癌痛的治疗.

癌痛的规范化治疗主要内容WHO三阶梯止痛原则药物选择及使用方法3背景3231主要内容WHO三阶梯止痛原则药物选择及使用方法3背景3231疼痛定义疼痛是一种不愉快的感觉和情绪体验，与存在的或潜在的组织损伤有关。Anunpleasantsensoryandemotionalexperienceassociatedwithactualorpotentialtissuedamage,ordescribedintermsofsuchdamage.——国际疼痛学会（IASP）概述1982年WHO提出目标：-2000年让全世界的癌症患者不再疼痛；2001年第二届亚太地区疼痛控制研讨会：-消除疼痛是基本人权；2002年第十届国际疼痛大会上达成共识：-将疼痛列为人的第五生命体征；2011年我国卫生部：-启动“癌痛规范化治疗示范病房”创建活动。……然而，很多患者仍生活在癌痛中！癌痛是慢性疼痛癌痛（cancerpain)：是指在恶性肿瘤发生、发展过程中出现的疼痛。急性疼痛是症状，对症处理，而慢性疼痛是一种疾病，需要规范化治疗。疼痛—难过！全球每年至少有500万癌症患者在遭受疼痛的折磨30-50%的癌症患者在积极治疗期，70-90%的患者在癌症进展期都会出现癌性疼痛一半以上癌症病人疼痛不能从治疗中得到足够的缓解70%在家和60%住院病人临终忍受疼痛折磨25%癌症病人带着剧烈疼痛折磨离世在我国有61.6%肿瘤患者伴有癌痛癌症疼痛治疗现状癌痛治疗病因治疗：抗癌治疗、手术治疗、放射治疗、化疗、生物治疗、合并症治疗药物治疗非药物治疗：心理治疗、物理治疗神经阻滞疗法及神经外科治疗主要内容WHO三阶梯止痛原则药物选择及使用方法3背景3231癌痛的评估癌痛评估是合理、有效进行止痛治疗的前提癌症疼痛评估应当遵循“常规、量化、全面、动态评估”的原则癌痛的量化评估视觉模拟评分法（VAS）根据主诉疼痛程度分级法（VRS）数字分级法（NRS）Wong-Baker面部表情量表数字分级法（NRS）用0-10数字的刻度标示出不同程度的疼痛强度等级“0”为无痛，“10”为最剧烈疼痛4以下为轻度痛，4-7为中度痛，7以上为重度痛无痛轻度疼痛中度痛重度疼痛012345678910Wong-Baker面部表情量表无痛有点痛轻微疼痛疼痛明显疼痛严重剧烈痛0246810由六张从微笑或幸福直至流泪的不同表情的面部像形图组成。这种方法适用于交流困难，如儿童(3-6岁)、老年人、意识不清或不能用言语表达的患者。按阶梯给药1口服给药2按时给药3个体化给药4注意具体细节5WHO三阶梯止痛原则按阶梯给药选择镇痛药应从低级向高级顺序提高第一阶梯第二阶梯第三阶梯不同程度的疼痛选择相对应阶梯的药物第一阶梯代表药为阿斯匹林、扑热息痛二阶梯弱化；短效阿片灵活滴定（NCCN)第一、二阶梯用药有“天花板效应”以吗啡为代表的第三阶梯药物，“无天花板效应”1WHO三阶梯止痛原则按阶梯给药（NCCN弱化二阶梯）一阶梯轻度疼痛二阶梯中度疼痛三阶梯重度疼痛NSAIDs药物阿斯匹林、扑热息痛曲马多弱阿片药物±辅助性镇痛药奇曼丁（盐酸曲马多缓释片）可待因片强阿片药物(无天花板效应)±辅助性药物美施康定（硫酸吗啡缓释片）奥施康定（盐酸羟考酮缓释片）2013版NCCN成人癌痛指南弱化二阶梯用药，提示癌痛患者避免使用可待因、曲马多可待因本身无镇痛作用，发挥作用需代谢为吗啡，吗啡-6-葡糖苷酸等；相当一部分人群不进行此代谢，可待因无法发挥镇痛作用；对于这类人群应避免使用可待因。WHO三阶梯的更新一线药物二线药物阿片类药物±可乐定±局部麻醉剂选择性的神经阻滞微创神经损毁术氯胺酮全面镇静对乙酰氨基酚或NSAIDs±辅助用药阿片类药物-控缓释剂型-即释剂型+NSAIDs+辅助用药难治性疼痛口服给药尽管有许多剂型的出现，口服依然是首选给药途径；能口服的尽量口服，仅在严重恶心、呕吐，不能吞咽等情况下的患者才考虑其它给药途径。2WHO三阶梯止痛原则按时给药即按照规定的间隔时间给药，如每隔12小时一次，无论给药当时病人是否发作疼痛，而不是按需给药，以保证疼痛连续缓解。WHO三阶梯止痛原则3个体化给药WHO三阶梯止痛原则对阿片类药物的敏感度个体间差异很大，所以阿片类药物并没有标准用量；凡能使疼痛得到缓解并且副反应最低的剂量就是最佳剂量；对每个患者均应进行剂量滴定，应从小剂量开始，逐渐增加剂量，直到缓解疼痛又无明显不良反应的用药剂量，即为个体化给药。4注意具体细节WHO三阶梯止痛原则监测用药效果和身体反应尽可能减少药物不良反应提高镇痛治疗效果5没有痛的感觉真好！★三个“3”原则1.数字评估法的疼痛强度3分2.患者24小时疼痛危象次数3（24小时内需要解救药物次数3）3.完成吗啡剂量滴定时间最好在3天内摘自孙燕«三阶梯十二年回顾展»发言稿★无痛睡眠，无痛休息，无痛活动摘自刘淑俊《让中国的癌痛患者无痛》癌痛控制的标准主要内容WHO三阶梯止痛原则药物选择及使用方法3背景3231非甾体抗炎药(NSAIDS)NSAID：解热、镇痛，抗炎，是癌痛治疗的基本药物。常用于缓解轻度疼痛，或与阿片类药物联合用于缓解中、重度疼痛。NSAIDS特点：-无耐药性和依赖性-有剂量极限性（天花板效应）-若接近极限剂量且疗效不佳时，改用或合用阿片类-治疗骨转移疼痛病人，联合阿片类药可明显提高疗效-不良反应常出现在长期大剂量用药后NSAIDs的日限制剂量：布洛芬2.4g/d对乙酰氨基酚4g/d塞来昔布400mg/d阿片类药物的合理选择最佳镇痛药的选择取决于疼痛强度、现行的镇痛治疗和伴随疾病，中度及以上疼痛可选择阿片类止痛药；美国最常用的阿片类药物为吗啡、羟考酮；如果一种阿片类药物副作用明显，可更换为等效剂量的其他阿片类药物；不推荐用于癌症的药物：丙氧氨酚(达宁)、哌替啶、混合激动-拮抗剂、部分激动剂和安慰剂。镇痛药初始用药方法轻度疼痛(1~3)单用非甾体类抗炎药非甾体类抗炎药＋阿片类复方剂即释剂睡前可加倍服药治疗不当痛上加痛镇痛药初始用药方法中度疼痛(4-6)方案一吗啡即释片5-10mgPOq4hACT2.5-7.5mgPOq2hPRN方案二可待因等阿片复方剂1-2#POq4hATC1/2-1#POq2hprn方案三强阿片类镇痛药羟考酮缓释片10mgPOq12h吗啡缓释10mgPOq12h重度疼痛（7-10）方案一吗啡即释片10-30mgPOq4hATC5-15mgPOq2hPRN方案二吗啡缓释片30mgq12hATC即释片10mgq3-4hPRN方案三羟考酮缓释片10mgq12h备用吗啡即释片方案四芬太尼透皮贴剂25g/h贴皮q72h吗啡即释片10mgq3-4hPRN镇痛药初始用药方法关于剂量滴定阿片类止痛药的疗效及安全性存在较大个体差异，需要逐渐调整剂量，以获得最佳用药剂量，称为剂量滴定。对于未使用过阿片类药物的中、重度癌痛患者，推荐初始选择短效制剂，个体化滴定用药剂量，当达到理想止痛及安全水平可考虑换用等效长效制剂。对于已使用阿片类药物治疗，疼痛病情相对稳定的患者，可考虑使用阿片类药物缓控释制剂作为背景给药，在此基础上备用短效阿片类用于治疗爆发痛。爆发痛指在用阿片类药物治疗的前提下，在稳定持续疼痛的基础上,出现的短暂而剧烈的疼痛。爆发痛的治疗应给予短效阿片药物治疗；剂量选择:一般为日剂量的10-20%或1/6;药物选择：常用口服即释吗啡；国内治疗爆发痛常见的问题：缺乏病因评估多采用有创途径剂量不合理药物、剂型单一阿片类药物的滴定使用恰当的初始止痛剂量及解救剂量，如即释吗啡5-10mgpoq4-6h，5mgpoPrn；根据前24小时内按时以及按需给药使用阿片类药物的总剂量计算下一天用量；剂量增加的速度应参照症状的严重程度：疼痛评分7-10，考虑增量50%-100%疼痛评分4-6，考虑增量25%-50%疼痛评分1-3，考虑增量25%用过阿片类用过阿片类未用过阿片类5-15mg短效吗啡或等效成分2-5mg短效吗啡或等效成分计算24h总剂量给予10-20%评分未变或增加加50-100%如2-3剂后效不佳,考虑静脉滴定或再次全面评估评分4-6给予当前剂量60分钟后再评价评分0-3分按需给予当前剂量；2-3h后再评估；最终确定有效剂量60分钟后再评价给予当前剂量评分4-6评分未变或增加加50-100%如2-3剂后效不佳，考虑其他策略或再次全面评估60分钟后再评价15分钟后再评价未用过阿片类口服静脉快速滴定法疼痛评分≥4或出现未控疼痛的临床指征（未达到患者的目标）阿片类药物的维持找到良好控制疼痛的剂量后最好用控释片来维持止痛，可有如下优点：1、减少服药次数；2、让血药浓度更加稳定；3、提高患者顺应性。阿片药物的转换阿片转换的原则：止痛效果差或不能耐受的副作用；阿片转换的步骤：1、计算24h总量；2、计算等效剂量；3、根据疼痛控制情况决定实际用量；4、计算单次剂量。阿片类药物剂量换算表不同阿片类药物口服及肠外给药的等效剂量以及相对效能换算表阿片类药物剂量换算表由其他阿片类药物转化为芬太尼透皮贴剂的推荐剂量换算表辅助药物应用在特殊类型疼痛中，辅助药物可产生独立的止痛作用，因此可用于任何阶段。抗抑郁药阿米替林对浅表烧灼痛有效；抗惊厥药对针刺样疼痛有效；皮质激素对颅内高压、急性脊髓压迫、骨转移、肝包膜扩张等所致疼痛、肿瘤侵犯所致神经伤害性疼痛均有作用；精神安定药、抗焦虑和抗抑郁药可改善患者的精神心理症状。特殊疼痛的处理神经病理性疼痛：阿片类+加巴喷丁300mg，3次/日；或小剂量氯胺酮15-20mg/次。骨转移疼痛：阿片类+双磷酸盐+非甾体有神经压迫时：加用激素阿片类药物的副作用及其处理预防恶心呕吐应于阿片类用药第一天开始；阿片类用药全疗程长期预防便秘；个体化滴定剂量避免出现过度镇静；备用呼吸抑制解救用药：纳洛酮。预防性用药刺激性泻药+大便软化剂阿片类药物加量，泻药也应增加增加液体摄入增加膳食纤维如果条件允许，适当参加锻炼便秘的预防恶心呕吐随着用药时间的延长，恶心可以耐受（一般一周）NCCN强调预防的重要性-在使用阿片类药物的同时给予止吐药（昂丹司琼、格拉司琼、胃复安等）为什么不推荐盐酸哌替啶止痛作用欠佳等效止痛剂量口服胃肠外吗啡30mgq3-4h10mgq3-4h哌替啶300mgq2-3h100mgq3h哌替啶用于慢性癌痛会产生较严重不良反应芬太尼贴剂在NCCN指南中的定位为二线用药阿片药物耐受病人：根据FDA的定义指连续一周或一周以上时间使用口服吗啡30mg/bid或口服羟考酮15mg/bid以上剂量的病人；NCCN建议贴剂为二线选择。谢谢大家的聆听！