癫痫持续状态-神内2016-01-07

癫痫持续状态的诊治策略（statusepilepticus，SE）连云港市第二人民医院神经内科谭玉目录癫痫生理学基础癫痫简述SE及RSE的诊治NCSE的诊治癫痫生理学基础癫痫简述SE及RSE的诊治NCSE的诊治去极化快速Na内流复极化K顺浓度外流Na-K泵排Na收K缓慢Ca内流兴奋性神经递质使突触后膜去极化，静息电位升高，神经元兴奋性增加，引起兴奋性突触后电位（EPSP）抑制性神经递质使突触后膜超极化，静息电位降低，神经元兴奋性降低，引起抑制性突触后电位（IPSP）静息电位动作电位NaCaKClPro兴奋性电流与Na＋、Ca2＋内流有关抑制性电流与Cl－内流、K＋外流有关兴奋性神经递质：谷氨酸、天门冬氨酸兴奋性氨基酸的受体包括：NMDA受体、AMDA受体和海人酸受体抑制性神经递质：γ-氨基丁酸、甘氨酸抑制性氨基酸受体为GABAa受体和GABAb受体、甘氨酸受体其他递质和受体：5-HT：与慢波睡眠有关儿茶酚胺类：肾上腺素和去甲肾上腺素：以兴奋为主，维持觉醒状态乙酰胆碱：毒蕈碱受体（M受体）：具有兴奋和抑制双重作用癫痫产生的结构基础：神经环路正常环路包括：海马环路、边缘系统环路、丘脑-皮质环路等，通过环路达到兴奋与抑制的平衡。环路中某环节兴奋阈值降低—微小刺激暴发—异常放电—循环并放大—扩散和发作病理条件下，脑内异常结构可形成异常神经环路，是异常放电形成和扩散的基础。癫痫生理学基础癫痫简述SE及RSE的诊治NCSE的诊治癫痫是多种原因导致的脑部神经元高度同步化异常放电的临床综合征特点：发作性、短暂性、重复性和刻板性表现：1.感觉、运动、意识、精神、行为、自主神经功能障碍或兼有之，临床上每次发作或每种发作的过程称为痫性发作2.由特定症状和体征组成的特定癫痫现象称为癫痫综合征癫痫简述产生高幅高频的棘波放电异常放电局限于大脑皮质的某一区域时若异常放电在局部反馈回路中长期传导向同侧其他区域甚至一侧半球扩散同时扩散到对侧大脑半球起始部分在丘脑和上脑干，并仅扩及脑干网状结构上行激活系统时广泛投射至两侧大脑皮质并网状脊髓束受到抑制部分性发作部分性发作持续状态Jackson发作全身性发作失神发作GTCS阵发性去极化漂移发病机制高频放电反复通过突触联系和强直后易化作用诱发周边及远处的神经元同步放电，从而引起异常电位的连续传播癫痫发作的主要类型1．部分性发作partialseizures单纯部分性发作运动感觉植物神经精神意识清楚复杂部分性发作,部分性继发全身性发作意识障碍2．全面性发作generalizedseizures意识丧失强直－阵挛发作肌阵挛发作阵挛发作强直发作失张力发作失神发作（典型失神和不典型失神）3.不能确定的发作癫痫临床表现临床表现意识障碍抽搐感觉/精神/行为异常植物神经功能紊乱脑电图表现•痫性放电癫痫简述SE及RSE的诊治(惊厥性)NCSE的诊治（非惊厥性）其他癫痫持续状态的相关概念癫痫持续状态（statusepilepicus，SE）是指癫痫患者失去自行终止其发作状态的内在能力惊厥性SE（convulsivestatusepilepicus，CSE）以全身或局部肌肉抽搐为主要表现非惊厥性SE（NCSE）以意识障碍/精神行为异常为主要表现癫痫性电持续状态脑电图持续性棘慢波发放30分钟以上无临床发作惊厥备注很多类型的癫痫发作并无惊厥表现（如失神发作、精神症状发作）惊厥也并非都是癫痫发作（如破伤风的角弓反张、低钙惊厥）持续状态定义演变1964年：癫痫发作持续足够长的时间或在足够短的时间间隔内持续反复出现，从而造成不变而持久的癫痫状态1981年：癫痫发作持续足够长的时间或重复频繁的发作而在发作间期没有意识恢复2001年：超过这种发作类型大多数病人持续的时间后，发作仍然没有停止的征象或反复的癫痫发作在发作间期中枢神经系统的功能没有恢复到基线有关SE定义的争议Gastaut等通过对数千例强直阵挛发作（GTCS）的临床观察发现，强直期20秒，阵挛期30秒。Kramer报道继发性GTCS平均持续时间53秒Theodore等通过视频脑电图监测证实，继发性强直阵挛发作病人一次发作平均时间62秒（16-108秒）。Shinnar等报道儿童一次惊厥性（肌肉抽搐）癫痫发作持续时间一般不超过4分钟。Lowenstein等建议在成人及儿童（5岁）中，将全身惊厥性持续状态持续时间定义为5分钟以上。有关SE定义的争议成人GTCS癫痫几乎所有发作均不超过2ｍin，据此有专家提出SE（成人或5岁以上儿童）的实用性定义：全身惊厥性癫痫发作,持续≥5min，或两次或更多次发作，发作间期无意识的完全恢复,总时间≥5min者5min的SE定义,符合绝大多数成人或年长儿GTCS的实际，也有利于强调对GTCS发作的尽早抢救但迄今尚未获公认LowensteinDH,etal.Epilepsia1999,40(1):120-122.癫痫持续状态分类全面性癫痫持续状态-全面性强直阵挛癫痫持续状态-阵挛性癫痫持续状态-失神性癫痫持续状态-强直性癫痫持续状态-肌阵挛性癫痫持续状态癫痫持续状态分类局灶性癫痫持续状态-单纯部分性运动发作持续状态-持续性先兆-边缘性癫痫持续状-伴偏侧轻瘫的偏侧抽搐状态SE临床表现全面性强直-阵挛发作持续状态：意识障碍(昏迷)伴高热代谢性酸中毒低血糖休克电解质紊乱(低血钾及低血钙等)肌红蛋白尿脑、心肝肺等多脏器功能衰竭自主神经和生命体征改变强直性发作持续状态：多见于Lennox-Gastaut综合征患儿，不同程度意识障碍(昏迷较少)阵挛性发作持续状态：表现阵挛性发作持续时间较长伴意识模糊甚至昏迷。肌阵挛发作持续状态：肌肉呈跳动样抽动，连续数小时或数天多无意识障碍。失神发作持续状态：意识水平降低，甚至只表现反应性学习成绩下降。单纯部分性运动发作持续状态(Kojevnikov癫痫)：身体某部分如颜面或口角抽动、个别手指或单侧肢体持续不停抽动达数小时或数天，无意识障碍。发作终止后可遗留发作部位Todd麻痹，也可扩展为继发性全面性发作。单纯部分性感觉发作持续状态临床较少见边缘叶性癫痫持续状态：又称精神运动性癫痫状态，常表现意识障碍(模糊)和精神症状，如活动减少、反应迟钝、呆滞、注意力丧失定向力差、缄默或只能发单音调，以及紧张、焦虑不安、恐惧、急躁、冲动行为、幻觉妄想和神游等持续数天至数月事后全无记忆。须注意与其他原因导致的精神异常鉴别偏侧抽搐状态伴偏侧轻瘫：多发生于幼儿，表现一侧抽搐，病人通常意识清醒，伴发作后一过性或永久性同侧肢体瘫痪。婴幼儿偏侧抽动偏瘫综合征(HHS)也表现半侧阵挛性抽动，常伴同侧偏瘫，也可发生持续状态。自动症持续状态：少数患者表现自动症，意识障碍可由轻度嗜睡至木僵、昏迷和尿便失禁，如不及时治疗常发生全身性发作，可持续数小时至数天，甚至半年患者对发作不能回忆，发作后近事或远事记忆受损。EEG可见颞叶及额叶局灶性痫性放电。新生儿期癫痫持续状态表现多样，不典型，多为轻微抽动，肢体奇异的强直动作，常由一个肢体转至另一肢体或半身抽动，发作时呼吸暂停，意识不清。EEG可见特征性异常，1～4Hz慢波夹杂棘波或2～6Hz节律性棘慢波综合，强直发作呈δ波，阵挛性发作有棘波、尖波发放。难治性癫痫持续状态（RSE）RSE（refractorystatusepilepticus，RSE）：对RSE的持续时间不同的研究使用了不同的持续时间。指一线或二线抗癫痫药物联合应用、且在所用药物中至少有一种经静脉给药的情况下不能控制的SE[1]。回顾研究提示RSE占SE的31.0%~43.0%前瞻研究发现，在应用一线AEDs后约23.0%SE发展为RSERSE预后差，严重神经功能损害占39.1%，死亡率极高，有报道可达17%以上1.SinghSP,etal.AnnIndianAcadNeurol,2014SE的病理生理经NMDA（N-甲基-D-天冬氨酸）受体介导，兴奋性氨基酸过度释放，抑制性γ氨基丁酸受体减少，对神经元产生兴奋毒性损伤，导致SE氧耗增加，全身代谢失调和酸中毒，重要器官功能衰竭，神经元不可逆性损伤和死亡，脑水肿和颅内压增高近年研究表明，惊厥性脑损伤的组织学改变主要表现在：1.神经元丧失，2.反应性胶质细胞增生，3.海马齿状核颗粒细胞树突丝状芽生（Mossyfibersprouting），后者可能反复兴奋齿状回内分子层神经元，导致持续状态延长SE及RSE后神经细胞损伤机制兴奋性氨基酸过度释放和细胞内钙稳态失衡氧化应激产物增加细胞因子表达增加脑源性神经营养因子表达增加尿激酶型纤维蛋白原激活剂表达增加大脑皮层血液灌注减少诊断原则患者有癫痫发作史，其他病史、发作的临床表现对诊断有重要意义脑电图在诊断、鉴别诊断、分类、监护、疗效判断等方面有重要的价值鉴别诊断癫痫状态须注意与TIA、癔症、偏头痛、低血糖和器质性脑病等鉴别，病史和EEG是重要的鉴别依据。诊断与鉴别诊断实验室检查：1.血常规检查可除外感染或血液系统疾病导致症状性持续状态。2.血液生化检查可排除低血糖、糖尿病酮症酸中毒、低血钠，以及慢性肝肾功能不全和CO中毒等所致代谢性脑病癫痫持续状态。其它辅助检查迅速控制发作前提下酌情进行1.常规EEG、视频EEG和动态EEG监测可显示癫痫波2.心电图：大面积心肌梗死、各种类型心律失常导致广泛脑缺血、缺氧后发作和意识障碍。3.胸部X线检查：严重肺部感染导致低氧血症或呼吸衰竭。4.必要时可行头部CT和MRI检查。癫痫生理学基础癫痫简述SE及RSE的诊治（惊厥性SE）NCSE的诊治SE及RSE早期治疗依据第1种抗癫痫药物有效率55.0%，第2、3种抗癫痫药物有效率不到10.0%。反复电刺激边缘系统诱发SE的大鼠研究发现，苯二氮卓类及苯妥英对癫痫发作初期有效，随时间推移，SE对这些药物产生抵抗性，但对NMDA受体拮抗剂（苯环哌啶、氯胺酮）有效。提示SE在进展过程中失去了自我控制。凡是对一线抗癫痫药物治疗无效的SE均应当做RSE治疗，更有利于对RSE进行早期干预性治疗。治疗目的尽快终止发作，一般应在SE发生的10分钟内终止发作；保护脑神经元；查寻病因，去除促发因素；保护心、肺功能。SE及RSE的治疗选择用药原则：①先选用速效AEDs静脉给药，首次用药必须足量。②发作控制不良时应毫不迟疑地重复给药。③顽固性病例应多种药物联合使用。④控制发作后应给予足够的维持量，患者清醒后改用口服抗痫药，并进一步查明病因SE治疗的理想药物迅速进入脑组织具有即刻起效的抗癫痫作用对意识或呼吸功能没有明显的抑制作用有较长时间的抗癫痫作用，避免复发能有效阻断SE对运动、大脑（EEG）和全身的影响作用。SE治疗的理想药物进入脑组织的速度与药物非蛋白结合的血浆浓度、脂质溶解度以及脑血流量有直接关系。SE的治疗应采用脂溶性的抗癫痫药物静脉输入，以获得较高的血浆浓度。治疗SE常用的4种药物：地西泮、劳拉西泮、苯妥因（磷苯妥因）和苯巴比妥SE的治疗一般措施：保持呼吸道通畅；给氧；监护生命体征建立大静脉输液通路对症治疗，维持生命体征和内环境的稳定防治脑水肿、防治感染纠正水、电解质及酸碱平衡失调SE的治疗SE的3个治疗阶段力求在10分钟内终止癫痫发作，以免成为RSE1.启动治疗（≤10分钟）（与诊断同步）2.SE仍持续（＞10分钟）3.难治性SE（RSE）SE的治疗治疗药物静脉序贯给予AEDs：1.苯二氮卓类：快速控制2.经典抗癫痫药物：维持（联合用药？）3.给予RSE药物：全身麻醉药AEDs可能的作用机制传统AEDs电压依赖性钠通道阻滞剂增加脑内或突触GABA水平选择性增强ABAA介导作用直接促进氯离子内流钙通道阻滞剂其它卡马西平＋＋？＋(L型)＋苯二氮卓类＋＋苯巴比妥＋＋＋＋？苯妥英钠＋＋？＋扑痫酮丙戊酸钠？＋？＋（T型）＋＋＋＋主要作用机制；＋次要作用