第四章体外循环的管理

好课件体外循环手册第四章体外循环的管理第一节体外循环前的准备一、术前访视病人与检查（一）病史1、个人史包括劳动能力，能否胜任较重的体力劳动或剧烈活动，有无心慌气短，有无烟酒嗜好等。2、过去史了解既往疾病史，特别注意与体外循环有关的疾病，如：高血压、脑血管意外、慢性支气管炎、肾病、出血性疾病及过敏性疾病，有无传染性疾病，如:各型肝炎、疟疾、肺结核、性病等。3、心外科手术史包括手术时间、手术病种及术后恢复情况。4、治疗用药史如:降压药、强心药、利尿药、降糖药及激素类药物等。（二）全身状况1、通过视诊，观察病人有无发育不全、营养障碍、贫血、脱水、浮肿、紫绀、发热、消瘦、过度肥胖。2、计算体表面积，公式如下：体表面积(S)=身高(cm)×0.0061+体重(Kg)×0.0128-0.0125，然后计算出合理的灌注流量，每分钟灌注流量是心指数和体表面积的乘积，预充计划及流量计算见相关章节。（三）器官功能术前应全面了解心、肺、肝、脑、肾等重要器官的功能状况，注意体温、血压、脉搏、呼吸及血、尿、粪、水电解质、酸碱平衡、出凝血时间等常规检查结果，特别注意心血管方面的病变，制订与之相适应的灌注方法，为手术做好充分的准备。1、体温体温高常表示体内存在炎症或代谢紊乱，施行体外循环易造成血行播散，并常导致手术失败，宜慎重。2、血压高血压者术前应明确其原因、性质、血压波动范围及术前是否抗高血压治疗。如果冠状动脉、主动脉、脑动脉、肾动脉及周围动脉有病变，体外循环中应保持较高的血压，否则易引起灌注不足。对血压过低者，术前应当准备升压药，用药原则是由弱到强，由小到大。、血红蛋白、红细胞计数、红细胞压积反映贫血、脱水及血容量的大致情况。成人血红蛋白低于8g/dL，术中及术后易引起氧供不足，应在术前及术中纠正，并备一定数量的全血。血红蛋白高于16g/dL，易引起器官栓塞，可在术前或体外循环前给予稀释性放血。婴幼儿术前血红蛋白应超过10g/dL。4、尿常规包括每小时尿量和每日总尿量；通过尿比重可估计水和电解质代谢情况；尿糖阳性，应考虑糖尿病；尿蛋白阳性,应考虑肾脏实质性病变；尿红细胞、白细胞和管型阳性，应想到泌尿系统存在炎症；尿量明显减少，以至少尿、尿闭时，应考虑有严重肾功能衰竭。术前应明确诊断，给予相应的处理。（四）辅助检查常规做心电图、超声、X线等检查,对于特殊病种应做心导管、CT、核磁等检查。（五）精神状态紧张、情绪激动或彻夜失眠均可致中枢神经系统过度活动，削弱手术耐受力。术前应酌情向患者讲清体外循环方法，打消顾虑，解释疑问。（六）病情估计1、危险因素如下1)左室功能不全左室射血分数(LVEF)0.3，左室舒张末压(LVEDP)2.4kpa(18mmHg)。2)不稳定性心绞痛或近期(6个月以内)发生过心梗。3)心衰表现。4)年龄65岁。5)急症手术者。6)二次手术。7)肺动脉高压、严重的心律失常、脏器功能不全、恶液质等。8）严重心脏畸形，如完全性大动脉转位、单心室等。2、危险分类:1)正常危险指有0种危险因素。2)危险性增加指有1种危险因素。3)较大危险指有2种危险因素。)高度危险指有3以上种危险因素。（七）制定合理的预充计划和进行准备1、物品选择根据病情、体重手术难易程度及患者经济状况等，综合考虑选择适宜的灌注泵、氧合器、插管管道和回收装置等耗费品以及所需特殊用品。如病情重、手术复杂或灌注时间长者可考虑使用膜肺；心功能差术后可能需要辅助循环者考虑选择离心泵作为主泵；紫绀者或心功能差者术中可增加左心引流管，以减少侧支循环回心血；大心脏或需深低温停循环者则选用有较大容量的氧合器及回收室，必要时附加热交换器；有左上腔或其它大静脉畸形者，备用3根腔静脉引流管或特殊的引流管；对升、降主动脉瘤或某些急症患者，备股动静脉插管；需要右外侧切口，可备用弯头静脉插管；婴幼儿、肾功能不良或稀释度过大者备用超滤；对原发孔房缺或复杂畸形矫治患者准备起搏导线和起搏器等。2、制定预充和用药计划根据所选择的氧合器、循环回路的流量、血色素。以及灌注要求决定预充液种类、数量、所用药品、稀释度等。3、灌注方式、温度及血流方式的选择可根据手术难易程度时间长短以及患者病情选择不同的灌注方法、温度以及血流方式。如复杂手术或婴幼儿手术操作不易者可选择深低温停循环灌注法；主动脉或某些大血管手术可选用左心转流、半身或局部灌注法；简单手术可选用浅低温或常温灌注；对某些病人可采用搏动灌注法等。二、体外循环物品及仪器设备（一）无菌物品1、非一次性的插管、接头、氧气管等。2、无菌敷料包、器械包等。（二）仪器设备1、人工心肺机1）电源电源要专用、牢靠、稳定，有条件可在人工心肺机上加装不间断的稳压电源。2）泵头运转打开所有泵头，转数由小到大地空转，检查有无异常声响，熟悉旋钮的调节幅度。3）其它体外循环机的备用摇把是否在原位，是否有接地线，其它附件是否在位。2、变温水箱1）电源连接是否牢靠，是否和心肺机的专用电源分开。2）开关及变温情况冷热转换开关是否灵敏，制冷或加热系统是否正常，水压及流速是否正常。）温度指示温度指示是否正确，超温报警是否灵敏。4）接地线是否连接，水箱内水是否在运转范围之内。3、气源1）氧气中心供氧或瓶装氧气氧压要充足。2）压缩空气用于膜式氧合器，多由中心供给，使用时要检查压力是否充足。气体混合器工作是否正常，特别注意报警消失，但气压仍不平衡的假象。3）气体流量表是否灵敏及准确可靠。4、其它监测设备1）ACT检测仪工作状态是否正常，ACT试管是否充足，分清ACT试管内激活剂(硅藻土、白陶土、高岭土)的类型。三者的肝素-ACT曲线，后两者基本一致，与前者有差别。术中应用抑肽酶时，对前者有影响，而对后两者无影响。2）血氧饱和度仪分清电源类型，如为蓄电池，应先监测电池情况，电池不足先取出进行充电；然后检查工作状态是否正常，同时将光感电极板消毒处理备用。3）光源必要时对氧合器平面、微栓滤器、心肺机运转情况增加照明光源。4）箍带枪、子弹、线绳、保险丝等。（三）消耗物品1、氧合器（参阅有关章节）。2、插管及管道（参阅有关章节）。3、动脉滤器（参阅有关章节）。4、人工肾（参阅有关章节）。5、药品（参阅有关章节）。三、体外循环前的准备（一）管道的安装1、氧合器、回流室、动脉微栓过滤器及管道等，在打开包装之前应注意外包装是否完好无损，消毒是否过期。开包后应进一步检查有无破损或开裂。、在无菌条件下按要求连接和安装管道。在连接管道同时应注意检查管道是否完好，如有破裂或扭折，应及时更换或拆除。3、连接管道时注意各接头应光滑，呈流线型，减少涡流或湍流对血液的破坏，各接口务必牢靠，必要时用扎带或线绳实施外固定。4、台上物品诸如动静脉插管、左右心吸引管、停跳液灌注装置及针头、阻断钳等物品，应以无菌单包好，送至手术台上。管道未与台上连接部位，应以无菌帽盖好，避免污染。5、把氧合器、回流室以及整个循环管道安置在体外循环机适当位置，勿扭曲。泵管装入泵槽时、特别注意泵的旋转方向，不要把泵管装反。6、预充前可适当给予CO2预充，以便排气。（二）预充排气1、动脉微栓滤器安装和使用注意事项注意血液进出口标志，切勿装反；注意旁路循环管道两个Y型连接头的方向，务必使血液不产生涡流；各接口处安装应十分牢固稳妥，以免在动脉管路内压力增高时松脱。2、氧合器预充排气注意事项1）使用前应详尽地了解氧合器性能。2）预充前注意装好抽标本和加药的三通。注意在体外循环中不得在动脉抽标本处加药，以防气体进入动脉供血路。3）预充排气后，应注意钳闭侧枝循环，以免进气。4）部分氧合器有进出水口的要求，应按其要求连接出入水管。预充排气前进行水循环，检查有否渗漏，水温、水压勿超过规定的要求。5）预充前可充入二氧化碳，尤其对动脉微栓滤器和膜肺等，以利排气。部分氧合器在预充排气前需给少量氧，以防液体倒入充氧气管内。6）预充时可从回流室或氧合器的快速预充口加入液体，加大流量直至排净气体。必要时反复敲打循环回路、微栓滤器等。。7）气体排净后，钳闭动静脉回路，调整泵头松紧，排除多余液体，加入预充液、血和药物等。8）使用膜肺应将膜肺低于回流室或储血袋。循环排气如发现纤维渗漏，应及时更换。9）保持出气口呈开放状态。第二节体外循环预充和血液稀释好课件一、基础知识（一）人体血容量和体外循环的预充量1、血容量概念1）人体的体液＝体重（kg）×60％（其中2/3为细胞内液1/3为细胞外液）2）在细胞外液中约4/5构成组织间液（即血管外液）），约1/5构成血浆即血管内液。3）血浆与血细胞共同构成血液，其总量即为血容量；成人血容量约占体重的6～8％，即每公斤体重（kg）的血容量为60～80ml，小儿和消瘦者稍多，而老年人和肥胖者稍少。2、预充和预充量体外循环转流前，所有管道、氧合器、动脉滤器等都需要液体充盈以排除其内的气体，此过程即为预充，所需液体的量称为预充量。在转流前，储血室内液面静止于最低点时的预充量称为静态预充量；转流中不同流量时，储血室内液面维持动态平衡于最低点时的预充量称为动态预充量。（二）体外循环中的血液稀释1、血液稀释指由于外源性无血液体输入血管内，或因组织间液向血管内转移，使血容量增加、血液中细胞浓度下降的状态。1）分类（1）外源性血液稀释如大量输液、体外循环中大量无血预充液进入血管内，称人为性血液稀释。（2）内源性血液稀释如失血性休克时大量组织间液进入血管内的“自身输液”过程，称自发性血液稀释。2）血液稀释程度的表示最常以红细胞压积（HCT）表示，亦可以血红蛋白（Hb）浓度表示，通常认为Hb1g/dl＝HCT3～3.5％。轻度血液稀释桯CT30％；中度桯CT25～30％；深度桯CT21～25％；重度桯CT10～20％；极度桯CT10％。3）血液稀释对血液携氧能力和全血粘度的影响（1）血液粘度（η）＝切力/切速，其主要决定因素为HCT、血浆粘度（血浆中白蛋白浓度）和红细胞的变形能力（膜流动性、内刚性）；生理状态下全血粘度为4～5，血浆粘度为1.6～2.4。（2）在体外循环中，降低全血粘度可因增加血液流速和减少微循环前阻力而改善微循环。（3）一般HCT在30％时，血液携氧能力最强；HCT在20％时与45％时携氧能力相近，此时的全血粘度仅为后者的一半左右；全血粘度在HCT20％以下将不再下降，此时携氧能力急剧下降，故使血液稀释时应维持HCT≥18％。）血液稀释对机体的其它影响（1）血液凝固性血液稀释使血液中各凝血因子（尤其是纤维蛋白原）和血小板浓度下降，血液凝固性降低。（2）心脏血液稀释后，外周血管阻力下降，血流速度加快，回心血量增加，心输出量增加，心肌作功和氧耗增加；同时冠状动脉血流和氧供增加，在HCT≥20％时，一般无心肌缺血表现。（3）脑常温下脑组织的氧耗很大且对缺氧的耐受性很差，故脑组织存在对血压和血流量的自动调节；脑组织灌注压恒定时脑血流量随血液稀释而增加，在鼻咽温37℃、平均动脉压（MAP）8.0kpa(60mmHg)，稀释至HCT20％时可能出现神经细胞缺氧症状。（4）肾常规的血液稀释极少引起肾脏损害，只是使肾小球滤过率增加、肾小管重吸收相对减少，利尿功能增强；长时间重度或极度血液稀释则可能导致肾小管发生缺血性损伤。2、全血预充的利弊早年的体外循环系采用全血作预充液，不进行血液稀释，近年随着心血管外科和体外循环研究的深入和普及，几乎所有体外循环均采用血液稀释而摒弃全血预充。3、血液稀释应用于体外循环的优点1）减少库血用量，缓解血源紧张，减少血源性传染病及大量输血所致并发症的发生。2）