2005-01/2012-02的178例PPH患者临床资料。结果本组患者随访时间2～87月，术后复发脱出48例(26.97％)。Ⅳ度内痔患者复发脱出率(45.16％)明显高于Ⅱ、Ⅲ度内痔患者；术后时间＞3年者脱出发生率(41.46％)明显高于≤3年者(14.58％)，差异有统计学意义(P＜0.05)。性别、年龄、有无合并直肠粘膜脱垂及慢性便秘、单双荷包缝合、荷包距齿状线距离、吻合口距齿状线距离的脱出发生率间的差异无统计学意义(P＞0.05)。Logistic回归分析提示术后时间、痔分度、吻合口距齿状线距离是复发脱出的危险因素。结论术后时间、痔分度是PPH后痔复发脱出的独立危险因素。痔上粘膜环切钉合术（procedureforprolapseandhemorrhoids，PPH）作为治疗重度痔的术式之一，具有手术时间短、出血少、术后疼痛轻、恢复快、短期并发症少、安全及患者满意度高等优点[1]，故在临床上迅速开展并广泛应用。但随着手术例数的增加和随访时间的延长，PPH术后复发增多。本文通过对178例PPH患者临床资料的回顾分析，探讨术后复发脱出的相关因素，为进一步评价PPH以及防治术后脱出提供依据。1对象与方法1.1一般资料本组患者178例，年龄22～83岁，平均（51.09±14.90）岁。具体临床资料见表1。1.2手术方式178例患者同意手术并按规范行PPH[2]；器械采用强生（上海）医疗器材有限公司生产的圆形痔吻合器（33mm）或苏州法兰克曼医疗器械有限公司生产的痔上粘膜环切吻合器（HJZ32）及组件。行双荷包缝合时间距为1cm。1.3随访定期门诊复诊或电话随访2～87月。1.4统计分析应用SPSS15.0统计软件进行数据处理，复发脱出计数资料用χ2检验，脱出发生的影响因素分析用Logistic回归分析。P＜0.05为差异有统计学意义。2结果本组患者术后48例(26.97％)复发脱出，其中轻度脱出34例(19.10％)，为排便时少许脱出，大便后脱出痔块可自行回纳，较术前症状减轻；明显脱出14例(7.87％)，大便后脱出痔块需用手回纳，达术前状态或更甚。具体结果见表1。Logistic回归分析显示术后时间、痔分度、吻合口距齿状线距离是致复发脱出的危险因素(OR值分别为4.744、3.692、2.515；P值分别为0.000、0.001、0.028)。3讨论脱出是PPH术后主要的并发症之一，国外PPH后1年以上脱出率在10%～54%[1]。本研究显示术后时间长短与复发脱出发生密切相关，术后时间＞3年者脱出发生率(41.46％)明显高于≤3年者(14.58％)；Logistic回归分析显示术后时间是致复发脱出的首要危险因素（OR＝4.744）。可能这是因为：①痔是肛垫的支持结构、血管丛及动静脉吻合发生的病理学改变和移位[3]。PPH只是通过机械性牵拉而暂时恢复了病理性肛垫的解剖位置，而无法改变痔组织中病变的窦状血管以及包括Treitz肌、纤维结缔组织在内的肛垫固定支持结构的损坏，未从本质上恢复肛垫的病理学改变和生理功能。因此虽然短期症状缓解明显，但随着术后时间延长，病变的肛垫在各种理化刺激、低纤维素饮食和不良排便习惯等诱因下易于脱出及复发。②PPH通过环形切除齿状线上方直肠粘膜，将下移的肛垫组织向上提拉悬吊；由于未环切到肌层，没有将病变的肛垫固定在肌层组织，只是缩短了直肠粘膜，故随着时间延长，直肠粘膜逐渐松弛，最终痔复发。③PPH对外痔部分无效，术后外痔的逐渐加重可能是患者主诉复发的原因之一。国外一项随机、对照临床试验显示，Ⅳ度内痔PPH后复发脱出率明显高于Ⅲ度内痔，提出PPH不适于治疗Ⅳ度内痔[4]。但另有学者却认为PPH是Ⅲ度、Ⅳ度内痔的安全、有效的治疗方法，两者的复发率相似，仅是Ⅳ度内痔的再手术率较高[5]。本组Ⅳ度内痔患者复发脱出率明显高于Ⅱ、Ⅲ度内痔患者，回归分析显示痔的严重程度是致复发脱出的危险因素。原因可能是：①Ⅳ度痔组织窦状血管破坏严重，Treitz肌排列疏松、紊乱，出现断裂，较多肌纤维组织失活；弹性纤维破碎、变性和断裂，含量明显减少；其病理解剖和生理功能已为不可逆性[3]。由于病变重，脱出组织体积大，吻合器的切割槽容量有限，导致不完整的粘膜切除。②PPH短缩直肠粘膜作用较小，故对重度痔的悬吊、固脱作用欠佳，术后易于脱出。③Ⅳ度内痔合并便秘或直肠粘膜内脱垂相对较多，PPH术后难以阻止肛垫再次下移。吻合口距齿状线距离≤1.5cm者术后脱出发生率低于距离≤2.5cm者，虽然差异无统计学意义，但回归分析显示吻合口距齿状线距离是致复发脱出的相关因素(P＜0.05)；这可能是重度痔手术时本组作荷包缝合多偏低，致吻合口位置低，与痔的分度有交互作用所致。术中发现，吻合口位置越低，肛垫组织暂时性向上提拉悬吊的作用越强，痔核回缩明显。但吻合口位置亦不宜过低，以免吻合钉直接刺激齿线附近的躯体神经纤维，引起肛门长期疼痛、肛门坠胀[4]，或因伤及齿线区及临近的直肠粘膜，术后出现精细控便障碍。目前对于单、双荷包缝合治疗重度痔的效果尚有争议。张胜祖等[6]认为采用双荷包缝合，可达到有效的切除宽度及术后肛垫回缩效果，对重度痔的疗效优于单荷包缝合。然而本组单、双荷包缝合的脱出发生率间的差异无统计学意义。可能由于：①单荷包缝合时适量力度牵拉，切除粘膜环宽度即可达2cm，痔核回缩多较满意。②切割槽容量有限，故双荷包缝合切割粘膜宽度不会明显比单荷包宽。双荷包缝合若间距过宽，粘膜无法全部进入容量有限的切割槽内，可导致双荷包间的部分粘膜于吻合环外侧形成死腔，出现吻合口愈合不良或感染；也可因粘膜过厚，钉合不完全，致吻合口撕裂或出血。若双荷包缝合间距过窄，与单荷包比较则没有实际意义。国内一项前瞻性、随机对照试验显示与双荷包缝合相比，双半荷包单圈缝合法能有效保证PPH切除直肠粘膜宽度、粘膜环完整性及均匀性，痔核回缩明显，且不增加手术程序及手术时间[7]；提示采取个性化的荷包缝合对PPH的疗效更为有利。本研究提示患者性别、年龄、有无合并直肠粘膜脱垂及慢性便秘、荷包距齿状线距离间的复发脱出率无显著性差异。由于合并直肠粘膜脱垂慢性便秘患者较少，所以两者各自脱出率的差异有无统计学意义还需更多样本来作进一步探讨。本研究表明PPH后痔复发脱出的独立显著危险因素依次是术后时间、痔分度。由于PPH术后远期（＞3年）复发脱出率高，故该术式需进一步临床研究来评价；患者需在获得近期好的疗效或接受远期高复发率间作出选择。对脱垂明显的Ⅳ度内痔，PPH时吻合口位置可设计适度偏低，且可考虑加行MMH、硬化剂注射等术式。