登革热输入及传播风险评估(教师版)

公共卫生风险评估省级培训教材登革热输入及传播风险评估教师版学习目的通过本案例的学习，学员应能够：□理解公共卫生风险评估相关概念；□熟悉公共卫生风险评估的组织与实施过程；□掌握快速风险评估工作思路以及适用工具开发要点；□建立虫媒传染病输入、传播风险评估正确思路，掌握评估考虑要素；□掌握重大活动传染病风险评估思路，拓宽风险评估工作视野。2012年，中国卫生部在全国范围内推进公共卫生风险评估工作，将风险管理理念引入公共卫生应急工作，以促进卫生应急工作效率。2013年，东南亚地区登革热疫情肆虐，而江苏省南京市将于本年度8月份举办亚洲青年运动会、于次年举办第二届青年奥林匹克运动会；对于该类疾病输入、暴发的风险评估与预防控制，有着迫切的现实需要。编写：祖荣强吴寰宇黄永公共卫生风险评估省级培训教材登革病毒病毒感染，包括登革热（Denguefever,DF）、登革出血热（Denguehemorrhagicfever,DHF）及登革休克综合征，是分布最广、发病最多的虫媒传染病之一。登革热是登革病毒感染后的主要表现形式，主要表现为高热、头痛、疲乏、皮疹、淋巴结肿大及肌肉、骨骼和关节疼痛等症状；登革出血热主要发生于再感染登革病毒的病人中，以高热、出血、血浆外渗，休克和高病死率为表现特征。登革热流行于全球热带和亚热带气候地区，近年亚洲、非洲和美洲地区登革热发病呈上升趋势，严重影响人类健康。登革热由埃及伊蚊或白纹伊蚊叮咬传播，蚊子通常在吸食病人血液时获得病毒，经过4-10天潜伏期后，被感染的蚊子终生均能传播病毒。目前没有针对登革热的特异治疗方法，尚没有预防登革热的疫苗，控制或预防登革热病毒传播的唯一方法是控制蚊媒。世界卫生组织估计，每年世界上可能有5000万至1亿登革热感染病例，25亿人生活在登革热地方性流行国家/地区。过去50年间，全球登革热发病率增加30倍，近年全球报告病例数仍持续增长。2008年，美洲、东南亚和西太平洋区域报告约120多万登革热病例；2010年为230多万（美洲约160万），其中49000例重症登革热。2010年法国和克罗地亚首次报告登革热地方传播，另有三个欧洲国家发现了输入性病例。2012年，在葡萄牙马德拉岛发生的登革热疫情就有1800多例病例，除了葡萄牙大陆之外，还在欧洲其它五个国家发现了输入病例。中国将登革热列入乙类法定传染病管理。1920-1940年，登革热在上海、杭州、广州、汉口流行；1978年后我国曾在海南、台湾、广东、广西等地发生过大规模流行；近20年主要发生于广东省，福建、浙江、江苏等地也发生过暴发，另有多个省份时有输入性病例报告；有些地区可能未识别到本地已有登革热病例。2013年7月，我国广东中山市黄圃镇暴发聚集性登革热疫情，至7月23日，由输入性病例引发的本地感染病例已上升至63例，除此次聚集性疫情外，广东省深圳、广州和珠海等8个地市亦先后报告输入性病例。2013年，中国邻近部分东南亚国家登革热疫情形势严峻。据新发疾病监测网络（ProMED）7月份发布的信息：新加坡发病12308例、死亡4人，为8年来最严重；老挝20367例、死亡64人，确诊与死亡病例较去年同期有较大幅度增长；泰国59318例、死亡68人，较去年有所上升；越南14000余例、死亡10人。东南亚登革热肆虐，为我国南方省份敲响了警钟。2013年8月，江苏省南京市将举办第2届亚洲青年运动会，赛期8天。截止6月25日，除阿富汗、印度、东帝汶外的42个亚洲国家和地区约2391名运动员已经完成报名注册，还有1200多名教练员、官员参加本次赛会。南京亚青会共设15大类运动项目、118个小项。运动员村及27个体育场馆，大多邻长江分布。为做好亚青会医疗卫生保障工作，卫生部门针对运动会期间可能发生的传染病及其危害进行了全面风险评估，登革热是其中重点病种之一。此外，2014年南京市将举办第2届夏季青年奥林匹克运动会，包括登革热在内的相关传染病和公共卫生风险的挑战对赛事的公共卫生安全保障要求提出更高要求。公共卫生风险评估省级培训教材第一部分风险评估准备案例：2013年，江苏、香港对于登革热输入性病例的不同做法。（1）2013年2月，江苏省疾控中心接到省检疫局通报：上海某旅游社组织出境游，目的地为菲律宾；南京市4名旅客自菲律宾旅游归来后，3人诊断为登革热；同行另有27位旅客，分布于浙江省不同地级市，结局未知；附旅游者名单及联系方式。江苏省疾控中心于当日联系浙江省疾控中心相关部门，告知事件概况并将名单传真给对方；同时，通过省内沟通机制，将该起事件概况通知各市疾控中心应急办，要求各市关注类似事件，指导医疗机构及时正确、诊断。（2）2013年4月，香港某医院诊断2例登革热病人，病人近期有菲律宾旅游史，同行者3人。针对此起事件，香港卫生防护中心的反应包括：隔离治疗病人；在病例居住区域开展监测；发布警告信息。从上述案例来看，江苏与香港对待输入性登革热病例的敏感性不同，主要基于对该病在本土传播可能性及其危害预期不同。上述案例中应对决策依据大致如下：①江苏：2月份，不具备伊蚊活动环境，人群危险暴露基本不存在，本地传播及地方流行的风险等级低。②香港：4月份，具备伊蚊活动环境，存在人群危险暴露可能性，且香港不存在登革热地方性流行，人群普遍易感，输入病例导致本地传播以致地方性流行的风险较高。导致不同决策结果的专业研判过程，就是“风险评估”。问题1：什么是风险评估、公共卫生风险评估、快速风险评估及深入风险评估？参考答案：1、风险评估，是指为了决策需要，以科学为基础，对具有不确定性的事件相关信息进行收集、分析与判断，明确事件受到何种不确定因素的影响，并得出潜在风险等级与管理建议的过程；是一种结构化的过程，包括风险识别、风险分析、风险评价等步骤。2、公共卫生风险评估，指应用风险评估理念对公共卫生事件发生的可能性、健康危害及社会影响等负面后果、事件控制能力等进行评价，最终识别、分析与研判公共卫生事件潜在风险的过程。公共卫生风险评估，是采取行动以管理和减少公共卫生风险负面后果的基础，是卫生应急管理的重要环节，对于有效防范和应对突发公共卫生事件具有重要意义。3、快速风险评估，通常指在某一具有潜在公共卫生风险事件发生的早期（24～48小时），利用有限的事件相关信息和已有的科学证据，采用简便易行的评估方法对事件发生的可能性及其后果进行快速研判，为进一步采取风险管理措施提供依据的系统过程。快速风险评估属专题评估范畴，其结果将决定是否需要作出应对、应对级别、关键控制措施，以及是否需要其他部门共同参与等。4、深入风险评估，是指针对未来一段时间内特定健康威胁所开展的专题风险评估，用来确公共卫生风险评估省级培训教材定以应急准备为重点的风险管理重点，为卫生管理决策提供依据。该类评估一般采用结构化的评估方法，需要提前设计严密、合理的评估框架，并对相关信息进行详尽的收集，通常所需要时间较长。深入风险评估过程中的风险识别、分析及评价的要点与快速风险评估相似。点评：在大多数情况下，针对某些常见疾病的暴发苗头或暴发疫情，只能由少数专业工作者在其所掌握的专业知识基础上，遵循一定的规则对其风险进行研判，即开展快速风险评估。前述江苏与香港案例中，应对决策前的研判过程，均可定位于“快速风险评估”。快速风险评估、深入风险评估，均属于专题风险评估范畴。传染病的公共卫生风险评估有别于传染病疫情分析与预测，不仅需要考虑疫情发生发展的可能性，还需要考虑特定背景下疫情发展趋势可能造成的社会影响；因此，传染病相关专题风险评估通常与特定的疫情态势、突发事件、社会背景等相关，具有专业、社会、政治等多方面必要性。问题2：立足于本案例提供的背景资料，你认为开展登革热风险评估的必要性和目的如何？参考答案：1、在南京举办亚青会与青奥会期间，开展登革热输入与传播的风险评估，有其切实必要性。理由如下：（1）全球范围内登革热流行形势严重。2013年，东南亚地区登革热疫情大幅度增长。由于国际交往日益频繁，登革热输入我国的风险持续增加。受全球气候变暖影响，登革热对我国的影响可能逐步向北方发展。（2）大型活动公共卫生安全保障的需要。2013年南京亚青会期间，东南亚国家入境人员大大增加，增加病例输入风险；同时，亚青会安全保障对于传染病及突发公共卫生事件防控提出更高要求。（3）8月份的江苏，处于白纹伊蚊繁殖、活动高峰期，具备登革热输入后在本土传播的气候、虫媒条件。（4）传染病输入并引起本地暴发、流行的案例时有报道，如2010年广东东莞发生基孔肯亚热的输入与暴发事件。在亚青会、青奥会特定背景下，风险意识必不可少。2、开展本次专题风险评估的目的如下：（1）评估亚青会期间，南京及周边地区发生输入性登革热疫情的可能性；（2）评估亚青会期间，登革热输入后在本地传播导致二代病例，以至发生暴发疫情、地方性流行的可能性；（3）评估亚青会特定背景下，登革热输入、传播所产生的社会与国际影响；（4）明确亚青会期间南京地区应对登革热输入疫情的能力，指导亚青会、青奥会卫生保障工作的开展。问题3：选择风险评估专家的原则有哪些？本次评估建议哪些人员参加？公共卫生风险评估省级培训教材参考答案：1、选择风险评估专家的原则：（1）根据评估目的、涉及领域和评估方法，确定参加评估人员的数量和要求：原则上应来自议题相关的不同专业领域，在本专业领域具有较高的权威性，必要时邀请卫生系统外的相关专家参与，专家人数应满足所使用方法的要求。（2）具体专业包括：流行病学、免疫规划专业技术和管理、实验室检测专家、卫生行政部门主管、检疫检验局传染病防控处专家、外事部门东南亚事务专家等（3）专家会商法或风险矩阵法，要求专家人数10-30人不等；专家类别的全面性更重要。2、本次风险评估建议专家及其发挥作用。（1）流行病学专家：提供病例监测与管理信息，从专业角度控制风险评估过程，提出并综合风险管理建议。（2）实验检测专家：是否具备登革热检测条件，是否满足亚青会期间可能增加的检测需求？（3）临床专家：是否具备救治条件？是否需在综合医疗机构开展登革热相关宣传？（4）虫媒控制专家：介绍江苏省、南京市登革热传播媒介监测概况，提出防控相关建议。（5）行政管理人员（亚青会组委会官员和/或市卫生局相关部门人员）：介绍亚青会期间，对于防止疾病输入及流行所作的工作部署，评估是否具备早期发现、救治、控制的能力。（6）外事专家：介绍东南亚疫情重点国家相关情况，以及对入境人员、外籍病例进行管理的特殊要求。亚青会卫生保障工作由省会城市南京市负责，赛事影响不仅限于南京地区，故上述风险评估建议参加人员需兼顾南京市、江苏省相关部门专业、管理人员。问题4：亚青会期间登革热输入与暴发风险评估，需准备那些技术资料？参考答案：基于风险问题（登革热输入与传播风险）来考虑收集相关的评估资料。包括：病原学；疾病临床特征、救治能力、医院感染控制；流行病学特征、控制能力、免疫策略及效果、人群脆弱性水平、监测与发现能力等评估目标疾病/事件相关的具体信息。本风险评估案例所需收集的资料包括：（1）登革热基础知识：病原学、临床特征、流行病学、防控措施；（2）登革热流行的国际、国内形势；（3）南京市、江苏省登革热近年发生情况；（4）南京市、江苏省登革热及其流行因素监测情况；（5）亚青会相关资料：赛事背景（规模、举办时间、比赛项目、参加人员、参赛人员）、公共卫生安全保障工作情况及要求（监测、预防、诊疗）、疫情重点国家入境人员及其管理。公共卫生风险评估省级培训教材参考：在本案例提供背景资料的基础上，继续收集资料如下。1、东南亚地区疫情概况2013年以来，东南亚地区登革热疫情明显上升。截至7月8日，泰国已报告登革热病例近6万例，死亡68人。泰国卫生部预计今年该国登革热病例将可能达到创历史记录的12万例。截至6月14日，老挝报告登革热病例10159例，是去年同期的8倍。截至6月15日，新加坡报告登革热病例10108例，是去年同期的5.9倍。全球登革热风险地图及近期登革热报道事件地理分布见图1。图1全球登革热风险地图及2013年4月9日-7月9日登革热报道事件地理分布（颜色表示发生风险高低