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白内障的诊断与治疗鲁潇慧（新疆石河子大学医学院临床医学专业2012级3班832000）【关键词】白内障诊断治疗白内障（cataract）：白内障是常见的致盲性眼病。人眼中有一个组织叫做晶状体，正常情况下它是透明的，光线通过它及一些屈光间质到达视网膜，才能清晰地看到外界物体。一旦晶状体由于某些原因发生混浊就会影响视网膜成像，使人看不清东西。也就是说，晶状体混浊导致视力下降就是白内障。凡是各种原因如老化，遗传，局部营养障碍，免疫与代谢异常，外伤，中毒，辐射等，都能引起晶状体代谢紊乱，导致晶状体蛋白质变性而发生混浊,导致白内障。眼球内的晶状体发生混浊、由透明变成不透明，阻碍光线进入眼内，从而影响视力。早期混浊轻微或范围较小时不影响视力，而后逐渐加重至明显影响视力甚至失明。白内障引起的视力下降,是无法通过配戴眼镜矫正的。白内障按其原因不同分为发育性、外伤性、中毒性、代谢障碍性、皮质类固醇性和后发性等数种。发育性白内障又称先天性白内障，有内生性和外生性两种。内生性原因与胎儿发育障碍有关，具有遗传性;外生性的原因是指母体或胎儿的全身病变对晶状体所造成的损害，如母亲在妊娠前期6个月内患有病毒感染如风疹、麻疹、水痘、腮腺炎、甲状旁腺机能减退以及营养不良、维生素缺乏等，均有可能引起。老年性白内障形成中主要是蛋白质的变性，不溶性蛋白、钠和钙等含量的增加，钾和维生素C减少和谷胱甘肽的缺乏。晶状体蛋白中85%为水溶性的白蛋白，水溶性白蛋白可以转变为不溶性蛋白，年龄愈大，不溶性蛋白含量愈多;另外维生素C缺乏、晶体PH值的改变以及一些有毒物质渗入晶体都可引起晶体蛋白的变性，产生混浊。对于老年人晶体氧化损伤是白内障形成的最初因素，白内障形成的危险因素有饮酒过量、吸烟过多、妇女生育过多及某些全身性疾病等。临床上将老年性白内障分为皮质性、核性和囊下三种类型。1.皮质性白内障以晶体皮质灰白色混浊为主要特征，其发展过程可分为四期:初发期，未成熟期，成熟期，过熟期。2.核性白内障晶体混浊从晶状体中心部位即胚胎核位置开始出现密度增加，逐渐加重并缓慢向周围扩展，早期呈淡黄色，随着混浊加重，色泽渐加深如深黄色，深棕黄色，核的密度增大，屈光指数增加，病人常诉说老视减轻或近视增加，早期周边部皮质仍为透明，因此，在黑暗处瞳孔散大视力增进，而在强光下瞳孔缩小视力反而减退，故一般不等待皮质完全混浊即行手术。3.后囊下白内障混浊位于晶状体的囊膜下皮质，如果位于视轴区，早期即影响视力。检查应了解玻璃体、视网膜、视乳头黄斑区和视神经是否正常及脉络膜有无病变，对白内障术后视力恢复会有正确的评估，可借助A型及B型超声波了解有无玻璃体病变、视网膜脱离或眼内肿物，亦可了解眼轴长度及脱位的晶体位置，视网膜电图（ERG）对评价视网膜功能有重要价值，单眼白内障患者为排除黄斑病变视路疾患所致的视力障碍，可作诱发电位（VEP）检查，此外亦可应用视力干涉仪检查未成熟白内障的黄斑功能。并发性白内障是由某些眼病本身引起的晶状体混浊，如虹膜睫状体炎、脉络膜炎、视网膜脱离、视网膜色素变性、青光眼、高度近视以及化脓性角膜溃疡、陈旧性眼外伤等眼病均可引起并发性白内障。外伤性白内障包括机械性、辐射性、电击性。代谢障碍白内障碍临床多见糖尿病性白内障。皮质类固醇性白内障是因眼局部或全身长期大量使用皮质类固醇引起。后发性白内障是指白内障囊外摘出术或线状摘出术后，残留的皮质及囊膜发生混浊。白内障有先天性白内障和后天性白内障两大类。最常见的为老年性白内障，发病年龄多在50岁左右，系晶状体退行性改变所致，双眼可先后发病或同时发病；由于眼外伤导致晶状体混浊称为外伤性白内障；另外糖尿病、眼内的炎症、出血等疾病可导致并发性白内障。古代治疗白内障的手术方法是“金针拨障”，就是用针将晶体周围的悬韧带拨断，造成晶体的脱位，游离的晶体下沉到玻璃体腔内，原先被混浊的晶体阻挡的光线就可以进入眼内。金针拨障只能暂时的解决部分的问题，由于没有了晶体屈光作用，患者相当于19D（1900度）左右的远视，晶体沉入玻璃体腔后，难免会发生炎症，最终导致视力的完全丧失。预防措施编辑生活预防：1.注意精神调摄：遇事泰然处之，心胸应宽广，保持情绪舒畅，要制怒。培养对养花、养鸟、养金鱼的兴趣来陶冶情操，多与年轻人交谈，能分散对不愉快事情的注意力，激起旺盛的生活热情，能起到阻止和延缓病情进展的作用。2.加强用眼卫生，平时不用手揉眼，不用不洁手帕、毛巾擦眼、洗眼。用眼过度后应适当放松，久坐工作者应间隔1～2小时起身活动10～15分钟，举目远眺，或做眼保健操。要有充足的睡眠，及时恢复疲劳。3.积极防治慢性病，包括眼部的疾患及全身性疾病。尤其是糖尿病最易并发白内障，要及时有效地控制血糖，防止病情的进一步发展。4.饮食宜含丰富的蛋白质、钙、微量元素，多食含维生素A、B、C、D的食物。平时多食鱼类，能保持正常的视力，阻缓病情的进展。5.吸烟易患白内障已被实践所证实，应及早戒烟。食用饮食：1.多吃些富含天然维生素C的新鲜蔬菜和水果，如芹菜、白菜、青菜、番茄、草莓、柑桔、鲜枣等。2.要多吃粮食、绿色蔬菜和生菜、胡萝卜与西红柿，特别是多吃柑桔类水果、葡萄、柠檬、香蕉、杏子。还要经常吃些含钙食物。3.要避免饮酒、抽烟，少吃动物脂肪和糖。临床表现：白内障的主要症状是视力减退，临床上初期时出现视物模糊、眼前固定性黑影、复视等。视力下降明显时甚至仅有光感。老年性白内障，从初起到完全成熟，时间长短不一，少则数月，长者可达数年，甚至数十年，也有可能停止到某一个阶段，静止不变。白内障，尤其是老年性白内障，是最常见的眼病之一，占致盲眼病的25%到50%。据统计，当今世界有1500万白内障致盲患者，而我国普查统计，约有400到500万白内障患者。白内障治疗最有效的方法是手术，通过手术治疗绝大多数患者能恢复视力。诊断世界卫生组织从群体防盲，治盲角度出发，对晶状体发生变性和混浊，变为不透明，以至影响视力，而矫正视力在0.7或以下者，方可诊断白内障。治疗：1.药物治疗白内障药物治疗没有确切的效果，目前国内外都处于探索研究阶段，一些早期白内障，用药以后病情可能会减慢发展，视力也稍有提高，但这不一定是药物治疗的结果，因为白内障的早期进展至成熟是一个较漫长的过程，它有可能自然停止在某一发展阶段而不至于严重影响视力。一些中期白内障患者，用药后视力和晶状体混浊程度未能改善。近成熟期的白内障，药物治疗更无实际意义。目前临床上常用的药物有眼药水或口服的中西药。2.手术治疗（1）白内障超声乳化术[1]为近年来国内外开展的新型白内障手术。使用超声波将晶状体核粉碎使其呈乳糜状，然后连同皮质一起吸出，术毕保留晶状体后囊膜，可同时植入房型人工晶状体。老年性白内障发展到视力低于0.3，或白内障的程度和位置显著影响或干扰视觉功能，患者希望有好的视觉质量，即可行超声乳化白内障摘除手术。其优点是切口小，组织损伤少，手术时间短，视力恢复快。（2）白内障囊外摘除[2]切口较囊内摘出术小，将混浊的晶状体核排出，吸出皮质，但留下晶状体后囊。后囊膜被保留，可同时植入后房型人工晶状体，术后可立即恢复视力功能。因此，白内障囊外摘出已成为目前白内障的常规手术方式。预后掌握手术适应证、选择正确的手术方式、减少手术中和术后并发症的患者，预后好，病人经抗炎治疗恢复正常的视觉功能。避免剧烈远动，尤其注意避免眼部及眼周围头部的碰撞伤。术后3个月后，有些患者需要做验光检查，有残留的屈光不正，需要配镜矫正。手术方法:常规眼科术前消毒、铺单,球后阻滞及上方球结膜下浸润麻醉。术前行手压迫软化眼球动作,开睑器开眼睑,上直肌牵引缝线或镊子固定眼球上方眼球结膜沿角巩膜缘切开，进行灼烧止血,用2mm隧道刀在离角巩膜1.5～2.0mm处做横形或弧形巩膜隧道切口至透明角膜。开睑后,作上直肌牵引缝线,再作以9点至12点方向穹窿部为基底的结膜瓣,角膜缘后2mm巩膜作弧形(反眉形)切口,约1/2巩膜厚度,板层分离巩膜隧道至角膜缘内1～2mm透明角膜,穿刺入前房,2点方向透明角膜作辅助切口,前房注入黏弹剂后截囊针行开罐式截囊或连续环形撕囊,充分水分离,前房内及晶状体后注入足量的黏弹剂后使晶状体核上极部翘起并使核脱位浮于前房,再扩大切口至6～8mm,内切口略大于外切口,用晶状体圈匙伸入核的后方娩出,皮质注吸干净,黏弹剂充盈前房及使囊袋撑开,囊袋内或睫状沟固定直径5.5mmPMMA后房型人工晶状体,置换黏弹剂后前房注入消毒空气,切口视闭合情况不缝或缝合1～2针,上方球结膜下注射庆大霉素2万U、地塞米松2mg使其肿胀覆盖切口[3]。术后,全身及局部给予抗生素加糖皮质激素抗炎治疗,托吡卡胺活动瞳孔。2～3d后患者出院。结果术后视力:术后首日患者视力超过0.6者71例(11.1%),视力恢复超过0.3者562例(87.9%),视力恢复超过0.05者587例(91.9%)。患者视力脱残率高达89.4%,91.4%的患者术后脱盲。手术时间:患者平均手术时间为25～30min。手术过程及术后主要并发症[4]:术中主要并发症表现为囊膜破裂,未能植入人工晶体及眼角膜内皮水肿。而术后并发症主要有视网膜脱落、短暂性高眼压、前房积血和眼内炎症。眼角内皮水肿大多在1周内恢复,其余如高眼压及葡萄膜反应经对症外理疗后恢复良好。小切口非超声乳化白内障囊外摘除人工晶体植入手术是目前公认治疗白内障的最佳方法,传统的白内障囊外摘除方法由于角膜切口较大,存在术后长时间角膜不可完全恢复的散光,术后视力较差,越来越不被广大眼科医务工作者及患者接受。小切口非超声乳化白内障摘除术及人工晶状体植入术是在传统白内障囊外摘除术的基础上改进而来的手术方法,具有组织损伤小、伤口愈合快、手术过程短及视力恢复快等优点。该方法无需超声乳化设备,成本低,操作简便易掌握,逐渐在基层医院普及。小切口白内障手术与超声乳化白内障摘除术中并发症以及术后视力、角膜内皮丢失率、前房蛋白定量和患者满意度在远期均无显著差异,而小切口白内障囊外摘除术手术成本明显少于超声乳化摘除术,因而更适合中国国情。小切口非超声乳化白内障囊外摘除人工晶体植入手术术后角膜切口较小,术后散光小,术后视力恢复较好。散光程度受角膜切口大小的影响,而且切口长度与散光成正比,切口愈靠近视轴部，手术性散光愈大。巩膜隧道眉状倒弧形切口,总弦长6～7mm,其中央最前点离角膜缘1～2mm，对角膜曲率影响较小,弧形切口其两端离角膜缘较远,真正易引起散光的靠近角膜缘的部分不足6mm;且巩膜隧道扩大了切口两唇的黏着力和闭合力,增加了愈合面积,防止切口哆开,其内侧潜掘到透明角膜内1～2mm,在上唇的角膜内侧形成一小的瓣状组织,利用其活瓣作用使切口闭合良好,保持正常的前房深度[5]。切口距角膜缘最多2mm,距离过小对角膜散光影响加大，过分靠后虽可减少对角膜散光的影响，但制作隧道难度加大，反而给手术本身带来诸多不便。9点方向处切口有以下优点:(1)与该部位解剖位置的特点有关:切口位于上直肌与外(内)直肌之间,切口与直肌的作用力不在同一经线上,所以肌肉的牵拉对切口无影响,有利于切口的原位愈合,从而可能减少术后的散光;(2)9-12点方向处巩膜纤维走行方向与角膜缘成切线,而在正12点方向部位则与角膜缘垂直,因此在9-12点方向处切口对组织的损伤小,术后反应轻;(3)有利于右手操作,左手习惯则采取12-3点方向切口。小切口非超声乳化白内障囊外摘除人工晶体植入手术是当今非超声乳化白内障手术的主要术式,随着手术技术日趋完美,其效果可与超声乳化相媲美,因而适宜于我国大规模复明行动及基层医院开展的以白内障为主的防盲治盲工作。通过本学期医学文献检索与论文写作课程的学习,在CBM,CNKI,PubMed等信息库中查找到了相关的资料,同时对于自己日后的医学科研工作起到了引导,启发的作用。让我更加重视信息的收集与采集,正确、合理的运用所学到的相关知识来帮助自己完成课题和科研任务。在这里对王镭老师道一声感谢,也为自己获取的知识感到欣喜。参考文献[1]姚克，姜节凯，陈佩卿等.白内障超声乳化摘除及后房型人工晶状体植入术［J］.中华眼科杂志，