搜索
痴呆防治的新进展-------老年心理健康：重在社会参与，贵在终身学习一、痴呆的流行病学及防治现状二、痴呆的危险因素及相关因素三、痴呆的优化治疗和照护四、痴呆的预防人口老龄化:是指总人口中因年轻人口数量减少、年长人口数量增加而导致的老年人口比例相应增长的动态。国际上通常把60岁以上的人口占总人口比例达到10%，或65岁以上人口占总人口的比重达到7%作为国家或地区进入老龄化社会的标准。我国自2000年开始进入老龄化社会中国60岁以上人口数0510152025303540201320202030204020502.022.21553.74.374.8714.917.825.330.234.8人数（亿）占人口比例（%）战略目标：积极老龄化、健康老龄化•特点：高龄化失能化（＞19%）空巢化（＞50%）慢病化（＞70%，其中50%以上合并2种慢性疾病）•攀枝花市60岁以上人口数为19.3万，占全市总人口数的15.7%•东区60岁以上人口数为5.6万，占总人口数的17.8%一、痴呆的流行病学及防治现状•流行病学调查：全世界范围内，3500万人受AD的影响，这一疾病也是美国6大致死病因之一，预计造成的经济负担从2012年的2000亿美元上升至2050年1.1兆美元。（生命科学研究快报2014-10-12）我国65岁以上老年人痴呆的患病率是5.14%，AD患病率为3.21%，VaD患病率1.50%。AD患病率75岁以上达8.26%，80岁以上高达11.4%，在85岁以上，可高达20%~30%。其中农村地区AD患病率明显高于城市（4.25%对2.44%）（中国医学论坛报）2010年，我国痴呆患者的人数已经达到1000万。目前中国老年人群AD患病人口已经超过600万，预计到2050年患病人口将超过2000万，是世界上AD患病人口最多、增长速度最快的地区。估计到2040年，全球AD患者将超过8000万。我国13.3%家属会带老年人看病，2.2%AD患者能得到正确的治疗。2013年我国注册精神科医师只有2.05万人，护士3万人。平均10万人中有1.5名精神科医生、2.2名护士，而世界平均水平是4名精神科医生、13名护士。•目前，专业从事老年精神科的专业卫生人员约400人痴呆的流行病学及防治现状•痴呆医疗和照护的专业资源十分有限。•通过各种方式，向各类痴呆患者的照料人员传播有关痴呆医护的常识，有助于提高痴呆照护的水平，改善痴呆患者的生活质量，同时也能减轻照护者的负担。二、AD的危险因素及相关因素•年龄•遗传(21号染色体上的APP基因突变或14号染色体PSI基因突变)•抑郁（抑郁老年人患痴呆者是无抑郁者的1.5倍）•文化程度女性•血管性因素和相关疾病•慢性低灌注（3D动脉自旋标记成像；低灌注-神经元和胶质细胞氧糖供应不足-ATP生成减少、胶质细胞活化和氧化应激-神经元损伤）《中国临床神经科学》2014-8•高血压、代谢综合征、高脂血症、动脉粥样硬化二、AD的危险因素及相关因素•儿童期因素与AD相关：•胎儿体重偏低、社会环境不佳、11岁前失去父母等因素会增加其日后患AD的风险。•血压与AD的关系：•（高血压患者在患有AD前，血压会有下降期，因此老年高血压患者控制血压时，当血压降至75-80mmHg时要尤其注意。）•[AAIC2014]80岁后新发高血压可降低痴呆风险？二、AD的危险因素及相关因素•.哮喘•一项近期发表的以人群为基础的纵向研究表明，哮喘患者，尤其是年龄较大的人群，痴呆风险增加。（JEpidemiolCommunityHealth2014Sep30）•.病毒感染•单纯疱疹病毒或可增加患AD的风险（Alzheimersdement2014Oct7）•.睡眠：•包括睡眠呼吸暂停及失眠在内的睡眠紊乱可升高罹患痴呆的风险。睡眠紊乱与痴呆风险升高30%相关；如果个体同时罹患创伤后应激障碍（PTSD），那么风险升高的幅度可达到80%。（AAIC2014）二、AD的危险因素及相关因素•半数的AD均与七项人为可控的危险因素相关。（AAGP2014）•抑郁•糖尿病•吸烟•中年肥胖•中年高血压•低受教育年限•缺乏锻炼AD的病理生理改变•2011年美国国家老化研究所（NIA）和AD协会（AA）推荐了新的AD诊断标准，明确提出AD是一个连续的过程，包括痴呆前阶段和痴呆阶段，痴呆前阶段又分为轻度认知障碍期（MCI）和轻度认知障碍前期（pre-MCI期）。•MCI期指出现记忆障碍但不影响日常生活能力，同时伴随不同程度的神经病理改变；pre-MCI期，也称为临床前期，指没有临床表现或临床症状极其轻微但已出现神经病理改变。AD的病理改变可用生物标志物来监测。《中国医学论坛报》2014-6AD的病理生理改变：淀粉样蛋白沉积和神经退行性变•AD新的“罪犯蛋白”1.β-淀粉样蛋白2.tau蛋白3.TDP-43蛋白（与生前认知衰退及海马/皮质萎缩呈强相关）TDP-43在AD的神经退行性病程中扮演着关键角色（AAIC2014）；反映神经退行性变的标志物包括脑功能降低[表现为18氟-氟代脱氧葡萄糖（18F-FDG）摄入减少和功能磁共振（fMRI）显示的静息网络连接性下降]、T1结构MRI显示的脑萎缩及CSF的总tau和磷酸化tau（p-tau）浓度增加。AD的生物标志物是目前AD研究的热点，生物标志物在AD（特别是MCI和pre-MCI期）的诊断中具一定临床意义。NIA-AA诊断标准引入了CSF和影像学标志物，并将这些生物标志物分为两类：其一为脑Aβ沉积的标志物，脑脊液Aβ42降低和PETAβ显像；其二为神经元损伤的生物标志物，包括脑脊液tau蛋白升高、FDGPET显示颞顶叶皮质葡萄糖代谢下降和结构MRI显示颞叶基底部、内侧或外侧萎缩、顶叶内侧皮质萎缩。《中国医学论坛报201406》三、痴呆的优化治疗和照护目前尚未接受抗精神病药物治疗患者的管理路径目前已经开始抗精神病药物治疗患者的管理路径1.预防临床检查清单内•痴呆患者通常都会出现精神行为症状（BPSD），很多人在接受着有风险的抗精神病药物治疗。但是，在用处方药物治疗前还是有不少简单的方法可能预防这些症状的出现。•本指南列出了积极预防精神行为症状可采取的关键步骤。•病史回顾•全面的病史回顾对于发现任何影响患者生活质量、健康状况或其他症状的一般健康问题是最基本的。尤其是，疼痛可以是引起激越和攻击的主要诱因，感染（如尿路感染）可增加BPSD症状类型。其他主要诱因还包括脱水、便秘和营养不良。任何具有临床意义的行为症状都应该记录下来。•每个痴呆患者都应该完成：•病史回顾（包括用药史）•特定的具有临床意义的症状清淡（参见1：预防-临床检查清单）•了解痴呆•所有照护人员都应该认识并了解痴呆患者的需求，包括以患者为中心的照护需求，这一点非常重要。痴呆以不同的方式影响人们，引起各种症状，这就意味着，没有“一个模子的固定”照护策略。•不同类型的痴呆可能也要求不同的治疗方法，这取决于症状和适合该种类型痴呆的药物。•同样重要的是要认识到，就患者而言，精神行为症状并不是“不良行为”。这些症状往往与大脑的化学变化有关，或由社会和环境引发。社会交往和环境的简单调整也许就能奏效。•识别诱发因素和早期征兆识别精神行为症状出现之前的诱发因素和早期征兆是至关重要的。在大多数情况下，采用简单的方法处理这些早期征象就可以完全避免症状的出现。需要注意的主要征兆包括：•疼痛、不舒服、营养不良、脱水、无聊感和躯体疾病----这些极为常见，但常常被忽视•紧张、易激惹、情绪紊乱和多疑•痛苦程度增加•早期征兆可能在一天中的某些时候被注意到，这可能代表了某种特定的诱发因素•尽管并非最为常见的诱发因素，然而意识到任何虐待或忽视老人的征兆很重要。•药物治疗•乙酰胆碱酯酶抑制剂（安理申，艾斯能，加兰他敏）及美金刚是被正式批准分别用于治疗轻中度和中重度阿尔茨海默病的药物。有部分证据表明，这两类药物都能延缓BPSD的发生，使用这些药物治疗可能带来治疗的额外获益。2.预防指南•以人为中心的照护•这种照护方法以了解患者的个人经历（包括工作、生活、兴趣爱好、家庭、环境和宗教信仰等）、好恶与观点等为基础。同样重要的是确保患者有人际交往、与他人建立友好关系的机会。要询问的关键问题包括：•患者是否享有尊严。被尊重对待？•你了解他们的经历、生活方式、文化和喜好吗？•照护人员是否尝试从痴呆患者的角度去看待问题？•患者是否有机会与他人建立关系？患者是否有机会与他人建立关系？•患者是否有激发兴趣和享受的机会？•患者家属或照护者是否接受过咨询？•患者的照护计划能否反映其沟通的需求和能力？•以人为中心的照护方法详见4：密切观察指南。员工接受“以人为中心照护”的培训会很有帮助。•物理环境•考虑到患者的周围环境及其影响是很重要的。需要询问的关键问题包括：•如果患者卧床或必须依赖轮椅，他是否舒适，而且未出现压疮？•如果电视或广播在播放节目，患者是否能关注而且喜欢其中的节目？•如果患者有活动能力，他们是否能够独立行走且自由外出？•患者是否会把所处环境看作家？•环境中是否有一些摆设帮着他们有在家的感觉？•辅具是否能帮助患者提高活动自由性和安全性？•患者是否佩戴适合的眼镜，眼镜是否干净？•患者的助听器是否已开启并正常工作？•会不会太热或太冷？•患者受否饿了？痴呆患者可能会忘了吃东西2.预防指南•密切观察是一个为期四周的主动过程，包括对精神病行为症状诱发因素的持续评估，并作简单的非药物治疗。这并不意味着“只看不做”。很大一部分伴有精神病行为症状的痴呆患者在经过4周没有特殊治疗的情况下症状可得到显著的改善。除非患者有高度风险或引起极度苦恼，密切观察是最安全和最有效的治疗方法。下列清单将为您提供一些可能有助于进一步改善结局的评估及非药物治疗的观点。3.一线干预措施、持续评估和密切观察临床检查清单•医学检查•所有出现BPSD症状的患者均应该接受全面的医学检查。•以患者为中心的照护•处理精神行为症状的第一步是制定简易临床照护计划（5），即基于以患者为中心照护的简单的非药物治疗。其重点在于根据患者需求、能力及兴趣来制定计划。关键要点如下：•照护者了解患者的感受吗？照护计划是否按照患者的观点制定的？•患者的喜好和意见是什么？•考虑患者与他人的关系。这些关系是如何得到支持的？•照护者是否帮助患者建立社交信心并让患者不感到孤独？•患者如何参与到交谈和照护中？•如何向他们表现出尊重、热情和接纳？•患者的恐惧得到识别和处理了吗？•是否了解他们的生活经历、文化和兴趣？•他们有感官（如视力或听力）方面的问题吗？•他们有交流困难吗？•他们有躯体方面的需求或行动障碍吗？•照护者考虑用一些办法帮助他们解决知觉或记忆问题吗？•与照护者或照护工作人员一起制定一套具体的以患者为中心的照护计划和活动方案会极大改变患者状况。•咨询家人•务必于家人或照护者讨论患者的症状和可能的治疗。他们也许能够说明患者症状出现的原因，以及让患者参与活动的方法。•舒缓和创意治疗•尽管尚无充分的证据支持，但是芳香疗法、按摩、以及热毛巾或菜香、梳头或美甲等方法确实可以带来舒缓效果。音乐有助于改善情绪。老歌可以唤起过去美好的回忆。唱歌和跳舞可使人精神焕发。如果照护条件允许，不妨试试这些方法。•简单的非药物治疗•包括：•和患者一起整理其生活经历•经常进行简短交谈（经证实哪怕30秒就有效）•把个别照护作为一种积极社交的机会。•睡眠卫生•应考虑•减少午睡及白天打瞌睡的时间•增加日间活动量•对睡眠持续时间有现实的预期4.一线干预措施、持续评估和密切观察指南•当出现轻中度精神行为症状时，应填写下表。同时应结合4：密切观察指南进行医学检查。5.一线干预措施、持续评估和密切观察临床照护计划（第0周）5.一线干预措施、持续评估和密切观察临床照护计划（第1-4周）•如果通过密切观察，患者的精神行为症状仍未得到改善，有必要尝试为患者制定个体化的特殊干预措施。请依照临床照护计划（8），使用特殊干预措施指南（7）来完成下列临床检查清单。6.特殊干预措施临床检查清单如果在密切观察之后症状仍然存在，应给予特殊