第四单元麻醉

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第四单元麻醉本章考点1.概述2.麻醉前准备和用药(1)病情评估(2)术前准备(3)术前用药3.全身麻醉(1)全身麻醉(2)气管内插管4.局部麻醉(1)局部麻醉药(2)局麻药的不良反应(3)局部麻醉方法5.椎管内麻醉(1)椎管内麻醉对机体的影响(2)蛛网膜下腔阻滞(3)硬膜外腔阻滞(4)骶管阻滞一、概述1.麻醉的目的:消除手术所致的疼痛和不适,保障手术病人的安全和生理稳定,并为手术提供良好的工作条件。2.工作范围:手术的镇痛,危重病人的监护治疗,急救复苏、疼痛治疗。(注意:不仅仅是手术镇痛!)3.麻醉药的作用是可控及完全可逆的。4.麻醉方法包括:(1)全身麻醉①吸入全麻②静脉全麻(2)局部麻醉①表面麻醉②局部浸润麻醉③区域阻滞④神经阻滞(3)椎管内麻醉①腰麻:蛛网膜下腔阻滞②硬膜外麻醉:硬脊膜外腔阻滞③骶管阻滞二、麻醉前准备和用药(一)病情评估麻醉前必须诊视病人,了解病人的病史、既往史、用药史及药敏史。体检时了解重要脏器的功能状态,对病人耐受手术和麻醉的状态进行恰当评估。ASA(美国麻醉医师协会)分类Ⅰ-Ⅱ级:对麻醉和手术的耐受良好,风险较小。Ⅲ级:器官功能在代偿范围之内,对麻醉和手术的耐受力减弱,风险较大,如术前准备充分,尚能耐受麻醉。Ⅳ级:器官功能代偿不全,实施麻醉和手术均有生命危险,麻醉耐受差,即使术前准备充分,围手术期死亡率仍很高。Ⅴ级:濒死病人,无论手术与否生命难以维持24小时,麻醉和手术异常危险,不宜行择期手术。(二)术前准备1.纠正或改善病理生理状态·使血红蛋白≥80g/L,白蛋白≥30g/L,纠正脱水,电解质紊乱及酸碱失衡;·有心衰史、心房纤颤或心脏明显扩大者,应以洋地黄类药物治疗;·术前以洋地黄维持治疗者手术当天停药;·长期服用β受体阻滞剂者最好术前24~48小时停药;·高血压者控制血压在180/100mmHg以下;·合并呼吸系统疾病者术前查肺功能、血气及胸片,停止吸烟最少2周;·合并肺部急、慢性感染者应用抗生素控制感染,雾化吸入等促进排痰;·糖尿病者控制血糖不高于8.3mmol/L,尿糖低于++,尿酮体阴性;·急诊伴酮症酸中毒者纠正酸中毒后手术,如需立即手术可在术中补充胰岛素。2.心理方面准备3.胃肠道准备·择期手术前12小时内禁食,4小时内禁饮。·小儿术前禁食/奶4-8小时,禁水2-3小时;·胞胃又需立即手术者:考虑在患者清醒状态下行气管内插管,有利于避免和减少呕吐和误吸的发生。4.麻醉设备、用具和药品准备·麻醉机、急救设备、监测设备等准备。·药品的准备和核对。(三)术前用药1.目的:①消除紧张,增强麻醉药效果,减少麻醉药用量,对一些不良刺激有遗忘作用。②提高痛阈。③抑制呼吸道腺体分泌,防止误吸。④消除迷走神经反射等不良反射,抑制因激动或疼痛引起的交感神经兴奋,维持血液动力学稳定。2.药物选择:①全麻:镇静药和抗胆碱药为主。②腰麻:镇静药为主。③硬膜外麻醉:镇痛药(穿破蛛网膜及损伤脊神经的几率较大)。麻醉前30-60分钟肌注。三、全身麻醉(一)全身麻醉麻醉药经呼吸道吸入或静脉、肌肉注射,产生中枢神经系统抑制,呈现神志消失,全身无痛,也可有反射抑制和肌肉松弛等表现。由镇静、镇痛及肌松三方面药物共同作用达到良好的全身麻醉。1.常用的吸入麻醉药:恩氟烷、异氟烷、七氟烷和氧化亚氮(笑气)。2.常用的静脉麻醉药:硫喷妥钠、氯胺酮、丙泊酚、依托咪酯和咪唑安定。3.麻醉性镇痛药:以阿片类药物为主,包括吗啡、哌替啶(度冷丁)、芬太尼等。4.肌肉松弛药又称神经肌肉阻滞药,分为三类:①非除极肌松药(目前使用最广泛,有泮库溴铵、维库溴铵、阿曲库铵等);②除极肌松药(氯化琥珀酰胆碱);③双相类肌松药(氨酰胆碱)。(二)气管内插管1.气管内插管的作用①保持呼吸道通畅②防止异物进入呼吸道③便于控制呼吸④便于手术操作⑤用于呼吸治疗2.气管内插管的并发症①损伤牙齿和口腔②气管痉挛,喉痉挛,喉头水肿③心血管反应(包括血压升高、心动过速等)④肺不张四、局部麻醉用局部麻醉药暂时阻断某些周围神经的冲动传导,使受这些神经支配的相应区域产生麻醉作用。(一)局部麻醉药1.局麻药的分类①酯类:如普鲁卡因和丁卡因,由血浆假性胆碱酯酶水解;②酰胺类:如利多卡因、布比卡因和罗哌卡因,由肝脏中微粒体酶系水解。2.一次限量·普鲁卡因1000mg·丁卡因80mg·利多卡因400mg·布比卡因150mg·罗哌卡因250mg(二)局麻药的不良反应1.毒性反应:当局麻药吸收入血后,浓度超过一定阈值,就发生药物毒性反应,严重者可致死。引起局麻药毒性反应常见的原因:①一次用量超过病人的耐量;②误入血管内;③作用部位血供丰富,吸收增快;④病人因体质衰弱等原因,耐受力降低。2.毒性反应的表现以中枢神经系统和心血管系统最为重要。①轻者:口舌发麻、耳鸣、多言、寒战、小抽搐、心率加快及血压上升。②严重者:抽搐或惊厥,呼吸困难、缺氧,心率减慢及心脏停搏,救治不及时可导致死亡。3.毒性反应的处理第一步:立即停药!吸氧。第二步:酌情给药:①轻度毒性反应者:地西泮静注,可预防和控制抽搐;②出现抽搐或惊厥:硫喷妥钠静注;③惊厥反复发作者:琥珀胆碱静注后气管内插管,人工通气;④低血压:麻黄碱维持血压;⑤心率缓慢:阿托品。(三)局部麻醉方法1.表面麻醉:将穿透力强的局麻药施用于粘膜表面,使其透过粘膜而阻滞位于粘膜下的神经末梢,使粘膜产生麻醉现象。适用于:眼、鼻、咽喉、气管、尿道等处的浅表手术或内镜检查。眼用滴入法,鼻用涂敷法,咽喉气管用喷雾法,尿道用灌入法。常用药物为1%~2%丁卡因或2%~4%利多卡因。因眼结合膜和角膜组织柔嫩,故滴眼需用0.5%~1%丁卡因。气管和尿道粘膜吸收较快,应减少剂量。2.局部浸润麻醉:药物:常用0.5%普鲁卡因或0.25%~1%利多卡因。方法:①先在手术切口线一端进针,注药后形成皮丘;②拔针,在第一个皮丘边缘再进针,注药形成第二个皮丘;③重复,形成皮丘带;④经皮丘向皮下组织注射局麻药,即可切开皮肤和皮下组织;目的:使患者只在第一针刺入时有痛感。几个注意事项:①注入的药液须有一定容积,以增强麻醉效果;②降低药液浓度,以免用药量超过一次限量;③每次注药前都要回抽,以免误入血管;④实质脏器和脑组织无痛觉,不用注药物;⑤药液内加入肾上腺素,浓度为1∶20万~1∶40万,可减缓局麻药吸收,延长作用时间。3.区域阻滞方法:包围手术区,在其四周和底部注射局麻药。适用于:肿块切除术,如乳腺良性肿瘤切除术。优点:①可避免刺入肿瘤组织;②不致因局部浸润药液后,一些小的肿块不易扪及,而使手术难度增加;③不会因注药使手术区的局部解剖难于辨认。4.神经阻滞:常用药物为利多卡因和布比卡因,可加入1∶20万的肾上腺素。(1)臂丛神经阻滞可分别经由肌间沟、锁骨上及腋窝三条径路完成,其适用部位不同,并发症也不同。肌间沟:前、中斜角肌之间的凹陷。①适用部位:A.臂神经丛阻滞适用于上肢手术;B.肌间沟径路可用于肩部手术;C.腋径路更适用于前臂和手部手术。②并发症:·肌间沟径路和锁骨上径路:可发生膈神经麻痹、喉返神经麻痹和霍纳综合征(Hornersyndrome);霍纳综合征是因星状神经节被阻滞,出现同侧瞳孔缩小、眼睑下垂、鼻黏膜充血和面部潮红等症候群。;·如穿刺不当,锁骨上径路可发生气胸;·肌间沟径路可引起高位硬膜外阻滞,或药液误注入蛛网膜下腔而引起全脊椎麻醉。(2)颈丛神经阻滞适应证:颈部手术,如甲状腺手术、气管切开术和颈动脉内膜剥脱术等。颈丛神经麻醉的并发症浅丛阻滞并发症很少见。深丛阻滞的并发症有:①局麻药毒性反应:颈部血管丰富,吸收较快,如误入椎动脉,药液直接进入脑内;②药液误注入蛛网膜下腔或硬膜外腔;③膈神经麻痹;④喉返神经麻痹:故不能同时作双侧深丛阻滞;⑤霍纳综合征。(3)肋间神经阻滞并发症:①气胸;②局麻药毒性反应:药液误注入肋间血管,或阻滞多根肋间神经用药量过大和吸收过快所致。(4)指(或趾)神经阻滞用于手指(或脚趾)手术。注意一点:在手指、脚趾以及阴茎等处使用局部麻醉药时不可加入肾上腺素,注药量也不能太多,以免血管收缩或受压而引起组织缺血坏死。五、椎管内麻醉重要基本知识:蛛网膜下腔麻醉和硬膜外麻醉。蛛网膜下腔麻醉:将局部麻醉药注入蛛网膜下腔,阻滞脊神经根,称为蛛网膜下腔阻滞麻醉,简称脊椎麻醉或腰麻。局麻药借脑脊液扩散,直接作用于脊神经根入部分脊髓。前根麻醉后可阻滞运动神经(肌肉松驰)和交感神经传出纤维(血管扩张、缓脉等);后根麻醉后可阻滞感觉神经(感觉消失)和交感神经传入纤维。硬膜外腔是一环绕脊髓和蛛网膜下腔的扁圆形狭长间隙,与颅腔不通,腔内有疏松的结缔组织和脂肪组织,以及丰富的静脉丛。因静脉丛血管壁薄,药物能被迅速吸收。局麻药注入硬膜外腔后,以穿刺点为中心向上下左右扩散,药液扩散至椎间孔,因该处神经根的鞘膜较薄,易被麻药穿透而使神经根麻痹,或认为麻药是经蛛网膜绒毛逐渐吸收,进入蛛网膜下腔后而产生麻醉作用的。椎管内麻醉包括蛛网膜下隙阻滞(简称腰麻)和硬膜外隙阻滞,广义上属于局部麻醉。椎管内麻醉的主要阻滞对象是脊神经根,脊神经根被阻滞后,相应区域出现痛觉消失,肌肉松弛现象。由于神经纤维粗细不同,阻滞有先后,最细的交感神经最先被阻滞,运动神经最粗,最晚被阻滞。椎管内麻醉对机体的影响1.对呼吸的影响:取决于阻滞平面的高低和运动神经阻滞程度。如肋间肌和膈肌同时被麻痹,则导致通气不足甚或呼吸停止。因此高位硬膜外阻滞时,应降低局麻药浓度。2.对循环的影响:血压下降,心率减慢。3.对其他系统的影响:A.椎管内麻醉下,迷走神经功能亢进,胃肠蠕动增加。B.骶神经阻滞后,术后易发生尿潴留。(一)蛛网膜下隙阻滞(“腰麻”)将局麻药注入蛛网膜下隙,产生神经阻滞。影响麻醉平面的因素:①局麻药的剂量、比重、容积;②穿刺间隙;③病人体位;④注药速度。1.适应症适用于2~3小时以内的下腹部、盆腔、下肢和肛门会阴部手术。如:阑尾切除、疝修补、肛瘘切除术等。2.并发症术中:血压下降、呼吸抑制、恶心呕吐;术后:腰痛、头痛、尿潴留、脑神经麻痹、粘连性蛛网膜炎、马尾丛综合征。3.禁忌症①中枢神经系统疾患②休克③穿刺部位或附近皮肤感染④脓毒症⑤脊柱外伤或结核⑥急性心力衰竭或冠心病发作⑦凝血功能障碍(二)硬膜外隙阻滞将局麻药注入硬膜外隙,产生某一节段神经阻滞,应用范围较广。1.适应症常用于下腹部、腰部及下肢手术,且不受手术时间的限制。也可用于颈部、上肢和胸壁的手术。胸、腹、下肢手术术后镇痛。2.并发症2.1术中并发症(1)全脊髓麻醉:是硬膜外麻醉最严重的并发症。由于硬膜外阻滞所用的麻醉药全部或大部分注入蛛网膜下腔所致。一旦发生,病人数分钟内呼吸停止,血压下降。应立即行人工呼吸,维持循环。(2)局麻药毒性反应硬膜外隙有丰富的静脉丛,硬膜外导管可误入血管内,或损伤血管,注入局麻药后,血内局麻药浓度过高,导致毒性反应。(3)血压下降(4)呼吸抑制(5)恶心、呕吐2.2术后并发症①神经损伤②硬膜外血肿③硬膜外脓肿④脊髓前动脉综合征:脊髓前动脉是终末动脉,如较长时间血供不足,可引起脊髓缺血甚至坏死,称脊髓前动脉综合征。可能原因:Ⅰ.原有动脉硬化,血管腔狭窄,见于老年人;Ⅱ.局麻药中肾上腺素浓度过高,引起脊髓前动脉持久收缩;Ⅲ.麻醉期间较长时间低血压。3.禁忌症同腰麻。(三)骶管阻滞适用于直肠、肛门和会阴部手术。骶管内有丰富的静脉丛,局麻药大量吸收入血,更易发生局麻药中毒反应。此外,术后尿潴留也多见。(四)腰-硬联合麻醉是将腰麻和硬膜外麻醉两种技术结合并相互取长补短。既有腰麻的麻醉起效快、肌肉松弛及镇痛效果确切等优点,又有硬膜外麻醉可满足长时间手术需要和维持术后镇痛的长处。1.适应症:要求麻醉起效快、下肢盆腔阻滞充分、肌松完善且手术时间长需要术后镇痛的患者。2.并发症、禁忌症:同腰麻和硬膜外麻醉。习题1.关于麻醉的叙述正确的是A.麻醉的机理完全明确B.麻醉的作用是可逆的C.吸入麻醉药的特点是可控性差D.静脉麻醉药大部分以原型排出体外E.BIS是目前判断麻醉深度的唯一指标【答疑编号500711040201:针对该题提问】『正确答案』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