皮肌炎与恶性肿瘤及肺栓塞.

皮肌炎与恶性肿瘤及肺栓塞病案讨论临床资料：患者顾军，女，61岁，因“B超发现双侧附件包块半年余”于2011年4月15日入院。患者已绝经9年，半年前体检发现右附件区囊性包块，大小约4.5*3.8cm，未予以重视及治疗。2月前因“退行性关节炎”于昆华医院行MRI检查发现子宫与直肠间及宫底的左上方异常信号病灶，B超检查示子宫后方混合性包块，性质待查，大小约5.3*3.7cm囊性为主的混合性包块，左侧附件区探及3.8*2.2cm实性包块，回声欠均，边界清；绝经后右侧卵巢可见；子宫生理性萎缩。我院B超示：双附件区实性包块，多考虑转移癌可能。肿瘤标记物CA125560.5U/mlCA15341.81U/ml。辅助检查入院诊断：双侧附件区包块性质待查：恶性可能入院检查：腹部B超示：肝脏脂肪样改变，慢性胆囊炎并胆囊结石。胃镜：慢性浅表性胃炎伴胆汁返流；十二指肠炎。结肠镜示：乙状结肠息肉（已摘除）；内痔。息肉活检：管状腺瘤，局部被覆上皮及腺体轻度非典型增生。血常规、肝肾功能、凝血四项、胸片、心电图正常。治疗经过手术经过：行剖腹探查术，术中见:子宫大小约6.5*4*3cm，左侧输卵管伞端有一大小约3cm肿块，左侧输卵管无明显增粗，左侧输卵管与右侧附件外观未见明显异常，子宫后壁与直肠前壁间有一大小约8*5*4cm大小包块，取组织送冰冻示恶性肿瘤，腺癌。行子宫+双附件切除+直肠癌根治术。术后病检示：左侧输卵管中低分化腺癌伴直肠前壁转移。诊断:左侧原发性输卵管癌直肠转移。术后予以多西他赛+奥沙利铂辅助化疗共5次。皮肌炎2月前患者因“双上肢皮疹肿胀1月，口干、吞咽困难半月”于6月19日住入我院干疗科，查体口舌质干，口腔未见溃疡，颜面部、颈部、背部、双上肢弥漫分布点、片状红斑、丘疹，右上肢肘部周围可见水泡，左上肢、背部已结痂，局部可见抓痕，四肢肌肉肿胀、压痛，双上肢肌力Ⅲ级，双下肢肌力Ⅱ级，双上肢、双下肢膝关节以下重度凹陷性水肿。入院血常规：WBC10.4×109/L,N%:88%。考虑诊断1.湿疹并感染；2.口干原因待查。辅助检查2015年6月19日急诊生化丙氨酸氨基转移酶75.0↑，超敏C反应蛋白13.58mg/L↑，磷酸肌酸激酶3257.0↑，总蛋白55.4g/L↓，白蛋白26.5g/L↓，天门冬氨酸氨基转移酶171.0IU/L↑，磷酸肌酸激酶MB同功酶质量11.35ng/ml↑，肌红蛋白1000.0ug/L↑，红细胞沉降率30mm↑，血凝纤维蛋白原4.63g/L↑。双上肢血管超声：动静脉未发现血栓。心电图：肢导低电压，电轴左偏。治疗入院后予以抗感染、抗过敏等对症处理，症状无好转。请风湿免疫科会诊考虑为皮肌炎，糖皮质激素200mg/d冲击治疗3天，后减量为120mg/d*2天，后减量为80mg/d、环磷酰胺0.2QOD，8天后改为甲氨蝶呤、沙利度胺片、免疫球蛋白20gQD*5，患者肌酶下降，病情好转。2015年7月6日患者出现咳嗽、咳痰，伴发热，无胸闷、胸痛、呼吸困难。于2015-7-12转至干疗外科继续治疗。治疗经过入院后痰培养有肺炎克雷伯菌；真菌镜检：阳性；培养：白念珠菌，考虑为肺炎并二重感染，予以头孢曲松及氟康唑抗感染，患者咳嗽咳痰好转。但患者双下肢水肿加重，患者及家属拒绝行双下肢B超。2015-7-29患者出现心悸，SPO288%（未吸氧），血凝：FDP93.9ug/ml↑，抗凝血酶Ⅲ140.0%↑，D-二聚体定量27.83ug/ml↑；心电图出现I导联S波及IIIQ波较前加深。CTA示：双侧肺动脉主干及分支多发栓塞，双肺散在磨玻璃样。血气分析示I型呼衰。血管超声：1.双侧腘动脉多发小硬斑。2.双侧腘静脉、腓静脉、比目鱼肌肌间静脉、腓肠肌肌间静脉血栓形成（右侧完全栓塞，左侧未完全栓塞）。3.双侧颈动脉、双侧锁骨下动脉硬化性改变。考虑为肺栓塞，并予低分子肝素0.4mlQ12h、华法林抗凝治疗。8月14日患者病情好转出院。讨论皮肌炎(Dermatomyositis,DM)的概念：是以皮肤红斑、水肿为临床特征，同时伴有肌无力、肌肉炎症或变性，以及关节和心肌等多器官损害的一种自身免疫性微血管病,多发性肌炎(Polymyositis,PM)系指没有皮肤损害的皮肌炎病例。皮肌炎或多发性肌炎伴恶性肿瘤的机制1、免疫功能紊乱：皮肌炎患者存在体液及细胞免疫功能异常，如T细胞免疫功能缺陷，天然杀伤细胞的活性降低，免疫监视功能下降，这可能是DM/PM患者易于发生恶性肿瘤的原因之一，另外，在DM和PM的治疗过程中，部分患者发生恶性肿瘤可能与免疫抑制剂、细胞毒药物的应用，引起免疫监视能力下降有关。2、病毒感染,如合并鼻咽癌的皮肌炎/多发性肌炎病人中有较高的EB病毒的检出率。3、免疫交叉反应的产生：肿瘤组织与体内正常的肌纤维、腱鞘、血管和结缔组织等有交叉抗原性,肿瘤产生的抗体可损害这些正常组织4、遗传易感因素也是其易并发恶性肿瘤的重要原因之一，如p53基因的突变与皮肌炎/多发性肌炎合并恶性肿瘤有关DM/PM伴恶性肿瘤的发病特点DM/PM与恶性肿瘤的合并率多在5～52％。多为40岁以上人群,且患者年龄越大合并肿瘤的可能性越大。肿瘤可发生于皮肌炎/多发性肌炎的各个时期,在DM/PM发病之前、之后或同时发病,但以DM/PM诊断后发现为主。多发性肌炎合并肿瘤的机率比皮肌炎合并肿瘤的机率低。DM/PM伴恶性肿瘤的高危因素年龄大于40岁、出现恶性红斑、伴有系统损害、对糖皮质激素反应性差、有咽喉部或颈部肌群严重受累等表现的DM/PM患者是合并肿瘤的高危人群。肌酸激酶异常升高、血沉＞35mm/1h也常提示癌肿的发生。对于中老年DM/PM患者联合检测多种肿瘤标志物对其并发恶性肿瘤的早期诊断有重要意义,尤其是两项以上阳性者应高度警惕肿瘤的发生。皮肌炎/多发性肌炎合并恶性肿瘤时,皮肌炎的症状好转或恶化与肿瘤的消长关系密切。一般肿瘤症状控制以后,DM/PM症状可得到明显缓解。DM/PM合并恶性肿瘤患者预后差,病死率高,大多数患者死于感染、肺栓塞、肿瘤转移等。皮肌炎的三大主征典型的皮肤症状：眼周围有呈紫罗兰色、暗紫红色水肿性红斑，又称向阳性红斑，手足背皮肤有Gottron丘疹、甲周红斑，在暴露部位有光敏性水肿性红斑。伴有恶性肿瘤的患者，其红斑损害更为明显，这种红斑称“恶性红斑”肌炎症状：肩关节、髋关节处肌肉出现酸痛，肌无力，举肩、登梯、下蹲及站起困难，有颈肌无力，吞咽困难等。肌酶值升高，特别是磷酸激酶升高、尿肌酸排出增加。肌电图检查示肌源性损害。肌肉组织病理学检查示肌炎改变(1)向阳疹：眶周水肿伴暗紫红皮疹，见于60%~80%DM患者，具特异性(2)Gottron征：为特异性皮疹，位于关节伸面，多见于肘、MCP、PIP、膝与内踝处，表现为红斑、有鳞屑、皮肤萎缩、色素减退。(3)暴露部位皮疹：颈前、上胸、颈后背上部、前额、颊部、耳前、上臂伸面等弥漫性红疹，慢性者皮肤萎缩，毛细血管扩张，色素沉着或减退。(4)技工手：双手外侧掌面皮肤角化、裂纹、粗糙脱屑，如技术工人的手。(5)其他：指甲两侧呈暗紫色充血皮疹，甲根皱裂有毛细血管扩张，甲裂可有规则增厚，甲缘梗塞灶；指端溃疡、坏死；雷诺现象；网状青斑；多形性红斑等。慢性患者有时出现多发角化性小丘疹，斑点状色素沉着、毛细血管扩张、轻度皮肤萎缩和色素脱失，称为血管萎缩性异色病性DM。临床表现－－皮肤病变双上眼睑肿胀性淡紫红色斑向阳疹：双上眼睑肿胀性淡紫红色斑Gottron征：关节伸面，多见于肘、掌指、近端指间关节处，也可出现在膝与内踝皮肤，表现为伴有鳞屑的红斑，皮肤萎缩、色素减退。暴露部位皮疹：面部弥漫性紫红斑，伴有轻度脱屑(4a)；颈后部淡红色斑(4b)技工手：双手外侧掌面皮肤出现角化、裂纹，皮肤粗糙脱屑，同技术工人的手相似，故称“技工手”。尤其在抗Jo-1抗体阳性的PM/DM患者中多见肌炎/皮肌炎患者指甲两侧紫色皮疹可以有甲缘梗塞灶儿童皮肌炎患者的皮下钙化皮肌炎患者的软组织钙化双手雷诺氏现象临床表现-肌肉病变肌无力最常见(80%)，也可见肌酸痛、肿胀、萎缩和挛缩骨盆带肌受累,致摇晃步态,上楼、下蹲、起立困难。肩胛带肌受累使两臂不能抬举过肩，不能梳头、穿衣颈项肌肉受累卧位时头不能抬离枕头。咽喉、食道肌肉受累可致吞咽困难，示预后不良，是早期应用足量皮质激素的指征临床表现-肌肉病变膈肌和肋间肌受累导致气急和呼吸困难眼肌受累导致复视平滑肌受累致食道扩张、消化不良等心肌受累致心律失常、心脏扩大、心力衰竭肌无力可致换气不足及肺扩张不全，可以出现慢性间质性肺病，以及发生吸入性肺炎和呼吸功能下降。实验室检查血常规：白细胞升高肌酶谱肌酸激酶(CK)：最敏感、最特异转氨酶(ALT、AST)乳酸脱氢酶(LDH)自身抗体：80%－90%的肌炎/皮肌炎病人有抗核抗体或抗胞浆抗体诊断－－基本检查1．血肌酶升高，如CK、ALT、AST、LDH等明显增高2．血沉加快，CRP升高，r球蛋白增高，抗Jo－l抗体阳性。3．24小时尿肌酸排泄＞1.5mmol／L。4．肌电图呈肌源性损害改变。5．肌肉活检有骨骸肌纤维变性、坏死、肌纤维再生，束周肌纤维萎缩；皮肤病理改变有表皮、真皮水肿，毛细血管扩张，表面角化，棘层萎缩，基底细胞变性，炎性细胞浸润。PM/DM的诊断(BohanandPeter)(1975)1.典型的对称性近端肌无力表现2.肌酶谱升高3.肌电图示肌源性损害4.肌活检异常凡具备以上4条者确诊，具备3条者可作出临床诊断，伴发典型的皮疹可确诊为皮肌炎鉴别诊断运动神经元病：肌无力从肢体远端开始，进行性肌萎缩，无肌痛，肌电图为神经源性损害。重症肌无力：为全身弥漫性肌无力，在进行性持久或反复运动后肌力明显下降，血清肌酶、肌活检正常，血清抗乙酰胆硷受体（AchR）抗体阳性，新斯的明试验有助诊断。进行性肌营养不良:肌无力从肢体远端开始，无肌压痛，有遗传家族史。风湿性多肌痛:发病年龄常大于50岁，表现为颈、肩胛带及骨盆带等近端肌群疼痛、乏力及僵硬，血沉通常在50mm/h以上，肌酶、肌电图及肌肉活检正常，小剂量糖皮质激素治疗有显著疗效。鉴别诊断感染性肌病：与病毒、细菌、寄生虫感染相关，表现为感染后出现肌痛、肌无力。内分泌异常所致肌病：如甲亢引起的周期性瘫痪，以双下肢乏力多见，为对称性，伴肌痛，活动后加重，发作时出现低血钾，补钾后症状缓解；甲减所致肌病，主要表现为肌无力，也可出现进行性肌萎缩，常见为咀嚼肌、胸锁乳突肌、股四头肌及手的肌肉，肌肉收缩后弛缓延长，握拳后放松缓慢。代谢性肌病：PM应与线粒体病、嘌呤代谢紊乱、脂代谢紊乱和碳水化合物代谢紊乱等肌病相鉴别。药物性肌病：如长期使用大剂量激素所致肌病，青霉胺引起的重症肌无力；乙醇、氯喹（羟氯喹）、可卡因、秋水仙碱等均可引起中毒性肌病。治疗原则1.首选皮质类固醇激素通常剂量为强的松1－2mg/(kg•d)，晨起顿服，最大剂量100mg/Kg.d。重症者可分次口服，或静脉用药一般1周见效，大多数患者于治疗后6－12周内肌酶下降，接近正常。3-6月肌力明显恢复。肌酶趋于正常或CK正常后再用4-8周则开始减量，减量应缓慢，减至维持量5－10mg/d后继续用药2年以上。对病情发展迅速或有呼吸肌无力、呼吸困难、吞咽困难者，可用甲基强地松龙0.5－1g/d静脉冲击治疗，连用3天，之后改为1-2mg/Kg.d口服，再根据症状及肌酶水平逐渐减量。治疗原则2.免疫抑制剂：首选MTX，环磷酰胺3.环孢菌素4.氯喹5.静脉滴注免疫球蛋白6.其他：全身照射、胸腺切除术、血浆置换疗法等.DM/PM与肺栓塞肺栓塞的危险因素包括近期手术史或手术后卧床休息史、各种类型恶性肿瘤、心脑血管疾病、自身免疫性疾病、下肢静脉曲张、高龄妊娠、糖尿病。研究显示，许多自身免疫性疾病都易伴发静脉血栓形成，较未患自身免疫性疾病相比，患自身免疫性疾病者出现肺栓塞(PE)的风险高6倍。DM/PM导致肺栓塞的机制一、其主要机制类似于II型及III型超敏反应，引起血管壁损伤和血液高凝状态。二、内皮受损致血管舒