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查房内容名称：癫痫患者查房日期：2015.8.22.17:30主讲人：张燕指导老师：姚瑶地点：办公室参加人员：患者：汪恭记性别：男年龄：79床号：2床。患者于2015年8月16号晚进食烤鸭并饮酒，夜间呕吐胃内容物，无腹泻，与8月17号清晨8时左右突发意识不清，呼之不应，伴抽搐，后由120送入我院急诊科，入急诊科时神志呈深昏迷，瞳孔左右均为3mm，光反微弱（+），口角及四肢抽搐，压眶、角膜反射消失，心率为205次/分左右，室速伴快速型房颤，血压189/102mmHg，脉氧为88%，既往有矽肺病史，高血压病史30年余，从未正规治疗，近期未服药。急诊头胸部CT主要提示：两叶肺炎，右侧颞叶有大面积陈旧性梗死、老年脑。查体：左侧肢体偏瘫，右侧肢体肌力为５级。初步的主要诊断为：症状性癫痫，高血压三级（极高危），陈旧性大面积脑梗死，缺血缺氧性脑病，心律失常，室速伴快速型房颤。矽肺病史吧，肺部感染。于17号中午12时左右以“昏迷待查”收入我科，来时神志昏迷，GCS评分5~6分，小便失禁瞳孔等大等圆2mm（+），予以完善相关检查，急检生化提示低钾血症，危急值钾：2.8mmol/L，予以补钾对症处理，复检后较前改善。后续医师予以持续心电监护，密切观察生命体征，予以持续面罩给氧，19号夜间20时左右，患者心率为150次/分左右，最快达170次／分，血压为160/110mmHg,呼吸频次明显增快，予以西地兰静脉推入效果不佳，呼吸达35次/分，血压204/110mmHg，血气提示“呼吸衰竭”经家属签字同意后联系麻醉科予以气管插管接呼吸机辅助呼吸，SIMV模式。后人机对抗较强，予以丙泊酚小剂量持续镇静的，期间严密监测血压。予以强心可达龙、降压硝酸甘油稀释后小剂量泵入静脉后患者生命体征逐渐趋于平稳。与次日凌晨时，遵医嘱停止安定、丙泊酚、硝酸甘油及可达龙静脉给药。程立新：好的。张燕刚刚已经把患者的病情详细介绍了。那我们今天重点说一下这个癫痫。那我想问下大家什么是癫痫？杨玲莉：癫痫是一组由已知或未知病因引起的，脑部神经元反复过度同步放电，导致临床上出现反复、短暂、刻板的神经系统功能失常为特征的临床综合征。在民间，人们习惯把癫痫称作为“羊癫疯”，叫法虽然不同，但是有一个明显的特点，就是根据对患者发作症状的直观认识来起名字。刘丽：那我来说下发生癫痫的原因。癫痫病因复杂多样，包括遗传因素、脑部疾病、全身或系统性疾病等。遗传因素是导致癫痫尤其是特发性癫痫的重要原因。分子遗传学研究发现，一部分遗传性癫痫的分子机制为离子通道或相关分子的结构或功能改变。脑部疾病先天性脑发育异常：大脑灰质异位症、脑穿通畸形、结节性硬化、脑面血管瘤病等颅脑肿瘤：原发性或转移性肿瘤颅内感染：各种脑炎、脑膜炎、脑脓肿、脑囊虫病、脑弓形虫病等颅脑外伤：产伤、颅内血肿、脑挫裂伤及各种颅脑复合伤等脑血管病：脑出血、蛛网膜下腔出血、脑梗死和脑动脉瘤、脑动静脉畸形等变性疾病：阿尔茨海默病、多发性硬化、皮克病等全身或系统性疾病缺氧：窒息、一氧化碳中毒、心肺复苏后等；代谢性疾病：低血糖、低血钙、苯丙酮尿症、尿毒症等；内分泌疾病：甲状旁腺功能减退、胰岛素瘤等；心血管疾病：阿-斯综合征、高血压脑病等；中毒性疾病：有机磷中毒、某些重金属中毒等；其他：如血液系统疾病、风湿性疾病、子痫等。癫痫病因与年龄的关系较为密切，不同的年龄组往往有不同的病因范围。徐琴：那我来补充一下。癫病的病因很多，通常将其归为特发性和症状性（继发性）两类。特发性癫痫指无脑部器质性或代谢性疾病表现，致病原因尚不明确的一类癫病，又称真性或原发性癫痫。随着医学科学的不断发展进步，引起癫痫的原因不断被发现，原发性癫痫的比例日渐缩小，故有学者将此类癫痫又称为隐原性癫痫。一部分脑部未见显著的结构变化和代谢异常，但和遗传因素有关，有家族性出现的倾向，起病多在儿童期和青春期，亦有称此类癫癫为遗传性癫痫。特发性癫痫的发作形式多为全身发作，如全身性强直一阵挛发作、失神发作和肌阵挛性发作。症状性由多种脑部器质性病损或代谢障碍所致。①先天性畸形：如染色体畸形、先天性脑积水、小头畸形，胼胝体发育不全、脑皮质发育不全等。②产前期和围生期疾病：产伤是婴儿期症状性癫痫的常见病因。挫伤、水肿、出血和梗塞也能导致局部脑硬化，若干年后形成病灶。脑性瘫痪患者也常并发癫痫。③高热惊厥后遗：严重和持久的高热惊厥可以导致包括神经元缺失和胶质增生的脑损害，主要在颞叶内侧面，尢其在海马体。④颅脑损伤：颅脑损伤后遗癫痫者，伴有凹陷性骨折、硬脑膜撕裂以及局部神经系统体征，长期损伤后记忆障碍。损伤后数周内产生早期痫性发作的病例为最多见。⑤感染：见于各种细菌性脑膜炎、脑脓肿、肉芽肿、病毒性脑炎，以及寄生虫病，如猪囊虫、血吸虫、弓形虫等。细菌性感染，常见的有结核性脑膜炎、流行性脑脊髓膜炎、布鲁杆菌性脑炎、蛛网膜炎、硬脑膜外脓肿等。急性期可作为其临床表现的症状之一，晚朝亦可遗有癫痫发作及脑部电图痫性放电，癫痫发作形式可为全身性或部分性发作。病毒性感染，常见的急性感染有流行性乙型脑炎、单纯疱疹病毒性脑炎、带状疱疹病毒性脑炎等。急性感染者除在急性期发作外，在康复期亦可遗有脑软化、萎缩性病灶及反复的癫痫发作。慢性型者在病情的进展过程中可伴有部分性或全身性癫痫发作。此外，因病毒感染所致的“散发性脑炎”也常有癫痫发作，或以癫痫为其主要临床表现。寄生虫感染：常见的脑寄生虫病有脑囊虫病、脑包虫病、脑血吸虫病、脑肺吸虫病、脑弓形体病、脑旋毛虫病及脑型疟疾。其中北方最常引起的癫痫发作者为脑囊虫病，系猪绦虫幼虫囊尾蚴寄生于脑内所致。常表现为全身性强直一阵挛性发作和部分性发作。在南方常引起癫痫发作的为脑血吸虫病。⑥中毒：铅、汞、一氧化碳、乙醇、番木鳖、异烟肼中毒，以及全身性疾病如妊娠高血压综合征、尿毒症等，均能引致癫痫。⑦颅内肿瘤⑧脑血管疾病：除脑血管畸形和蛛网膜下腔出血产生癫痫时年龄较轻外，卒中后癫痫多见于中、老年人，尤其是脑栓塞、脑血栓形成和多发性腔隙发作。高血压脑病也常伴有癫痫病。⑨营养、代谢性疾病：儿童佝偻病时常发生癫痫。在成人中，胰岛细胞瘤所致低血糖、糖尿病、甲亢、甲状旁腺功能减退、维生素B6缺乏症等均可导致发作。⑩变性疾病：癫痫是结节硬化的主要表现之一。老年期痴呆也常伴有癫痫。上述为较常见的致病原因，病人可能有一种或几种。另一方面，疾病的表现可能隐蔽。因此，即使确定为症状性癫痫者，其具体病因也常常不能肯定。黄雯：癫痫虽然发作起来比较突然，但是通过早期症状就能在第一时间发现它，然后去治疗、去控制它的发作。有的患者在早期时会很烦躁、心情也不好、而且容易激动。此外，患者会有一些视觉症状和听觉的症状等，癫痫的早期症状都有哪些呢?吴小叶：（1）早期症状一般表现有易激惹、烦燥不安、情绪忧郁、心境不佳、常挑剔或抱怨他人的症状。(2)癫痫的早期症状包括以下几种征兆：①躯体感觉性先兆。包括刺痛、麻木、感觉缺失等。②视觉先兆。包括看见运动或静止的光点、光圈、火星、黑点、一团单色或彩色的东西等。③听觉先兆。包括听见铃声、鸟叫、虫叫、机器声等。④嗅觉先兆。包括闻到烧焦了的橡胶味、腥味、硫酸等刺鼻难闻的气味。⑤味觉先兆。包括口中有苦、酸、咸、甜、腻等不舒适味道。⑥情绪先兆。包括焦虑、不安、压抑、惊恐等，恐惧是最常见的一种。⑦精神性先兆。包括错觉、幻觉、看见了或感到了实际上不存在的东西和场景等。另外，还有眩晕、上腹部不适、头部不适等。它的一些症状主要是(1)突然尖叫，似羊叫，神志丧失，立位可摔倒地上。(2)全身抽动，面色青紫，瞳孔散大，口吐白沫。（3）舌唇常被咬破，有小便失禁等表现。癫痫发作大多数属於暂时性，一般数分至数十分钟即恢复如常人。但是癫痫具有病历长，反覆发作的特点，由此引发的後遗症甚至能造成意识障碍。吴小叶：他现在主要的治疗原则包括：保湿呼吸道通畅；防止多器官功能受损；防止癫痫发作发生舌咬伤；预防和治疗并发症。程立新：焦晶晶你说一下这两床现在存在哪些护理问题？焦晶晶：有窒息的危险----与癫痫发作时呼吸道分泌物多有关；急性意识障碍---与癫痫发作有关；有受伤的危险---与发作时不自主抽搐有关；排尿模式的改变---与保留导尿有关；有肢体废用综合征的危险---与左侧肢体偏瘫有关；有下肢静脉血栓形成的可能---有长期卧床有关；有皮肤完整性受损的可能---与长期卧床有关；特殊药物的使用---卡马西平；邢梅：根据焦晶晶的护理问题。第一，我们要保持患者呼吸道通畅。床边吸痰装置完好，吸痰prn；第二是床边心电监护监测病情变化、吸氧、吸痰等重症监护。保持呼吸道通畅。第三拉起床边护栏，必要时予以患者保护性约束。癫痫发作时，给予包裹纱布的压舌板或口咽通气道。发作时，及时通知医生予以对症处理。第四，妥善固定，防止导尿管滑脱。保持引流通畅，勤观察引流液的量、色、质。会阴擦洗一天两次，保持尿道口清洁。每周更换两次集尿袋。第五，保持肢体功能位。第六，予以下肢抬高。第七，加强基础护理，加强翻身拍背，受压部位予以水袋减压。第八，使用卡马西平前配合医生做相关检查，注意红细胞和血小板的改变，定期复查肝肾功能。预防药物的副作用。不能骤减或停服药物以免引起癫痫持续发作。姚瑶：余琴琴你说说现在汪恭记主要用些什么药？有哪些作用？余琴琴：雾化吸入及静脉给予必漱平化痰平喘；头孢哌酮钠他挫巴坦预防及控制感染；申捷营养神经；左卡尼丁及谷胱甘肽脏器支持；奥美拉挫制酸护胃；舒肝宁保肝；氨基酸营养支持；参麦防止血栓同时纠正并预防低钾血症；安定持续泵入止痉。立普妥为降压药，每天清晨给药前应注意观察血压，低血压时不予鼻饲（询问医生）使用氢氯吡格雷会降低血小板，用于治疗发作过脑梗死，减少血小板高凝集状态引发的循环疾病，预防和治疗动脉粥样硬化，疗程中护士应遵医嘱定期复检血小板，卡马西平主要对症癫痫发作，用药前配合医生做相关检查，注意红细胞和血小板的改变，定期复查肝肾功能。吴骖骖：那么现在倘若在野外我们要掌握怎样的急救知识呢？吴金晶：（1）癫痫发作开始时，应立即扶病人侧卧防止摔倒、碰伤。（2）然后解开其领带、胸罩、衣扣、腰带，以保持呼吸道通畅。（3）使其头侧立，让唾液和呕吐物尽量流出口外。（4）如有戴假牙者，取下假牙，以免误入呼吸道。（5）将手帕卷成团或用一双筷子缠上布条塞入其上下牙之间，防止舌头咬伤，不要在患者口中或牙齿之间强行塞放木筷、勺子等物；（6）抽搐时，不要用力按压病人肢体，以免造成骨折或扭伤。（7）发作过后昏睡不醒，尽可能减少搬动，让病人适当休息。（8）已摔倒在地的病人，应检查有无外伤，如有外伤，应根据具体情况进行处理。徐琴：张志就差你没发言了。你说说癫痫患者的健康教育。张志：癫痫是一种发作性的短暂的大脑功能失调，因癫痫大发作时，会出现意识丧失（患者突然什么都不知道）会造成摔伤，所以在住院治疗期间，应配合我们做到以下几点；1.抽搐发作之前可能有先兆，如突然看见火光、闪电、嗅到异味、听到有人说话、有恐惧感、情绪急躁或腹痛、出汗、恶心等，如出现上述症状，要立即坐下或就地平卧以避免摔伤。2.要养成良好的生活习惯。①不能过度饮水，不能吃的过饱，多吃清淡、低盐的食物，少吃辛辣的食物。②要保证足够的睡眠，每日不少于10小时，睡前用温水泡脚可以帮助您尽快进入睡眠。晚上尽量少看电视，因强光可以刺激诱发癫痫作用。③要养成良好的排便习惯，多吃蔬菜、水果，如三日无大便应通知护士,护士会帮助您解决。④白天要避免过度劳累，要学会控制自己的情绪，保持心态平衡,尽量和其它病友搞好关系。3.要坚持服药，因药物能帮助缓解疾病，减少抽搐的次数，所以要按医生的医嘱坚持服药，不能突然减药或停药，因为突然停药会加重EP发作频率，严重时诱发EP持续状态。4.为了保证安全，如果戴有假牙或眼镜等，在不影响日常生活的情况下，最好交给护士保管。5.出院后，要定期复诊，坚持服药，避免从事高空、驾驶等工作。自我小结：多多指正。谢谢！