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痤疮治疗西安电力中心医院病例•患者吴XX，男，20岁，2011年9月3日•以“颜面粉刺、丘疹1月”就诊。患者无便秘、精神紧张等诱发及加重因素。•专科情况：颜面部粟粒大小红色丘疹，密集分布白头粉刺及黑头粉刺，未见囊肿及结节。•诊断：痤疮西安电力中心医院皮肤科诊疗经过2011.9.3密集粉刺红色丘疹粟粒大小（少量）中药面膜+针刺剔除粉刺阿达帕林凝胶过氧苯甲酰凝胶异维A酸胶丸2011.10.8过氧苯甲酰凝胶异维A酸胶丸丹参酮胶囊过氧苯甲酰凝胶异维A酸胶丸丹参酮+强的松红光密集粉刺（减少）红色丘疹粟粒大小（增加）密集粉刺（减少）红色丘疹绿豆大小囊肿（少量）2011.10.28西安电力中心医院皮肤科治疗方案1.生活护理：①每日温水清洗皮肤2次，外用保湿剂，禁用粉质化妆品。②多食水果蔬菜、少食辛辣刺激、油腻食物及甜食，如奶油、咖啡、巧克力、可乐、浓茶等。③注意休息，生活规律，避免熬夜。西安电力中心医院皮肤科治疗方案2.外用药物①0.1%阿达帕林凝胶外用1/晚②5%过氧苯甲酰凝胶外用2/日因为考虑到以上两种药物有皮肤刺激症状，嘱患者皮损处局部点涂，尽量减少正常接触药物。同时告知患者如发生红斑、脱屑症状减少用药次数。西安电力中心医院皮肤科问题1.诊断能不能更加准确？2.饮食指导是否合理，有无补充？3.皮肤清洁方法是否得当？4.外用药物使用方法是否正确？5.异维A酸使用时机、剂量、疗程是否妥当?6.剔除粉刺是否合适？西安电力中心医院皮肤科7.丹参酮的作用？痤疮暴发性痤疮润发油痤疮夏令性痤疮热带性痤疮化妆品痤疮机械性痤疮药物性痤疮剥脱性痤疮皮质激素性痤疮寻常痤疮化脓性汗腺炎面部脓皮病职业性痤疮聚合性痤疮毛囊闭锁三联征口周皮炎痤疮与相关疾病分型痤疮类型痤疮痤疮性发疹酒渣鼻项部疤痕疙瘩性痤疮革兰阴性菌毛囊炎粟粒坏死性痤疮与年龄相关儿童痤疮月经前痤疮成人痤疮结节性弹性变性痤疮痤疮与相关疾病分型痤疮类型西安电力中心医院皮肤科病因•内分泌—雄激素•无睾酮，无痤疮（nobormone,noacne）生长激素西安电力中心医院皮肤科5-α还原酶睾酮二氢睾酮皮脂腺雄激素受体•注意：大多数患者并无雄激素水平异常•遗传因素对病情轻重起重要作用•皮脂构成不同。蜡质↑、亚油酸↓病因•1.皮脂过度分泌•2.毛囊上皮的异常角化•3.痤疮丙酸杆菌的增殖•4.炎症和免疫反应发病机制发病机制皮脂腺雄激素毛囊堵塞毛囊口角化异常炎症性损害-丘疹、结节、脓肿、囊肿非炎症损害-粉刺p.acnes微粉刺西安电力中心医院皮肤科三酰甘油游离脂肪酸炎症PA酯酶微粉刺微粉刺示意图微粉刺正常毛囊皮脂腺西安电力中心医院皮肤科皮损变化正常脓疱/囊肿丘疹闭合性粉刺微粉刺开放性粉刺黏着性角化过度毛囊壁变薄，WBC聚集P.A刺激毛囊壁破裂炎症发生皮脂分泌增加毛囊孔扩张基础皮损西安电力中心医院皮肤科病程部位季节变化压力加重当前治疗外用或系统痤疮治疗其他疾病治疗既往治疗局部和系统痤疮治疗其他疾病治疗家族史其他皮肤病特应性体质（局部痤疮Rx的刺激反应）化脓性汗腺炎其他药物过敏史一般健康状况内分泌其他方面疾病影响毁容职业性伤残心理社会影响以往治疗失败女性月经期发作婚姻史和妊娠情况雄激素依赖性毛发增多头发变稀口服避孕药及其他对痤疮的影响性激素的检测化妆品和保湿剂损害类型和数量非炎症性开放性粉刺闭合性粉刺炎症性丘疹脓疱结节和/囊肿部位面/颈背胸上臂分级轻、中、重对每个主要损害类型部位并发症瘢痕类型和严重程度萎缩性肥大性瘢痕疙瘩性其他伴随表现炎症后的斑点损害炎症后色素沉着和色素减退女性多毛症女性脱发痤疮不对称分布表皮脱落其他疾病病史体格检查痤疮患者评估确定皮损类型和严重程度、制定治疗计划西安电力中心医院皮肤科临床分级治疗分度分级皮损轻度Ⅰ级粉刺为主，少量丘疹和脓疱，总病灶数少于30个中度Ⅱ级有粉刺，中等数量少量丘疹和脓疱，总病灶数31-50Ⅲ级大量丘疹、脓疱，偶见大的炎性皮损；分布广泛，总病灶数51-100重度Ⅳ级结节性、囊肿或聚合性痤疮，伴疼痛并形成囊肿，病灶数多于100个，结节/囊肿多于3个西安电力中心医院皮肤科国际改良分类法临床分级治疗分度分级皮损治疗方案轻度Ⅰ级只有粉刺纠正角质，外用维A酸中度Ⅱ级粉刺及炎症丘疹外用或口服抗菌药物为主联合外用维A酸Ⅲ级粉刺、炎症丘疹、脓疱重度Ⅳ级除上外，还有结节、囊肿或瘢痕以系统口服维A酸为主西安电力中心医院皮肤科•局部治疗：维A酸、BP、抗生素…….•系统治疗：抗生素、维A酸、激素•其他：中药、果酸、物理…….痤疮治疗•0.025%、0.05%、0.1%维A酸霜或凝胶•异维A酸•0.1%阿达帕林凝胶•0.1%他扎罗汀乳膏或凝胶西安电力中心医院皮肤科局部治疗-维A酸•机制：•1.促进毛囊上皮正常脱屑•2.抗炎•3.增强其他药物的渗透局部治疗-维A酸•应涂布到整个皮损区/颜面部•有一定的刺激，使用后不久或2-3周后出现，多数不需要停药•维A酸类起效慢，2-3月才有明显效果，防止复发，维持6-12月局部治疗-维A酸维A酸治疗反应西安电力中心医院皮肤科局部治疗-过氧苯甲酰•2.5%、5%、10%洗剂、乳剂、凝胶•机制：杀菌、抑制皮脂分泌、溶剂角质。•1.刺激反应或过敏反应•2.暂时性炎症后色素沉着•3.整个皮损区/颜面部使用•4.联合治疗，防止或减缓细菌耐药西安电力中心医院皮肤科局部治疗-外用抗生素•1-2%克林霉素、红霉素、氯霉素酊剂/凝胶剂•机制：抑制或杀灭PA•在治疗初期使用，或在患者已经适应维A酸或过氧苯甲酰凝胶后作为一种辅助治疗•1%克林霉素磷酸酯溶液，适用于皮肤干燥和敏感患者。西安电力中心医院皮肤科局部治疗-壬二酸•15-20%霜剂•机制：减少PA，溶解粉刺、美白西安电力中心医院皮肤科局部治疗-二硫化硒•2.5%洗剂•机制：抑制真菌、抑制寄生虫、抑制细菌、降低皮肤游离脂肪酸•用于皮脂益处明显的患者，当洗面乳用。•洁净皮肤，略加稀释，均匀涂布，20min清水洗涤。西安电力中心医院皮肤科局部治疗-其他•5-10%硫磺洗剂•机制：调节角质形成细胞分化、降低皮肤游离脂肪酸、抑制PA。•2%水杨酸乙醇溶液•机制：溶解皮脂西安电力中心医院皮肤科系统治疗-抗生素•四环素类（米诺环素、多西环素、赖甲四环素）•大环内酯类（红霉素、林可霉素、阿奇霉素）•磺胺类（TMP/SMZ）西安电力中心医院皮肤科系统治疗-抗生素•治疗中重度痤疮（2-4级）的有效方法•避免或减少耐药•1.避免单独使用•2.开始要足量，一旦有效不宜减量维持•3.治疗后2-3周无效时要及时停药•4.保证足够疗程，避免间断使用西安电力中心医院皮肤科•首选米诺环素、多西环素•100-200mg/d，po，qd/bid•用药最短6周，最长12周。系统治疗-抗生素系统治疗-抗生素•米诺环素不良反应•色素沉着•药物超敏反应•自身免疫性疾病•四环素类药物不宜用于孕妇和16岁以下的儿童。•大环内酯类和四环素类药物均易产生药物的相互作用。西安电力中心医院皮肤科系统治疗-异维A酸•口服异维A酸是治疗严重痤疮的标准方法，也是目前治疗痤疮最有效的方法。•作用于痤疮发病的所有病理生理环节。西安电力中心医院皮肤科系统治疗-异维A酸应用指征：1.严重的结节囊肿性痤疮及其变异形式2.伴有瘢痕形成的炎症痤疮3.对于以下治疗无效的中、重度痤疮；联合疗法治疗3月，包括全身应用四环素类药物者4.伴有严重心理压力者（毁容恐惧症）5.革兰阴性杆菌毛囊炎6.频繁反复需要重复或长程全身应用抗生素者7.由于某种原因需要迅速痊愈的少数患者西安电力中心医院皮肤科系统治疗-异维A酸•不良反应•致畸•抑郁症状•血三酰甘油可能升高治疗开始前进行肝功能和血脂检查,并在治疗1个月后复查西安电力中心医院皮肤科系统治疗-激素•雌性激素•包括雌激素和孕激素两大类西安电力中心医院皮肤科•适应症：•女性中、重度痤疮患者•伴有皮脂溢出、痤疮、多毛、雄激素源性脱发或存在多囊卵巢综合征•迟发型痤疮及在月经期前痤疮显著加重者系统治疗-激素系统治疗-激素具有雄激素活性的孕激素不适合痤疮的治疗系统治疗-激素复方醋酸环丙孕酮片-达因-35(含醋酸环丙孕酮2mg+炔雌醇35μg)•在月经周期的第1-21天,1片/d,停7d•疗程3～4个月。•皮脂溢出特别多,在月经周期的5～14d加服50-100mg醋酸环丙氯地孕酮。西安电力中心医院皮肤科系统治疗-激素•不良反应：•子宫出血•乳房胀痛•上腹部不适•面部皮肤发红•体重增加•深静脉血栓•黄褐斑•……西安电力中心医院皮肤科系统治疗-激素•抗雄激素-安体舒通•①抑制二氢睾酮与受体结合，从而影响其作用，抑制皮脂腺的生长和皮脂分泌。•②抑制5-α还原酶，减少睾酮向二氢睾酮转换。•推荐剂量为1-2mg/(kg·d)，疗程为3-6个月西安电力中心医院皮肤科睾酮二氢睾酮皮脂腺雄激素受体5-α还原酶系统治疗-激素•不良反应：•月经不调•恶心•嗜睡•疲劳•头昏或头痛•高钙血症。西安电力中心医院皮肤科系统治疗-激素•安体舒通：•孕妇禁用•不推荐男性患者使用，用后可能出现乳房发育、乳房胀痛等症状系统治疗-激素•抗雄激素-西咪替丁•有弱的抗雄激素作用，能竞争性阻断二氢睾酮与其受体结合，但不影响血清雄激素水平，从而抑制皮脂分泌。•推荐剂量为200mg，每日3次，疗程为4-6周。西安电力中心医院皮肤科系统治疗-激素•糖皮质激素•抑制肾上腺皮质功能亢进引起的雄激素分泌、抗炎及免疫抑制作用。•主要用于暴发性痤疮或聚合性痤疮西安电力中心医院皮肤科系统治疗-激素•暴发性痤疮•泼尼松20-30mg/d，持续4-6周•之后2周内逐渐减量，加用维A酸口服西安电力中心医院皮肤科系统治疗-激素•聚合性痤疮或暴发性痤疮•在口服维A酸治疗时出现病情加重•泼尼松20-30mg/d，持续2-3周•之后6周内逐渐减量；•同时停用口服维A酸或减量系统治疗-激素•糖皮质激素推荐剂量:•泼尼松5mg/d或地塞米松0.375～0.75mg/d，每晚服用，可以抑制促肾上腺激素清晨的高分泌，抑制肾上腺和卵巢产生雄激素，好转后逐渐减量。•月经前加重的痤疮患者•月经前10d开始服用泼尼松5mg/d至月经来潮为止。•大剂量糖皮质激素有抗炎作用，小剂量则有抗雄激素作用痤疮其他治疗•中药治疗—中药、针灸、耳针•物理治疗—PDT、果酸、激光光子•其他治疗—粉刺挑除、皮损封闭、脓肿切开西安电力中心医院皮肤科温水洗脸时间提倡使用针对油性皮肤和粉刺的化妆品不使用油性大及粉质的化妆品，如凡士林勿挤压皮肤清洁方法是否得当？每日温水清洗皮肤2次，外用保湿剂，禁用粉质化妆品西安电力中心医院皮肤科西安电力中心医院皮肤科没有统一看法减少不良饮食习惯注意饮食对药物的影响如铁、钙影响四环素类药物吸收饮食指导是否合理，有无补充？多食水果蔬菜、少食辛辣刺激、油腻食物及甜食，如奶油、咖啡、巧克力、可乐、浓茶等西安电力中心医院皮肤科应涂布到整个颜面部有一定的刺激，使用后不久或2-3周后出现，多数不需要停药维A酸类起效慢，2-3月才有明显效果，防止复发，维持6-12月外用药物使用方法是否正确？嘱患者皮损处局部点涂，尽量减少正常接触药物。同时告知患者如发生红斑、脱屑症状减少用药次数应涂布到整个颜面部先局部试用，轻度干燥、脱屑不需要停药，出现过敏等不良反应及时停药部分患者会出现暂时性的炎症后色素沉着维A酸类外用药过氧苯甲酰凝胶西安电力中心医院皮肤科应用指征：1.严重的结节囊肿性痤疮及其变异形式2.伴有瘢痕形成的炎症痤疮3.对于以下治疗无效的中、重度痤疮；采取联合疗法治疗3个月，包括全身应用四环素类药物者4.伴有严重心理压力的痤疮患者（毁容恐惧症）……异维A酸使用时机、剂量、疗程是否妥当？密集白头、黑头粉刺、红色丘疹粟粒大小异维A酸胶丸10mg,3/日45天后因丘疹加重、出结节、囊肿停药西安电力中心医院皮肤科国际、南非等指南推荐剂量0.5-1mg/(kg.d)累计剂量120-150mg/kg如果剂量为30mg/d,疗程要8-10月异维A酸使用时机、剂量、疗程是否妥当？密集白头、黑头粉刺、红色丘疹粟粒大小异维A酸胶丸10mg,3/日45天后因丘疹加重