第四章临床诊断的辩证思维

第四章临床诊断的辩证思维第一节临床诊断的基本思想和发展趋势临床诊断是医生对病人所患疾病的认识和判断，也就是对病人所患疾病做出结论。因此，一个正确的诊断可以反映出疾病发生发展的实质，也必然反映出医生的思想水平和思维能力。所谓正确的诊断，应该包括病变发生的解剖部位、病理的性质以及局部病变对整体的影响。此外，病因诊断也是一个完整诊断的组成部分，这就构成诊断在概念上的内涵。为了说明临床诊断的基本思想，在此分别加以讨论。一、局部定位思想临床诊断中局部定位思想，即在对疾病的认识过程中，主要是以局部组织结构上的定性为基础，来判定病变在解剖上的特异性。以结核病为例，在作出诊断时应考虑是哪一个脏器的结核，如肺结核、肾结核等。如果结核呈弥漫性播散到多数脏器，则诊断为粟粒性结核。在局部定位思想的指导下，有的病不仅诊断病变发生在哪一部分，还要进一步诊断病变发生在脏器的哪一部分，如肾小球肾炎和肾盂肾炎，就是两种病因完全不同的疾病。当临床医师进行诊断时，病变部位和性质是不可分的。在定位的同时，常常把性质考虑在内，除急性和慢性以外，还要指明病理性质，如胃溃疡、胃炎、胃癌等。如果不能明确病变的性质，则只诊断部位，如腹部肿物、颈部肿物、肠梗阻等。应指出的是，许多诊断是习惯用术语，看起来似乎不包括诊断的全部内涵，但概念是明确的，如地方性甲状腺肿，必然是指慢性的全部甲状腺组织的结节性病变。由于疾病本身的复杂性，诊断也必然层次繁多，常常不是一个疾病名称就能概括的。但不管诊断如何复杂，总是以局部定位作为诊断的基础，这就是当前在临床医学上作出任何诊断的一个基本思想。局部定位思想的形成：局部定位思想的产生是由于人们试图从解剖结构上来寻找疾病的根源，认为任何疾病都必然和一定的解剖结构相联系。十七世纪，西顿纳姆（Sydenham,T.1624~1689）为了便于防治疾病，收集了各种病人的疾病表现并加系统化，按患者的病状和机体条件区分为不同病种，这种分类形成了疾病的实体观念。十八世纪，由于解剖学的发展，对人体的正常结构已经有了相当清晰的认识，因而有可能在这个基础上认识到若干异常的形态学变化进而寻求疾病的实体所在。意大利病理解剖学家莫干尼仔细描述了疾病影响下的器官变化，开始用“病灶”来解释症状的出现及其相互间的关系。这样，就初步形成了临床诊断中的局部定位思想。十九世纪中叶，德国病理学家魏尔啸，从尸体解剖和病人活体检查中收集了大量材料。在显微镜下观察到细胞的病理变化，由此建立起细胞病理学，充实和发展了形态病理学。魏尔啸根据具体和确切的细胞形态变化，向当时占统治地位的体液学说进行了挑战。魏尔啸认为细胞是机体中基本的和自主的生命单位，“细胞本身和与其它连接的区域是病理过程发生的场所”，因此，一切病理均为细胞病理，疾病是由疾病细胞的内部引起，并在某一组织内扩散。所以，“细胞的不正常活动是各种疾病的根源”，“疾病的本质是机体的一部分改变，更确切地说，是一个或一群细胞的改变”。由此，形态诊断学在临床上取得了重要的地位。人们借助显微镜和X线等技术，研究机体的液体部分和固体部分的组织结构和有形成份，如血液、骨髓和肿瘤组织，包括排泄物如尿及渗出物等等。这样，使诊断学从直接观察病人转入有实验科学根据的一门学科，从而提高了鉴别诊断的水平。总之，魏尔啸的细胞病理学使临床诊断中的局部定位思想有了实验的，并在临床中得到实践证明。局部定位思想的合理性：局部定位思想强调病变局部的病理改变，使疾病认识具体化，对临床医学的发展起到积极的促进作用。人们的认识从局部或病灶开始，才能使研究深入。例如，当我们观察某一个器官的疾病时，首先要了解这个器官的正常解剖与生理功能发生了何种异常变化，然后再确定是哪一种疾病。整体是由局部以及局部相互之间的有机联系所构成的。如果没有对局部变化的深入认识，也就无从认识整体和整个疾病过程，而只能是一个笼统的、模糊的甚至是抽象的认识，正如恩格斯所指出的：“我们要是不知道这些细节，就看不清总画面。”在临床上，局部病变也常常是决定整个疾病进程的主要矛盾方面。例如，肺炎可引起感染性休克，虽然肺炎是局部的病变，但它又是全局性的，决定着整个疾病过程的发展。因此，根据局部定位思想，把握病变局部的病理变化，对了解整个疾病过程和有针对性地采取有效的治疗措施，都是具有重要指导意义的。现代医学的发展，要求继续对机能失调、代谢紊乱、免疫缺陷、肿瘤发生、遗传性疾病的发生和发展作局部深入的研究。例如，十九世纪中叶以来，人们虽然已经注意到产生肿瘤的原因是癌细胞出现和丧失，但是对癌细胞的病因学、发生发展的规律性以及对其有效的特异性治疗方法等等，目前认识还很不够。这些问题在很大程度上只能依靠微观研究才能有所了解。对各种新型药物的药理作用机理的研究，也要求深入到亚细胞和分子的水平。现代科学技术发展，已使过去无法观察到和进行定量分析的复杂变化，诸如功能表现中生物大分子的结构和相互作用，代谢过程中细胞内外物质交换的调控和酶的作用，免疫过程以及肿瘤发生中染色体基因的变化，药理进程中受体的作用等，日益成为重要的研究课题，并取得了重大的进展。这就使人们能够在更深的层次上，提示出疾病内在过程。因此，继续对局部或病灶进行深入的研究，仍然是现代医学发展中的一个重要课题和途径。局部定位思想的局限性：局部定位思想虽然对推动临床医学的发展具有重要的意义，但它对于提示疾病过程的全部内容和实质，具有一定的局限性，需要补充和发展。机体对任何疾病的反应，总是由相应的一系列局部变化构成的。各种疾病的局部反应及其发展变化，同时也是统一的整体变化过程。例如慢性肾功能衰竭，由于代谢产物排除功能的丧失和水、电解质的紊乱，可以引起氮质血症、酸血症、水肿或者脱水、低血钾或高血钾和钠潴留、贫血、高血压等一系列变化；并可能由此影响心、肺、脑、消化道的功能，导致心力衰竭、肺部炎症、脑水肿、呕吐和腹泻等。总之，疾病的表现和过程都是由一系列具有内在联系的局部变化构成的。这就要求我们具体地分析局部变化的相互关系，从局部与整体的统一上，全面地认识局部的内容和本质。如果离开了局部变化之间的相互联系，不是把疾病作为一个整体动态过程来加以考察，就往往会导致对疾病认识上的错误。在临床上，两方面，疾病过程是局部变化相互作用的结果；另一方面，局部变化又总是处于整体联系之中，受整体变化的影响和制约，因此局部变化往往以整体变化为前提。例如在休克的早期，往往只有脉搏增快或脉压差缩小，并无低血压或少尿等表现，这是因为心脏输出功能或血管运动功能或循环血容量发生矛盾时，总是先由整体通过神经和体液系统调节心脏搏动和血管运动来进行代偿的。只有在代偿不足的情况下，才会出现循环障碍。但是，局部变化有时又可以是整体变化的结果，例如风湿热可以造成心瓣膜损害和局部关节病变，脓毒败血症可以继发肝脓肿等。因此，魏尔啸断言：“除局部病变外，没有任何其它疾病。”这种把局部从整体中割裂开来的认识，常会遇到以下一些困难。一种情况是，局部病变与功能障碍之间不一致。例如，在不少情况下，心肌的病变与心脏的功能不全之间并不呈现正相关，例如风湿性心肌炎患者发生肌功能不全，常不能只用心肌间质的炎症或范围不大的心肌纤维营养不良去解释；风湿性心脏病患者和高血压患者出现的心功能不全，往往也不能证明患者的心肌已有明显的能量生成减少和缺氧。这说明，单纯以局部病理变化作为诊断依据是不够的。另一种情况是，局部病变与症状之间不一致。由于患者的代偿功能不同，即使同一局部疾病，其症状表现也不尽不同，甚至相去甚远。例如冠心病患者，有的因侧枝循环能够充分建立，虽然冠状动脉本身局部病变严重，但症状却很轻。慢性肾小球肾炎患者，由于肾外因素引起代偿失调，这时肾小球局部并无明显的进一步损害，而病情却明显加重。由于个体反应性的不同，也会出现局部病变与症状之间的不一致。同是中毒性痢疾，下部肠道同样都有广泛的病变，有的出现休克，有的则不一定出现休克。还有一种情况是，局部病变处于不同的整体联系中可以出现不同的后果。冠状动脉硬化，可以引起心绞痛和心肌梗塞，也可以引起心律不齐和诱发心力衰竭；动脉硬化症，有时导致脑溢血，有时又导致肾功能不全。诸如此类疾病过程中出现的不同情况，是因为患者的年龄、性别、既往病史、个人生活史和营养条件、精神神经系统活动的特点、遗传因素等多方面原因，从而造成个体反应的显著差异。用局部形态变化为根据来考虑诊断，则很难解释疾病的复杂性。总之，任何疾病既是局部的，又是整体的；各个局部的相互作用，构成了疾病过程的复杂性。当然，局部变化作为机体变化的原因或是结果，能够在一定程度上反映整体的变化，但局部变化并不等同于整体变化。局部定位思想在认识过程中有的忽略了复杂的整体联系，不能全面地反映局部形态变化与整体病情之间的有机联系。在考虑诊断时，应当考虑到局部定位思想的局限性。局部定位思想在现代诊断学中的地位：现代医学的发展，特别是遗传学、免疫学、神经和激素调节以及代谢等领域的发展，日益提示出机体各个局部的相互关系及其与整体的关系。许多过去认为没有直接联系的局部之间，也发现存在着互相节制或促进的关系。例如，胃底与胃体部分泌一种内因子，如果缺乏的话，则可造成巨幼红细胞性贫血；肝脏需要一种可能来自胰腺的致肝因子作用，才能维持它的正常组织结构和功能。不仅如此，人们在对组织结构的微观变化进行深入研究时，逐步认识到一些不同的疾病却有着共同的发病基础。例如临床上几乎毫无关系的多发性内分泌肿瘤，包括胰岛素瘤、垂体瘤、甲状旁腺瘤、甲状腺腺瘤等的同时存在，现在发现它们都有着共同的发病机理，它们都来源于外胚叶发生的一种特殊的具有内分泌功能的APUD（amineprecursoruptakeanddecarboxylation）细胞。这一事实生动地证明了的整体统一性。随着临床实践的发展，代谢性和功能性的疾病日益增多。许多疾病并不能找到明显的病灶。它们的发生，主要是由于组织器官之间相互关系的紊乱。例如，闭经、经前腹痛等月经异常，是由于大脑皮层、下丘脑、脑垂体前叶和卵巢之间相互关系的紊乱，从而使子宫内膜的周期性变化失常。在临床治疗中经常发现，在解决局部病灶的同时，必须兼顾整体。例如，恶性肿瘤的治疗，无论是采用手术方法还是化学疗法，效果都不满意，目前已开始注意到提高机体的免疫机能。此外，对免疫缺陷病、变态反应性疾病、自身免疫性疾病、血液病、传染病以及寄生虫病等，也开始从局部和整体的联系上进行研究。人们对事物的认识总是不断发展的。局部定位思想的产生是由于客观上具备了观察细胞病理变化的条件。而目前分子生物学的发展，使微观的研究更为深入，却发现了原来认为毫不相干的局部病理变化却有着惊人的联系。同时，人们又发现局部定位的诊断方法已不能解释丰富的临床实践所提出的日益增多的问题。于是，人们在更高的层次上开始研究疾病的整体过程。所谓对临床诊断提出更高的要求，就是要求诊断更能反映疾病的实质。从今天的认识来讲，疾病的实质应包括局部、整体以及二者之间的联系。因此，继续深入探索局部的微观变化，同时在洞悉微观的基础上加以更高层次的综合，从而根据局部和整体的辩证关系来认识疾病的实质和整体过程，这就是局部定位思想在现代诊断学中的地位。二、特异性病因观念病因诊断是人们对疾病实体认识的进一步体现。在对疾病的定位和定性问题解决之后，进而对致病的原因加以思考，这就使诊断更为完善，在探索病因的过程中，特异性观念一直对诊断有着重要的影响。所谓特异性病因观念，就是认为疾病的发生有其特异性致病因素。自十九世纪中叶以来，细菌或微生物侵入人体导致疾病发生的观点，受到人们高度的注意，在医学发展中曾经占有重要地位。特异性病因观念的形成：特异性病因观念是随着菌原说的确立而形成的。十九世纪前半期，欧洲先后发生过天花、霍乱、斑疹伤寒的大流行。每次流行都造成数以十万计的病人大批死亡。当时，手术后死于化脓和败血症的比率也很高，这迫使人们必须和传染病与感染作斗争，促进了微生物学的发展。巴斯德首先发现了葡萄球菌和链球菌，肯定了微生物对发生传染病和感染的作用，发展了十八世纪的接触传染学说，开创了医学的“细菌学”时代。自十九世纪七十年代末到九十年代初，相继发现