白蛋白刘淑珍.

白蛋白刘淑珍2015/01/272适应症:失血创伤、烧伤引起的休克脑水肿及损伤引起的颅压升高。肝硬化及肾病引起的水肿或腹水低蛋白血症的防治新生儿高胆红素血症用于心肺分流术、烧伤的辅助治疗，血液透析的辅助治疗和成人呼吸窘迫综合征临床规格：注射剂：5%100ml、20%50ml、25%50ml白蛋白3白蛋白生理特点白蛋白临床运用介绍白蛋白临床合理应用分析内容4血浆蛋白质白蛋白其他球蛋白激素纤维蛋白原生理分类……56生理含量人血浆含量最多的蛋白质，约45g/L，占血浆总蛋白的60%肝脏每天合成12g，占肝脏分泌蛋白的50%在pH7.4的体液环境中，白蛋白为负离子，每分子可以带有200个以上负电荷正常范围：新生儿28～44g／L；14岁后38～54g／L；成人35～50g／L；60岁后34～48g／L；7生理代谢白蛋白在人体内的正常半衰期为15-20天。每天白蛋白的降解量约占体内白蛋白量的4％，降解速度与其血清浓度直接相关。外界摄入热量和蛋白质不足时，可加速白蛋白分解。在应激、外伤、感染期情况下，白蛋白水平很快下降8①维持血浆胶体渗透压。提供75－80%的血浆总胶体渗透压。1g白蛋白可形成0.73kPa的胶体渗透压。②与各种配体结合，亲水性增加，起运输功能。内源性物质(eg.游离脂肪酸、胆红素、性激素、甲状腺素、肾上腺素)外源性物质(eg.金属离子、磺胺药、双香豆素等药物)生理作用9③清除自由基的作用④抗凝作用血液透析时白蛋白浓度与肝素需要量呈负相关,降低血液的凝血功能可以减少深静脉血栓形成和肺栓塞的危险。⑤血浆缓冲剂，保护微循环维持内环境的酸碱平衡。降低白细胞旋转及粘附,可使肠系膜血流增加,改善全身血流动力学,减少再灌注后炎症反应。生理作用10白蛋白是一种负相的急性期蛋白。在危重病情况下,白蛋白的合成量与速度下降。在急性期,营养摄入不足、消耗过大以及持续存在的炎症反应可能导致白蛋白合成的长期抑制。组织通透性增加或不连续的毛细血管渗漏,其暴露于组织，会加速白蛋白的分解。病理情况11作为胶体液扩容改善低蛋白血症，营养补充肝肾衰竭引发腹水及其伴发症状常见临床应用12胶体扩容出血性休克1.前提：晶体溶液可以作为首选药物。2.成人患者输入4L晶体液后2小时无效，可考虑非蛋白胶体液。（成本分析）3.当对非蛋白胶体液有禁忌，可以考虑使用5％白蛋白。4.在进行血液透析过程中出现休克表现，也符合如上处理原则。非出血性（分布异常性）休克1.前提：晶体溶液可作为一线治疗药物。2.发生毛细血管渗漏伴肺水肿或严重外周水肿时，使用胶体溶液之前，成人患者应先给予4L晶体溶液。3.如果非蛋白胶体溶液存在禁忌，给予白蛋白。4.对于败血症的患者，应慎用非蛋白胶体和白蛋白。13烧伤1.晶体溶液可作最初扩张血容量之用。2.成人患者烧伤后18-26小时内使用的晶体溶液已超过4L，烧伤面积大于体表面积的30%，加用非胶体溶液。3.如果非蛋白胶体溶液存在禁忌，给予白蛋白。4.烧伤所致的血浆渗透压减低及低血容量性休克,一般烧伤后24h以内使用晶体液,24h后首次给予25g白蛋白。对于严重烧伤或失血性休克，直接输注5-10g，4-6h重复一次14小结1相关文献指出，对于需要复苏患者，白蛋白非首选，其仅用于：①严重失血、创伤和烧伤引起的低血容量休克紧急情况下的扩容②没有其他胶体溶液可供选择以及其他胶体溶液已经用至最大量时。③对非蛋白胶体液复苏无效或存在禁忌情况下。15改善低蛋白血症低蛋白血症：总蛋白60g/L或白蛋白25g/L剂量：每日白蛋白补充量不超过2g/kg，所需剂量以及疗程取决于循环血容量监测而非血浆白蛋白水平速率：一般情况下不超过1-2ml/min监测：动脉血压及脉搏、中心静脉压、尿量、电解质水平16①原料角度：作为外源性蛋白质进入人体后,首先水解为氨基酸,才能被组织细胞所利用，再合成蛋白质。此外，白蛋白所含必需氨基酸不均衡，故营养价值低。②代谢角度：抑制自身蛋白合成；半衰期长，给予的白蛋白并不能即刻直接发挥补充营养作用。③分布角度：外源性白蛋白主要存在于血液中，对于低蛋白血症导致重要器官蛋白不足难以直接起到作用。④病理角度：循环负荷过重、血钠增高等副作用营养补充17小结2对于病情较重伴严重低蛋白血症患者，白蛋白使用益大于弊对于需要仅需营养干预的患者补充蛋白质，不能直接依赖于补充白蛋白值得注意：对于肠内营养不耐受有关的腹泻,满足：①腹泻严重(2L/d),血清白蛋白2g/L患者。②给予短链肽和营养配方腹泻仍然持续的患者。补充白蛋白可能获益18肝肾衰竭引发腹水及其伴发症状肝肾损伤伴发炎症反应引起低蛋白血症，血管内皮功能受损,白蛋白不可避免地渗漏至组织间隙中,水也随之从血管内转移到组织液,引起组织水肿和灌注下降,加重组织氧供需失衡,使病情更加恶化。白蛋白能通过提高血胶体渗透压，使组织间液自由水分进入循环,联合利尿剂可达到脱水目的。白蛋白还能与血液中的金属离子(如Fe2+、Fe3+)相结合,阻止它们对脂质过氧化物的催化作用,亦可直接与氧化剂发生反应,减轻自由基对各大组织器官的损害。19肾病综合征1.单独应用利尿治疗。2.急性严重性外周水肿或肺水肿的患者利尿治疗失败时，可短期应用25%的白蛋白联合利尿治疗。肝硬化1.血清蛋白合成减少，血浆胶体渗透压下降2.醛固酮和抗利尿激素增加，引起水、钠潴留不平衡，常伴有稀释性低钠血症（单用利尿剂效果不佳）3.白蛋白或血浆扩容以增加肾血流量及肾小球滤过率，恢复利尿剂的敏感性，使腹水减少。20肝肾移植患者有效控制腹水、肺水肿和外周水肿当符合下列条件：1.血清白蛋白浓度低于2.5g/dl2.肺毛细血管楔压低于12mmHg3.红细胞比容高于30%注意：使用白蛋白的同时也要注意它给门静脉高压带来的更大负担。21肝硬化门静脉高压内脏血管扩张肝硬化心肌病有效血容量不足代偿性神经内分泌系统的激活肾脏灌注下降肾脏水钠潴留肾脏水钠潴留肾脏灌注进一步下降腹水低钠血症、高血容量肝肾综合征22腹水引发并发症腹腔穿刺术后循环功能障碍(PPCD)：穿刺后尤指微动脉恶化，导致有效血容量下降、腹水形成，加重低蛋白血症风险，增加死亡风险。国际指南推荐：针对穿刺引流腹水量，每升腹水对应输注8g白蛋白。对于4-5L腹水时，强烈推荐。23继发性腹膜炎(SBP)是腹腔内脏器的炎症、穿孔、外伤、血运障碍以及医源性创伤等所引致的腹膜急性化脓性炎症，是严重的腹膜腔感染，病死率极高。欧洲国际指南推荐：广谱抗生素联合白蛋白（首日1.5g/kg，后1g/kg）值得注意的是：相关数据表明，非水肿的继发性腹膜炎患者伴有肝衰竭（血清胆红素4mg/dl）以及肾衰竭（血清肌酐1mg/dl）白蛋白输入应谨慎使用腹水引发并发症24白蛋白可用于：肝功能严重受损(肝功能不全失代偿期),重度的低白蛋白血症(血清白蛋白15g/L),或由于严重低白蛋白血症、大量腹水影响心血管功能情况。预防肝肾功能衰竭后腹水引流，引发相关自发性细菌性腹膜炎，穿刺后循环功能障碍。小结325主要参考文献•AdaptedfromUHCGuidelinesfortheUseofAlbumin,NonproteinColloid,andCrystalloidSolutions,May2000•PaoloCaraceni,MarcoDomenicali,AlessandraTovoli,LuciaNapoli,CarmenSerenaRicci,ManuelTufoni,MauroBernardi.Clinicalindicationsforthealbuminuse:Stillacontroversialissue[J].24(2013)721–728•吴国豪.重视白蛋白的合理临床应用.复旦大学附属中山医院普外科.•张敏.人血浆白蛋白的生理功能及临床应用[J].四川生理科学杂志.2011,33(1),36-38•肖婷予.白蛋白应用指南和药师参与对普外科病房用药影响.(D)．华山医院.复旦大学．20102627讲解内容尿素氮是人体白蛋白代谢的主要终末产物．氨基酸脱氧基产生NH3和co2两者在肝肝脏合成若病人已经进入肾功能不全中晚期，当肾小球滤过率下降至正常肾功能50％以下，可以加重肾脏的负担．使代谢产物储留同时，白蛋白可损伤钠与水的排泄，加重肾衰