搜索
姓名：高*成都医学院2013级药学本科二班学号：1324300099怎么面对血浆白蛋白摘要：白蛋白（albumin,Alb）在临床上有广泛使用，同时也存在使用误区，它一直备受争议，本文是国内外专家的研究基础上我自己的看法。关键词：白蛋白误区争议HowtotreatalbuminAbstract:albumin(Alb)inclinicalwidelyused,thereisalsotheuseofmisunderstanding,ithasbeencontroversial,thispaperistostudythebasisofdomesticandforeignexpertsonmyownviews.Keywords:albuminMistakesdispute1.白蛋白是什么白蛋白是广泛存在于生物体细胞或体液中的一类单纯蛋白质的总称。由肝实质细胞合成，在血浆中的半衰期为15-19天，是血浆中含量最多的蛋白质，约45g/L，占血浆总蛋白的40%-60%[1]。人血白蛋白(humanalbuminsolution，HAS)是含585个氨基酸非糖化单链结构的心型分子，相对分子质量约66500，在调节组织与血管之间的水分动态平衡方面，有着不可替代的作用。白蛋白的药理作用为增加血容量和维持血浆胶体渗透压，运输小分子物质及解毒等作用[2]。2.人体白蛋白的来源分为外源性白蛋白和内源性白蛋白。肝脏是人类血浆白蛋白的主要合成场所，是内源性白蛋白的产生地。一般情况下分解和合成保持平衡,，肝脏每天合成12g白蛋白，占肝脏分泌蛋白的50%。目前我国临床临床所用外源性输注的白蛋白主要是血液制品产品，少有基因工程合成的白蛋白。3.白蛋白的代谢白蛋白（albumin,Alb）合成率虽然受食物中蛋白质含量的影响，但主要受血浆中白蛋白水平调节，在肝细胞中没有储存，在所有细胞外液中都含有微量的白蛋白。白蛋白在肾小球中的滤过情况，一般认为在正常情况下其量甚微，约为血浆中白蛋白的0.04%，按此计算每天从肾小球滤过液中排出的白蛋白即可达3.6g，为终尿中蛋白质排出量的30-40倍，可见滤过液中多数白蛋白是可被肾小管重新吸收的。白蛋白在人体内的天然半衰期为15-20天。热量和蛋白质缺乏可加速白蛋白分解；在应激、外伤活感染期间，血清白蛋白水平很快下降，可能与白蛋白在血管内再分布、合成减少、分解增加等有关[3]。4.白蛋白的适应症维持人体血管内的胶体渗透压（COP）：白蛋白占全部血浆的50%以上,且白蛋白分子较小有效渗透颗粒多,因此是维持渗透压的主要因素。人体COP主要靠白蛋白，约占80%的作用。当肝硬化和肾病时，可致低蛋白血症、水肿，外源性白蛋白可能提高患者的生存率。4.1扩容：对各种原因所致低血容量患者（手术失血、创伤等或感染）输注白蛋白后可使3.5倍体积的水分吸收入血液循环，不可否认的是白蛋白是一种极好的血容量扩张剂。4.2结合小分子物质结合胆红素、游离脂肪酸、阴离子、阳离子、活性物质和有毒物质，还可清除自由基结合胆红素、游离脂肪酸、阴离子、阳离子、活性物质和有毒物质，还可清除自由基，具有活性的激素或药物当与白蛋白结合时，可以不表现其活性，而视为其储存形式，由于这种结合的可逆性和处于动态平衡，因此在调节这些激素和药物的代谢上，具有重要意义。白蛋白能与许多物质可逆性结合,能运输许多性能不同的物质并能结合有毒物质,运输至解毒器官,然后排出体外[4]。4.3新进展人血清白蛋白还是理想的药物载体．作为延长药物半衰期的新技术，白蛋白融合技术是近年来发展迅速、应用广泛的蛋白质工程技术，通过共价偶联、非共价偶联、纳米包裹和融合蛋白的方式可实现白蛋白与药物分子的偶联，使药物分子的药代动力学得到明显改善，随着白蛋白和相关受体蛋白作用机制的研究不断深入，基于结构的白蛋白融合技术将进一步提高白蛋白融合技术在长效药物开发中的应用[5]。5.使用误区误区一:白蛋白作为营养制剂。近些天，在很多考生家长中流传着这样一种说法：人血白蛋白可以补充营养，提高智力，增强免疫力。于是，宁可信其有的家长们四处打听，争相购买白蛋白，希望它能提高孩子的聪明度，为高考更添些把握。其实，父母们的做法不但帮不了孩子，甚至还可能害了孩子。白蛋白的半衰期长达16-21天,其输入人体后需要经过一段时间分解为游离的氨基酸后,才能合成机体自身需要的蛋白质,同时，当日输入的白蛋白并不能发挥营养作用。输注外源性白蛋白会抑制肝脏内源性白蛋白的合成，因此白蛋白并不适合于作为营养制剂[6]；此时盲目地给正常人输注白蛋白，可能会抑制机体自身白蛋白的合成，促进自身白蛋白的分解。还可能产生一些不良反应，人血白蛋白的不良反应主要有过敏样反应、热原样反应、精神障碍、肾功能损害、喉头水肿、消化道出血、腮腺肿大等[7]。误区二：纠正低白蛋白血症缺什么补什么，这似乎是天经地义的事情。然而有资料显示当机体白蛋白下降时，白蛋白的分解代谢会降低。此时血液中极少量白蛋白半衰期从19d延长到38d。有趣的是,如果给予外源性白蛋白,则白蛋白的降解速度恢复正常。这时,其他蛋白的增加可能代偿了内源性白蛋白的缺乏，也就是说白蛋白水平降低时，机体有良好的耐受性。因此，纠正低蛋白血症是否一定要输注白蛋白，到什么时候才应该输注白蛋白，应该输注多少，还需要严谨的实验加以证明。误区三:提高机体免疫力由于人们普遍认为白蛋白很有营养，所以临床上应用白蛋白作为“强身剂”，用于体质较差的老年人、儿童、恶性肿瘤患者、危重患者及术后患者。但有文献指出，健康人群使用后，不但不能增强体力、改善记忆，反而有可能引起严重的药品不良反应[8]。误区四:促进伤口愈合白蛋白不是伤口愈合的关键成分。参与创伤修复的主要因素是：内因：1，细胞（PMN、巨噬细胞、淋巴细胞等）2，生长因子（IGF-1、TGF等）；3，纤维连接蛋白4，胶原合成，瘢痕形成，全身营养状态。外因：精湛的手术技巧，无张力缝合（吻合），良好的微循环，充分的组织氧供。偱证医学研究表明，尽管输注白蛋白可提高血清白蛋白的水平，但并没有改善病人原发病的治疗效果，也不能减少并发症的发生率或改善临床预后。所以血浆白蛋白水平并不是伤口愈合的影响因素[9]。6.白蛋白的争议白蛋白制品都经过加热处理灭活病毒，因而临床上应用较为安全，但同时白蛋白价格昂贵、有副作用而且在某些临床情况下疗效不佳，这使得人们不得不对白蛋白的应用重新审视。6.1Foley的实验1990年Foley等首先对此提出了质疑：Foley等[10]将40例低白蛋白血症（25g/L）的重症患者随机分为两组。在常规治疗之外，治疗组给予25%白蛋白并保持血清白蛋白25g/L，而对照组则仅予以常规治疗。结果提示：无论是病死率、住院日、ICU停留日还是机械通气时间，两组患者均无明显差异。6.21998年的实验1998年7月Cochrane协作网创伤协作组做了输注白蛋白对危重症患者死亡率影响的研究并在BMJ上发表了题为危重患者接受人体白蛋白:随机对照研究的系统评价“Meta-anaysis:theefficacyofAlbumin（BrMedJ317:235-240,1998）”文章。这篇文章通过循证医学的方法研究得出这样的结论1，没有证据证明白蛋白可以降低低血容量、烧伤和低蛋白血症患者的死亡率；2，强烈暗示给危重病人使用白蛋白可能会增加死亡率；3，多位评论员置疑白蛋白的输注；4，甚至有评论建议放弃白蛋白的使用，除非用于临床研究；5，文章发表后在英国国内和国际引起强烈的反响,同时也催生更多进一步研究；6.3白蛋白与死亡危险降低相关美国红十字会支持的另一个基于RCT的系统评价在AnnInternMed上发表。研究指出:白蛋白治疗并不增加死亡风险并且与死亡危险降低有关。2004年发表了具有划时代意义的“白蛋白和生理盐水在容量复苏中的比较研究（SAFE）”，它触及到了重症监护治疗中最基本也是最具争议的问题。这项主要在澳大利亚和新西兰完成的前瞻性、多中心、随机、双盲试验包括16个ICU的6997例患者。在为期28天的时间里，3500例患者接受生理盐水治疗，3497例患者接受4%白蛋白治疗，两组患者的基本背景相似。在白蛋白组与盐水组的病死率没有差别[11]；在两组中有新出现的单个器官和多器官衰竭的患者数是相似的；两组ICU住院时间没有显著差异；机械通气时间相近；肾脏替代治疗时间方面的比较也没有显著差异。根据不同基础病症亚组进一步观察提示，在生理盐水组创伤患者似乎病死率稍低，而在严重感染患者中则倾向于白蛋白组有较低的病死率。这些实验结果让人深思，到底该不该使用白蛋白呢？我的答案是：应该合理规范的使用，可以参照美国的《白蛋白临床应用指南》，科学合理的使用白蛋白。7.总结：目前阶段来看，白蛋白在临床上不可或缺，我国目前白蛋白资源缺乏，临床工作者应该规范白蛋白的使用，改进健康观念，节约卫生资源。同时，设计更多严谨、科学的实验证明白蛋白在某些症状上是否真实有效，加大血浆白蛋白替代物或相关产品的研发，开发新药，造福人类。参考文献：[1]马海燕，王世聪，郄正刚,重组人血白蛋白在药用辅料中的应用中国生物制品学杂志2014，Vol.27No.10[2]杨敏，宁红，叶琳燕，饶友义人血白蛋白的临床合理应用中国药业Vol．23，No．6，March20，2014[3]陈骥孙小聪黄河严重脓毒症患者低白蛋白血症的相关因素研究·临床研究2012年4月第50卷第11期[4]张敏人血浆白蛋白的生理功能及临床应用四川生理科学杂志2011；33(1)[5]郑炜，李杰人血清白蛋白融合技术研究进展长沙大学学报2013年9月第27卷第5期[6]孙世光,余明莲,王建民,张国辉人血白蛋白的临床应用误区及其对策解放军药学学报2009年04月第25卷第4期[7]赵喜荣,郑永刚,郝晓菁人血白蛋白的不良反应及分析中国药物应用与监测2007年第1期[8]吴国豪．白蛋白临床不合理应用及其使用指征[J]．药物不良反应杂志，2008，10（4）：261-263．[9]常花蕾，史涛人血白蛋白临床不合理应用及改进措施中国药物应用与监测2014年2月第11卷第1期[10]FoleyEF.BorlaseBC.DzikWH.etal．Albuminsupplement-ioninthecriticallyill.Aprospective,randomizedtrial[J]ArchSurg,1990125(6):739742[11]FinferS,BelomoR,BoyceN,etal．Acomparisonofalbuminandsalineforfluidresuscitationintheintensivecareunit[J]．NEnglJMed,2004,350(22):2247-225