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泌尿系结核概述泌尿系统结核是全身结核病的一部分，多数继发于肺结核，少数继发于肠结核或骨关节结核。可累及肾、输尿管、膀胱、尿道、前列腺、精囊、睾丸、输精管、输卵管等部位。泌尿系结核泌尿系结核分类：肾结核输尿管结核膀胱结核尿道结核生殖系结核（前列腺、精囊、输精管、附睾结核）泌尿系结核肾结核①血行播散：是最主要的感染途径。结核杆菌从肺部结核病灶中侵入血流而播散到肾脏★②尿路感染：实际上是结核杆菌在泌尿系统内的蔓延扩散。为一侧尿路发生结核病变后，结核杆菌由下尿路回流上升传至另一侧肾脏③淋巴感染：为全身的结核病灶或淋巴结核病灶的结核杆菌通过淋巴道播散到肾脏④直接蔓延：是在肾脏附近的器官如脊柱、肠的结核病灶直接扩散蔓延累及肾脏泌尿系结核【传播途径】【发病机制】泌尿系结核肾结核病理性肾结核：机体抵抗力正常的情况下，结核杆菌感染3-4周后，细胞免疫及迟发型变态反应建立，多数结核菌被杀死，病灶相继吸收愈合，病变轻微，不出现临床症状，仅可引起结核菌尿。【发病机制】泌尿系结核肾结核临床肾结核：少数病理性肾结核在全身或局部抵抗力低下时，残留病灶中的结核杆菌增殖，并进而发展为肾髓质结核，由于机体已感染致敏，组织破坏显著，出现轻重不一的临床症状，称为“临床肾结核”。泌尿系结核肾结核干酪样坏死肾结核的病理泌尿系结核左侧肾结核：肾自截肾结核的病理肾结核的临床表现泌尿系结核一句话总结：“肾脏是哑巴，膀胱是喇叭”（一）膀胱刺激症膀胱刺激症状是肾结核的最重要、最主要也是最早出现的症状。（二）血尿血尿是肾结核的第二个重要症状，发生率约70～80%。（三）脓尿由于肾脏和膀胱的结核性炎症，造成组织破坏，尿液中可出现大量脓细胞。（五）全身症状，如乏力、盗汗、低热等。（六）一侧肾结核，可引起对侧肾积水泌尿系结核肾结核的临床表现肾结核的诊断（一）病史分析和体格检查长期慢性的尿频、尿急、尿痛及血尿，或者是一般抗炎治疗经久不愈的膀胱炎，均应考虑肾结核病变的存在。尤其是男性青壮年出现尿路感染，尿液培养又无一般细菌生长，则更应进行泌尿系结核检查。在体格检查时应注意全身的结核病灶，尤其是男性生殖道检查前列腺、输精管、附睾有无结节。泌尿系结核肾结核的诊断（二）尿液检查1.尿常规：尿液经常呈酸性反应，在大多数病人显微镜下可见到有少量或中等量的红细胞和白细胞。2.尿细菌培养：尿普通细菌培养应为阴性，但有报道肾结核伴有混合性尿路感染者可达1/3～1/2。3.尿液查结核杆菌：抗酸染色后作抗酸杆菌检查，阳性率可达50～70%泌尿系结核肾结核的诊断（三）膀胱镜检查膀胱镜检查是肾结核的重要诊断手段，可以直接看到膀胱内的典型结核变化而确立诊断。早期膀胱结核可见膀胱粘膜有充血水肿及结核结节，病变范围多围绕在肾脏病变的同侧输尿管口周围，以后向膀胱三角区和其他部位蔓延。较严重的膀胱结核可见粘膜广泛充血水肿，有结核结节和溃疡，输尿管口向上回缩呈洞穴样变化。泌尿系结核肾结核的诊断（四）X线检查X线检查是肾结核的主要诊断方法。X线表现出典型的结核图像即可确立肾结核的诊断。泌尿系结核尿路平片泌尿系结核肾结核的诊断静脉肾盂造影泌尿系结核肾结核的诊断泌尿系结核逆行肾盂造影肾结核的诊断尿路感染与肾结核的鉴别尿路感染肾结核尿路刺激征有，经正规抗炎更突出、持久、治疗减轻非正规抗痨治疗无效尿沉渣涂片G+、G-细菌抗酸杆菌普通尿培养（＋）（—）晨尿结核菌培养（—）（＋）血清结核菌抗体测定（－）（＋）ＩＶＰ复杂性尿感可有结石肾实质虫蚀尿路畸形等性缺损（干酪坏死）泌尿系结核肾结核的治疗（一）全身治疗全身治疗包括适当的休息和医疗体育活动以及充分的营养和必要的药物治疗（包括肾结核以外的全身其他结核病灶的治疗措施）。（二）抗结核药物治疗（三）手术治疗泌尿系结核肾结核的治疗【常用抗结核药物】链霉素：成人普通剂量每日1.0g，分2次肌注异烟肼（雷米封）：一般用药剂量以每日300mg，一次服用为宜★乙胺丁醇（Ethambutol，EMB）：一般用量为每日600mg，分3次口服利福平（RifamPin，RFP）：每日用量600～900mg，分1～2次空腹服用★泌尿系结核肾结核的治疗1.全肾切除术（1）全肾切除术适应证：①单侧肾结核病灶破坏范围较大在50%以上。②全肾结核性破坏肾功能已丧失。③结核性脓肾。④双侧肾结核，一侧破坏严重，而另一侧为极轻度结核，需将严重侧切除，轻度病变侧采用药物治疗。⑤自截钙化灰泥肾。泌尿系结核肾结核的治疗异烟肼100mg每日3次口服，链霉素0.5g，每天2次肌肉注射，利福平300mg每天2次口服，应用方法为每天应用，持续2周再手术。术后约2周左右以后转入常规的抗结核治疗。泌尿系结核【围手术期抗结核药物的应用】肾结核的治疗2.肾部分切除术早期局限性的肾结核病灶药物治疗一般能治愈，因此目前肾部分切除术已很少应用。肾部分切除术前抗结核药物治疗至少4周，术后进行抗结核药物治疗6-9个月。泌尿系结核肾结核的治疗3.输尿管整形手术：适应证：肾盂输尿管连接部梗阻；输尿管中段或下段狭窄；壁间段狭窄。手术时机：应用抗结核药物至少6周后，结核基本得到控制。泌尿系结核肾结核并发症的处理【膀胱挛缩】往往是在严重的膀胱结核愈合过程中逐步形成。手术治疗的方法有以下几种：膀胱扩大手术：采用的材料为回盲肠或结肠尿流改道手术：对尿失禁及膀胱颈、尿道狭窄者不宜行肠膀胱扩大手术，而应行尿流改道术术前患者至少接受4周的抗结核药物治疗泌尿系结核泌尿系结核结核性膀胱挛缩，对侧肾积水肾结核并发症的处理肾结核并发症的处理1.对侧肾积水较轻，肾功能基本正常且结核肾脏无功能时，可在抗结核治疗至少2-4周后先行结核肾切除，待膀胱结核好转后，再处理对侧肾积水2.如果肾积水梗阻严重，伴肾功能不全或继发感染，应，先解除梗阻挽救肾功能，可行积水肾造瘘引流，同时给予抗结核药物治疗，待肾功能及一般情况好转后再行结核肾切除。泌尿系结核【肾结核对侧肾积水】二、附睾结核【临床表现】附睾结核主要表现为附睾肿大，形成坚硬的肿块，多数不痛，或仅感轻微隐痛。因此，患者常在无意中发现。少数病例可急性发病，附睾肿痛较明显，以后变为慢性。泌尿系结核二、附睾结核病变发展时附睾肿块可干酪样坏死寒性脓疡，并与阴囊壁粘连，破溃后形成窦道，经久不愈输精管结核表现为增粗，变硬，可形成串珠样结节。两侧附睾结核常致不育附睾结核多数从尾部开始，逐渐延及整个附睾，甚至睾丸泌尿系结核【临床表现】泌尿系结核附睾结核二、附睾结核二、附睾结核的诊断与鉴别诊断附睾结核的诊断一般无困难，如有典型的附睾硬结、皮肤粘连、窦道及串珠样输精管病变，结合阴囊B超检查可诊断早期附睾结核与慢性附睾炎易误诊慢性附睾炎疼痛较明显，常有急性发作及反复发作史，附睾肿块不如结核硬、大，很少形成局限性硬结，不形成窦道，亦无皮肤粘连及输精管串珠样改变。泌尿系结核二、附睾结核的诊断与鉴别诊断阴囊内丝虫病有时可与结核性附睾炎混淆，丝虫病所引起的浸润和硬结在附睾附近的精索内，与附睾可分开，丝虫病硬结往往在短期内有较大的改变，而结核病则改变很慢，丝虫病有地区性，患者可同时有橡皮肿及乳糜性鞘膜积液。泌尿系结核二、附睾结核的治疗早期附睾结核药物治疗即可治愈。如果局部干酪样坏死严重，累及睾丸，病变较大并有脓肿形成或药物治疗效果不明显，则可行附睾切除。术中应尽量保留睾丸。若睾丸有病变，病变靠近附睾，则可连同附睾将睾丸部分切除。附睾切除后，精囊和前列腺结核多能逐渐愈合。泌尿系结核