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眼科学Ophthalmology山东省立医院眼科李运•WHO眼病应包括屈光不正，循此概念眼科病患已成为继肿瘤、心血管疾病之后的第三位危害及影响人们生存质量的疾患•全球约有视力障碍1.6亿，4000万盲人。•60%在发展中国家•我国估计盲人数为670万，双眼低视力患者1200万（1980年）视力损伤分类（1973WHO）视力损伤最好矫正视力类别级别较好眼视力较差眼视力低视力1＜0.3≥0.12＜0.1≥0.05盲3＜0.05≥0.024＜0.02光感5无光感无光感•1.6亿视力障碍患者中•50%为白内障，其余因青光眼、年龄相关性黄斑病变、角膜病、糖网、眼外伤、先天性发育异常、部分地区沙眼。•60%未可治性盲：白内障、角膜病、眼外伤。防盲项目•视觉2020享有看见的权利•行动重点：根治可避免盲•白内障、沙眼、河盲、儿童盲、屈光不正和低视力5项眼科学在医学领域中的重要性：•外界信息最主要感觉器官•与中枢神经系统疾病密切关系——脑的膨出•与全身疾病关系：体内器官仅视网膜直接观察–糖尿病–高血压、动脉硬化–血液病–肾炎–妊娠中毒症眼的解剖与生理眼（视觉器官）的结构包括眼球屈光传导系统角膜晶体玻璃体感光成像系统视网膜附属器视路视中枢眼球：（eyeball）一、眼球壁：纤维膜（外）葡萄膜（中）视网膜（内）二、眼球的内容物：房水晶状体玻璃体一.眼球壁（一）外层纤维膜：角膜前1/6巩膜后5/6角膜缘角膜（cornea）•占纤维膜的1/6，完全透明无血管有弹性•比邻角膜缘巩膜泪液膜房水•圆形：横径11--12mm，＞13mm大角膜•垂直经10—11mm，＜10mm小角膜•中央厚度0.5mm，周边厚度1mm•总屈光度+43D•前曲率半径水平7.8mm垂直7.7mm后曲率半径6.22—6.80mm组织学分为5层1.上皮细胞层（epithelium）2.前弹力层（Bowman’smembrane,anteriorelasticallayer）3.基质层（stroma）：占角膜厚度的9/10，200~250纤维板层组成，有序排列4.后弹力层（Descemet’smembrane,posteriorelasticallayer）：富于弹性，抵抗力强，损伤后可再生5.内皮细胞层（endothelium）：单层细胞，不能再生，角膜—房水屏障1、上皮细胞层（epithelium）（1）、细胞层厚40-50um+泪膜7um4~6层鳞状上皮细胞a.表层细胞（superficialcells）2-3层扁平上皮细胞。经常脱落，无角化，镶嵌式闭锁小带和桥粒连接。其表面细胞膜上有微皱襞和微绒毛，有支撑和稳定泪膜的作用。b.翼状细胞（ningcells）子细胞被挤入表面而变形，呈翼状而名，中央2-3层周边4-5层，细胞膜相互交错，桥粒连接c.基底细胞（basalcells）：单层柱状细胞，再生能力强以连接复合体与前弹力层紧密连接（2）、基底膜上皮细胞下，角膜上皮的产物，与前弹力层连接紧密2、前弹力层（Bowman’smembrane,anteriorelasticallayer）厚度8-14um为角膜上皮基底膜下一层相对均一，无细胞结构胶原纤维膜。其上有神经纤维穿过的小孔对机械性损伤抵抗力较强，化学性较弱，损伤后不能再生PRK（haze)—LASIK3、基质层（stroma）人体组织中结构最规整，最透明的组织占角膜厚度的9/10约500um由胶原纤维、角膜细胞、粘蛋白和糖蛋白等构成200~250纤维板层组成纤维板层由胶原纤维束组成，胶原纤维束直径一致,有序排列，屈光指数相等是角膜透明的基础此外还有朗格汉斯及树突细胞，与免疫赦免有关损伤后不能再生，由不透明的纤维组织代替4、后弹力层（Descemet’smembrane,posteriorelasticallayer）由角膜内皮细胞分泌而来损伤后可再生超微结构分为两层前胎生带层带下层富于弹性，抵抗力机械性较弱，化学性较强5、内皮细胞层（endothelium）单层六角形立方上皮细胞，细胞间为缝隙连接，有良好的屏障作用，角膜—房水屏障其与后弹力层连接较松，两者可脱离由神经外胚层发育而来，其密度随年龄的增长而减少10岁3000-4000个/mm270岁2600个/mm2在成人内皮损伤后不能再生，修复靠细胞移行与扩展角膜缘•角、巩膜移行区•组织学范围•前界：角膜前弹力层止端与角膜后弹力层止端连线•后界：巩膜内缘与前界的平行线•临床概念透明角膜与不透明巩膜的移行区，约1mm•眼内手术的重要标志•Vogt栅：外侧2/3放射状排列的乳头样突起，呈栅栏状，一些细胞为角膜缘干细胞，对维持角膜上皮再生具有十分重要的意义•上皮下纤维结缔组织内富含血管网和淋巴管•构成前房角的前外侧壁角膜组织的特点•无血管，营养代谢来自房水及角膜缘周围血管网•感觉神经丰富（三叉神经第一支），感觉十分敏锐•内皮细胞具有“泵”作用，角膜-房水屏障•角膜组织完全透明：无血管，基质纤维排列整齐有序，组织内水分恒定生理功能与巩膜构成眼球外壁，保护眼球的形状及眼内容物作为光线进入眼球的屈光间质1、维持眼球的完整及对眼内容物的保护作用角膜的胶原纤维具有弹性和韧性，对眼内压和外界力量有保护作用，瘢痕RKPRK角膜上皮为第二个生物屏障，5-7天更新一次，抵御化学、微生物的侵袭角膜内皮基质和房水之间的通透屏障2、透光性：重要特征依赖于泪膜、角膜上皮、基质、内皮结构功能正常3、参与屈光：屈光力最大43D4、渗透作用:无血管，营养及代谢物质通过渗透作用进出角膜。上皮、内皮细胞紧密联结，细胞表面富于脂性，非极性物质通过，基质易于水溶性极性物质通过。故双向性物质易于通过。5、感知环境及外界刺激:丰富的神经末梢•血液供应：•动脉：睫状前动脉+结膜后动脉•静脉：巩膜及筋膜囊小静脉汇合——眶静脉系统•角膜缘血管——角膜周边部•角膜的营养来自房水、泪液、空气、结膜血管•神经支配•1、感觉神经三叉神经的眼支、眼神经的睫状神经。角膜上皮神经末梢的密度是皮肤的300-600倍。•2、肾上腺素能神经，表明交感和副交感的存在巩膜（sclera）•占纤维膜的后5/6•不透明，瓷白色•致密交错的纤维组成•质地坚韧，保持眼球形状，保护眼内容物•后部视神经处分为两层内1/3筛板外2/3视神经鞘膜•巩膜表面被眼球筋膜包裹，两者之间的腔隙为巩膜上腔眼球筋膜上覆盖球结膜角膜、巩膜、结膜在角膜缘处结合•巩膜内面为脉络膜，两者之间的腔隙为脉络膜上腔•巩膜的厚度后极部视神经周围最厚1.0mm直肌附着处最薄0.3mm角巩膜缘交界处内外均可见一沟•外巩膜沟•内巩膜沟：为巩膜静脉窦与房角所在其后缘隆起，形成巩膜突，为睫状肌的附着处前巩膜孔：由角膜覆盖后巩膜孔：视神经通过孔道神经血管通过孔道（如涡静脉在赤道后4mm）•组织学•1、巩膜表层：疏松的纤维组织•2、巩膜基质层：致密的结缔组织•3、棕黑色板层：细小的弹力纤维组织•生理：•与角膜、结膜等共同构成，保护眼内容物，保护眼球的形状。•避光•眼外肌附着点•巩膜的硬度或可扩张度与眼压的关系•血液供应：•动脉：眼A—睫状后A—睫状后短A—视神经A环（眼后部）•眼A—睫状前A—巩膜深层血管丛及表层血管网（表层及前部）•巩膜静脉窦和睫状肌的静脉枝在巩膜内形成静脉丛—经表层静脉网—睫状前静脉•部分直接连接表层静脉网的小管为房水静脉•神经支配•感觉：三叉神经的眼支、眼神经的睫状神经分枝（二）中层葡萄膜（uvea）位置：巩膜与视网膜之间组织学特点：•血管丰富，血管膜•色素丰富，色素膜•颜色似紫色的葡萄，故名葡萄膜葡萄膜分三部分•虹膜（iris）•睫状体（ciliarybody）•脉络膜（choroid）虹膜的位置•：虹膜（iris）•中央部瞳孔（pupil）2.5—4mm虹膜纹理和隐窝颜色•距瞳孔缘1.5mm处隆起的环状条纹—虹膜小环•肌肉:开大肌交感神经括约肌副交感神经•调节瞳孔的大小，进入眼内光线•组织结构：分4层1、前表面层根部虹膜动脉大环（睫状后长和睫状前动脉吻合而成），瞳孔缘附近虹膜血管小环。•2、基质与瞳孔括约肌层：围绕瞳孔缘的环形平滑肌纤维束•3、前色素上皮与瞳孔开大肌层放射状•4、后色素上皮：浓密色素，在瞳孔缘处形成瞳孔领（色素边）•生理•1、虹膜的间隔作用•2、瞳孔为光学窗口，调节进入眼内的光线的数量，调节角膜、晶状体等所致的球面差和色差，减少不规则光的影响，使成像清晰。•3、参与营养与抗体扩散渗透、吸收机制•瞳孔的对光反射•光—瞳孔—视网膜的黄斑纤维—视神经—视交叉（鼻侧神经纤维交叉，颞侧神经纤维不交叉）—视束—上丘臂—上丘和顶盖前区。--发出神经纤维—同侧和对侧的第三神经核—睫状神经节—瞳孔括约肌。•血管动脉•睫状后长血管—虹膜大环—放射状到瞳孔缘睫状前血管虹膜小环小部分---静脉吻合，因此不是A环静脉：瞳孔缘—毛细血管---吻合经过睫状肌—睫状突静脉吻合—经脉络膜—涡静脉。部分静脉血流入睫状静脉•神经支配•来自睫状神经从•感觉神经三叉神经第一•开大肌交感神经•括约肌副交感神经睫状体（ciliarybody）•位置虹膜与视网膜的锯齿缘间•矢状面为三角形，基底中央为虹膜根部内侧晶体赤道部和玻璃体；外侧附着与巩膜突，与巩膜比邻•分部前1/3睫状冠约2mm长睫状突产生房水70-80各纵形放射状突起•2/3平部4mm•睫状突和平坦部到晶状体赤道部有悬韧带•睫状肌收缩-悬韧带张力降低-晶状体靠自身的弹性回缩-变厚-看进—调节•睫状体的解剖定位的临床意义睫状体冷冻术/激光光凝术2-3mm玻璃体手术切口3.5-6mm睫状沟睫状突与虹膜根部之间•组织学：由内向外分为5部分•1、无色素睫状上皮•2、色素睫状上皮•3、基质内结缔组织层与血管玻璃膜•4、睫状肌外-内纵、斜、环行•5、睫状体上腔•生理•1、睫状突的无色素细胞分泌房水，协助维持眼压，提供角膜后部、晶状体和小梁网代谢所需要的物质•2、房水是屈光间质的组成部分。•3、调节作用看清近距离的物体•4、调整眼内压：睫状肌收缩—巩膜突被牵引向后移位—Schlemm管开放—管腔扩大，产生负压—吸引房水由前房流入Schlemm管。另外，睫状肌收缩—小梁网间隙变宽，网眼变大—使房水流出容易。•反之，则房水流出缓慢。•房水的葡萄膜巩膜引流途径•血液供应•动脉：虹膜大动脉环–睫状前A分支在睫状肌内形成第二动脉环（睫状肌动脉环）•静脉：睫状突平行V—睫状V—经脉络膜—涡V•神经•感觉神经：三叉神经第一支•支配平滑肌：交感神经丛•睫状肌：睫状神经节、动眼神经的副交感神经脉络膜（choroid）位置巩膜与视网膜间前起于锯齿缘，后止于视神经由3个血管层组成大血管层外中血管层中脉络膜毛细血管层内血管丰富，球内组织营养代谢色素丰富，使眼球形成“暗室”，成像清楚组织学外—内4层1、脉络膜上腔由睫状后长、后短A和睫状神经N经过2、大血管层和中血管层是脉络膜的主要部分3、脉络膜毛细血管层脉络膜毛细血管-玻璃膜-视网膜色素上皮复合体紧密结合4、Bruth膜真正基底膜，PAS阳性，对荧光素通透性较强•生理•眼球内血液总量的90%•70%在脉络膜毛细血管•脉络膜毛细血管营养视网膜神经上皮的外层（自视细胞层至外丛状层）、视神经的一部分，通常是黄斑区唯一的营养来源，视网膜中央动脉阻塞时，黄斑呈樱桃红样。15%的人有来自脉络膜的睫状视网膜动脉为黄斑供血。•血液•睫状后短A10-20支在视神经的周围入巩膜—脉络膜血管•静脉：小静脉—涡静脉（4—6支）•神经•感觉纤维、交感纤维和副交感纤维源于睫状神经。（三）视网膜（retina）•位置前锯齿缘，后视神经，内玻璃体，外脉络膜•黄斑区直径2mm黄斑中心凹。其鼻侧3mm•视乳头直径1.5mm*1.75mm，生理凹陷为视杯中央、动静脉生理盲点黄斑部•凹部：150-200um锥细胞密度最大，中央锥细胞束•中央小凹：350um视力最好，正常的中心凹反光消失，提示神经胶质异常，如水肿。•中心凹：1500um,主要视细胞为视锥细胞；保留中央250-600um无血管区，被毛细血管弓包绕；此处基底膜最厚，与玻璃体粘连最强，外伤可致黄斑孔。•旁中心凹