瘢痕与瘢痕疙瘩的综合治疗.

瘢痕与瘢痕疙瘩的综合治疗山东大学第二医院整形外科张基勋目录一、瘢痕的定义二、瘢痕的形成过程三、瘢痕的组织学分类四、增生性瘢痕和瘢痕疙瘩的鉴别五、影响瘢痕增生的因素六、瘢痕的转归七、分类论述治疗八、治疗方式概括九、科研一、瘢痕的定义皮肤损伤愈合过程中，胶原合成代谢机能失去正常的约束控制，持续处于亢进状态，以致胶原纤维过度增生的结果，又称为结缔组织增生症，在中医上称为蟹足肿或巨痕症，它表现为隆出正常皮肤，形状不一，色红质硬的良性肿块。二、瘢痕的形成过程瘢痕的形成过程也即是皮肤创伤愈合过程，以下以皮肤手术切口为例，叙述创伤愈合的基本过程：1.急性炎症期：数小时内便出现炎症反应，表现为充血、浆液渗出及白细胞游出。2.伤口收缩：2~3日后边缘的整层皮肤及皮下组织向中心移动，伤口迅速缩小，14天左右停止。伤口收缩是由伤口边缘新生的肌成纤维细胞的牵拉作用引起，与胶原无关。二、瘢痕的形成过程（续）3.肉芽组织增生和瘢痕形成：大约从第3天开始从伤口底部及边缘长出肉芽组织填平伤口。毛细血管大约以每日延长0.1~0.6mm的速度增长。第5~6天起成纤维细胞产生胶原纤维，随着胶原纤维越来越多，出现瘢痕形成过程，大约在伤后一个月瘢痕完全形成。4.表皮及其他组织再生：创伤发生24小时内，伤口边缘的基底细胞即开始增生，覆盖在肉芽组织表面，当这些细胞相遇时，则停止迁移，并增生、分化成为鳞状上皮。健康的肉芽组织对表皮再生十分重要，它可以提供上皮再生所需的营养及生长因子。三、瘢痕的组织学分类表浅性瘢痕：发生于表皮或真皮表层的瘢痕，局部平坦，一般无功能障碍。增生性瘢痕：发生于真皮深层的瘢痕，是突出于皮肤表面但局限于原有损伤范围的瘢痕。萎缩性瘢痕：发生于皮肤全层与皮下的瘢痕。具有很大的收缩性，可牵拉临近的组织、器官，造成严重的功能障碍。瘢痕疙瘩：大部分瘢痕疙瘩通常发生在局部损伤1年后，一般表现为高出周围正常皮肤的、超出原损伤部位的持续性生长的肿块，扪之较硬，弹性差，局部痒或痛。四、增生性瘢痕和瘢痕疙瘩的鉴别两者统称为病理性瘢痕相同点：基本病理形式均以胶原纤维在真皮大量沉积为组织特征不同点：过去：增生病变局限于病损——增生性瘢痕增生病变超出病损区——瘢痕疙瘩现在：两者除了“量”的区别，还有“质”的区别瘢痕疙瘩可以归入皮肤良性肿瘤的范畴四、增生性瘢痕和瘢痕疙瘩的鉴别（续）增生性瘢痕：是因成纤维细胞增殖、生长失控，胶原过度沉积导致真皮纤维化，增生往往持续数月或数年以后，才逐渐发生退行性变化。相关基因(9个)：转化生长因子-β1(TGFβ1）信号转导子和转录激活子3(STAT3)转录因子Sp1肿瘤蛋白p53肿瘤蛋白p63（TP63）白介素-6受体（IL6R)白介素-6（IL6）血管源生长因子(VEGFA)丝氨酸蛋白酶抑制剂E族（SERPINE1)四、增生性瘢痕和瘢痕疙瘩的鉴别（续）瘢痕疙瘩：皮肤损伤后引发的以成纤维细胞过度增生和细胞外基质的异常积聚为特征的皮肤胶原性疾病。有好发部位，多见于有色人种，不发生退行性变化和单纯手术后极易复发等特点，因此有良性真皮肿瘤之称。相关基因(5个)：TP53TGFβ1磷脂酰肌醇3激酶（PI3K)血管紧张素Ⅱ受体2型（AGTR2）血管紧张素Ⅱ受体1型（AGTR1）四、增生性瘢痕和瘢痕疙瘩的鉴别（续）一、内在因素（一）种族（二）年龄青年人是瘢痕或瘢痕疙瘩的高发人群。（三）部位机体任何部位在受到深及皮肤网状层的损伤均可能形成瘢痕。好发部位：下颌、胸前、三角肌部、上背部、髋部等。少见部位：眼睑、乳晕、前额、外生殖器。五、影响瘢痕增生的因素皮肤的分层：角质层透明层表皮颗粒层棘状层生发层皮肤基底层乳头层真皮网状层皮下组织（四）皮肤张力Borges皮肤纹线和张力线。包括langer皮纹张力线。（五）家族因素常染色体隐性遗传和常染色体显性遗传均提示瘢痕疙瘩有家族遗传倾向。（六）内分泌因素与皮质激素、性激素有关。二、外在因素（一）手术切口与缝合质量切口线——langer，sline关系切口和皮肤表面的垂直关系“刀快、针锐、线滑”缝合技术的要求45°—90°—45°（二）损伤的程度——深度网状层为界（三）感染炎症，炎症细胞及因子的参与使愈合时间延长，瘢痕更容易形成。（四）异物污染异物，医源性异物（线头、棉纤维、滑石粉、碎屑）。（五）慢性机械性刺激搔抓、摩擦。应对：熟悉解剖、精细操作、严格无菌、术后护理一、软化瘢痕退行性变。表现为形成后数月到数年瘢痕组织充血逐渐消褪，色泽变淡，外形趋于平整，质地变软，基地松动。六、瘢痕的转归二、挛缩瘢痕组织收缩，牵拉周围正常皮肤使之变形，进而因瘢痕收缩对皮肤延展性的影响而造成相应功能障碍。如对肌肉、血管、神经发育的影响；对四肢关节活动度的影响；外观影响尤其重要。三、恶变见于不稳定瘢痕。遭受反复刺激，破溃，感染而发生鳞状上皮癌，基底细胞癌。一、分类根据组织学和形态学的区别进行：（一）表浅性瘢痕真皮浅层，原因多由于轻度擦伤、浅度烧伤（Ⅰ°~浅Ⅱ°）、浅表皮肤感染。表面粗糙、可有色素沉着。局部扪之平坦，柔软，与周围正常皮肤界限欠清。处理：无特殊处理或一般美容药物涂抹。七、瘢痕的治疗-分类论述（二）增生性瘢痕累及真皮深层（网状层）的创伤均可形成增生性瘢痕。见于深Ⅱ°及以上烧伤或浅Ⅱ°烧伤感染、切割伤、中厚皮片供皮区等瘢痕显著高于周围正常皮面，扪之较硬，界限清楚。早期：毛细血管充血而呈红色、潮红或紫色，剧烈瘙痒是主要症状。持续时间与年龄及部位相关，青壮年、血供较好部位增生期较长，反之较短。转归——生理性瘢痕（成熟、静止）美容手术：解决外观及相关部位因瘢痕所致功能障碍。左胸部增生性瘢痕右面部增生性瘢痕（三）萎缩性瘢痕见于累及皮肤全层及皮下组织的损伤，如大面积Ⅲ°烧伤，创伤后组织缺损伴慢性溃疡及其愈合之后，皮下组织较少部位如头皮、胫前区等。瘢痕坚硬，平坦或略高于皮肤面，与深部组织紧密粘连。循环较差，淡红或苍白，表皮极薄而不耐受摩擦，容易溃破且经久不愈。容易癌变。因极易收缩牵拉影响周围组织功能。放射性皮炎所致萎缩性瘢痕——掌指、指间关节功能障碍面部痤疮反复感染遗留萎缩性瘢痕足背外伤后萎缩性瘢痕——可疑鳞状上皮癌（四）瘢痕疙瘩现在认为——皮肤纤维组织肿瘤，其病理要点为瘢痕组织内胶原及其机制成分大量沉积，病损侵犯周围正常组织且短期无愈合倾向。镜下见大量幼稚成纤维细胞增生，胶原纤维透明样变、粗大、排列紊乱，并有丰富粘液基质。常见于前胸、颈部、肩部及上臂三角肌区域。好发年龄30岁以下青壮年。外观色红、坚硬，突出皮肤表面，可呈蟹足状（蟹足肿）。单纯手术治疗极易复发，加压疗法亦无效。美容外科治疗：影响美观的采取以手术为主的综合治疗（五）其他分类依其外观形状分：线状瘢痕、蹼状瘢痕、凹陷性瘢痕、桥状瘢痕等等。八、治疗方式1.硅凝胶治疗2.加压治疗3.类固醇皮质激素治疗4.激光治疗5.冷冻治疗6.放射治疗7.手术治疗8.干扰素9.中医药10.其他：重组人表皮生长因子、A型肉毒毒素、高压氧等八、治疗方式11.基因治疗：基因治疗是将质粒DNA插入目的细胞后,修复遗传错误或产生治疗因子(如多肽、蛋白质、抗原等)。如鲁峰等将正常人Fas基因导入瘢痕疙瘩成纤维细胞,Fas通道得以稳定重建,转染后的瘢痕疙瘩细胞处于增殖期的明显减少,出现明显的细胞凋亡。基因治疗本质上就是一个目的基因、载体与转染的问题,基因转染效率低下，转移过程尚需克服体内和细胞内的屏障，一直是制约基因转移技术发展和广泛应用的瓶颈问题，所以基因运载方式是目前基因治疗能否成功的关键环节。利用光化学作用促进纳米脂质体选择性介导，实现正常凋亡基因在瘢痕疙瘩成纤维细胞内的高效表达，激光与基因治疗联合作用诱导瘢痕疙瘩成纤维细胞凋亡的目的，将为人们提供新的治疗思路和手段。治疗（一）非手术治疗1、加压疗法弹性织物（弹力套、弹力衣、弹力绷带等）对瘢痕部位实施持续压迫而达到预防瘢痕增生和治疗增生性瘢痕和瘢痕疙瘩的办法，称为压力疗法原理主要是通过压力，使瘢痕内血管管腔变窄，血流减少，造成瘢痕内组织缺少营养，瘢痕组织的增生受到明显的抑制，而达到治疗瘢痕的目的。作为手术、激光、药物、放射等治疗的辅助治疗，这样可以减少用药剂量及降低复发率。适用于各种面积的增生性瘢痕，或着不适于放疗、局部药物治疗的患者。配合支具坚持6个月以上者尤佳。病理性瘢痕的治疗——加压疗法加压疗法的原则——一早二紧三持久1、早：早期肉芽创面期和深度烧伤创面愈合后，尚未形成明显瘢痕前。越早开始，效果越好。创面愈合后10天开始——无瘢痕，无症状；11-12天开始——无瘢痕，有症状；大于30天开始——瘢痕+症状；3-4月后开始：可防止瘢痕继续增生，但难使瘢痕萎缩。病理性瘢痕的治疗——加压疗法2、紧：不影响肢体远端血运，病人能耐受的情况下越紧越好。早期——较小压力，后期——较大压力。理论上讲内层压力要达到24mmHg，实践中压力10-25mmHg，说法不一。3、持久：一天加压24小时，放松时间不超过30分钟，压迫6个月以上，一般6-18个月。病理性瘢痕的治疗——加压疗法副作用：皮肤损伤——压力衣下加棉垫等皮肤感染——保持局部干洁，勤洗勤换过敏——加一层纱布加压疗法防治增生性瘢痕有近二百年历史，疗效确切，应用过程中瘙痒明显，病人可能出现不耐受而放弃治疗。引自:井万里,岑瑛.烧伤后增生性瘢痕的加压疗法[J].华西医学,2004;19(1):145-146.2.放射疗法放射线可以穿透人体组织，当它照射到瘢痕组织后，其辐射能量向组织传递，使瘢痕造成物理和化学损伤，从而抑制、破坏瘢痕的生长，达到治疗瘢痕的目的。早期应用穿透力较强的的X射线对瘢痕疙瘩直接照射，但作用缓慢，副作用大，目前已改进为瘢痕疙瘩或增生性瘢痕切除后再应用只照射浅层的β射线照射，缩短了治疗时间，也大大降低了副作用。适用于病理性瘢痕的治疗，通常作为手术后预防复发的辅助疗法。个别患者照射后局部有轻微反应，甚至出现放射性皮炎、放射性溃疡，故需要进一步综合治疗。目前不推荐放射疗法。3.疤痕的药物治疗治疗瘢痕的药物很多，目前临床最常用的是瘢痕局部注射类固醇：主要是疤痕内局部注射（如曲安奈德等）或配制成霜、膏，涂抹、贴敷。适用于增生性瘢痕及瘢痕疙瘩，效果明显。由于药物本身效应，或注射剂量过大，方法不正确，患者的个体敏感性不同等，用药后有可能出现局部或全身的副作用，比如：局部毛细血管扩张，色素沉着、脱失，局部皮肤轻度凹陷、女性月经紊乱等。4.其他硅类制剂的使用：最常用的有美皮护、疤痕敌、硅酮霜、瘢痕贴等，方法为外贴、外涂等，使用方便、简单、无局部不适或不适感轻微。适用于术后或烧伤后早期应用。除此之外我国中药制剂抑制瘢痕止痒也有其特色，如瘢痕止痒软膏等。但是见效比较慢，治愈率低。理疗：激光照射、冷冻、蜡疗、超声离子透入等。（二）手术治疗1.原则仅针对由于瘢痕部位所致功能障碍者。2.时机增生性瘢痕一般在6m~2y方趋成熟，所以须待瘢痕6m~1y之后进行。3.方法（1）浅表性瘢痕一般无需手术，若手术直接切除并予以缝合。（2）凹陷性瘢痕须予以填充，必要时加转移皮瓣。（3）线状瘢痕“Z”或“W”形手术。（4）蹼状瘢痕成形术。（5）大面积瘢痕组织扩张术加移植术（6）磨削术手术方法疤痕切除直接缝合术，适用于现状疤痕或面积较小的凹陷性疤痕、萎缩性疤痕、桥状疤痕。疤痕切除“Z”字成形术，适用于蹼状或直线状疤痕，且疤痕两侧有健康的富有弹性的正常皮肤者。疤痕切除+五瓣成形术，适用于蹼状疤痕。疤痕切除+皮片转移术，适用于疤痕切除并松解后创面较大、不能直接缝合且创面基地无神经、肌腱、骨骼等外露者。疤痕切除+皮瓣转移术，适用于创面基地有神经.肌腱、骨骼等外露，或须进一步做深部组织修复者。五、病理性瘢痕的国内外研究进展1.遗传学2.细胞3.细胞凋亡与凋亡相关基因4.细胞外基质5.细胞因子6.细胞连接及信号传导7.蛋白质组学8.细胞骨架基因相关蛋白9.血管因素10.免疫11.激素、热休克蛋白、微量元素12.物理环境（力学或机械因素）（一）遗传1.人种：有色人种瘢痕疙瘩和增生性瘢痕的发病率明显高于白种人，其中黑色人种的发病率最高，故认