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皮肤及软组织感染诊断和治疗共识中国医师协会皮肤科分会皮肤及软组织感染(skinandsofttissueinfection，SSTI)临床上常见而复杂，涉及众多学科，治疗策略和方法尚待规范。为此,中国医师协会皮肤科分会于2008年6月8日在北京针对SSTI诊断及治疗进行专题研讨，并就有关问题达成共识。1.定义和范畴SSTI是由化脓性致病菌侵犯表皮、真皮和皮下组织引起的炎症性疾病。SSTI临床十分常见，涉及范围广泛，从浅表的局限性感染，到深部组织坏死性感染，甚至肢残、危及生命。除化脓性细菌外。其他病原微生物如分枝杆菌、真菌等也可引起SSTI，但不属于本共识讨论的范畴。2发病诱因及病原菌2．I发病诱因2．1．1生理性皮肤屏障功能障碍小儿皮肤薄嫩。防御功能尚不健全，致病菌可直接侵入外观正常皮肤引起感染。老年人皮脂腺功能减退，局部皮肤干燥，加之皮肤合成抗菌物质能力下降，也是易发生SSTI的原因。2．1．2疾病导致的皮肤屏障功能破坏如特应性皮炎、接触性皮炎、大疱性皮肤病、足癣等，均因皮肤炎症或疾病本身破坏皮肤屏障功能．继发细菌感染。2．1．3创伤导致皮肤屏障功能破坏擦伤、刀割伤、手术切口、静脉注射或肌内注射部位细微的创伤导致皮肤屏障功能受损．可成为细菌侵入的门户。某些物理疗法如冷冻、激光、电离子治疗、放射治疗等，或外科疗法包括化学剥脱术、封包疗法、皮肤磨削术、刮除术、切割术、皮肤移植、毛发移植等均可诱发SSTI。动物或人咬伤也可以发生SSTI。2．1．4机体免疫功能下降：长期应用糖皮质激素、免疫抑制剂、以及肿瘤、糖尿病、艾滋病等患者，因机体免疫功能下降，易并发SSTI。2．2常见感染源及与病原菌的关系常见引起SSTI的病原菌有葡萄球菌、链球菌、铜绿假单胞菌、肠球菌、不动杆菌及大肠杆菌等。按照院内外感染来源，可以分为社区获得性SSTI(communityacquired—SSTI．CA—SSTI)和院内SSTI(hospitalacquired-SSTI，HA—SSTll两大类．在HA—SSTI中，主要是金黄色葡萄球菌(简称金葡菌)感染，且耐甲氧西林金葡菌(MRSA)比例较高。常见浅表局限性SSTl．其病原菌相对简单且明确，主要是金葡菌和化脓性链球菌。在特殊来源感染或条件致病的情况下，如糖尿病、中性粒细胞减少、药瘾者、手术后伤口感染、艾滋病患者以及动物和人咬伤的情况下．其SSTI相关的致病菌就十分复杂，条件性或少见的致病菌常常成为感染的主要病原菌，甚至存在多种细菌混合感染的可能刚。3诊断3．1一般诊断询问病史，尤其是发病诱因和危险因素对SSTI的诊断和分析可能的病原菌十分重要。体格检杳除注意局部红、肿、热、痛等表现外．应注意皮损性质、溃疡形成状况以及坏死程度，及早判断是无并发症SSTI，还是复杂SSTI，是否需要外科及时处理。同时要注意全身状况，如发热、乏力、精神萎靡等，有无感染性休克等征象。3．2分级、分类诊断分类诊断是帮助制定SSTI处理程序的基础。通常按病情严重程度将SSTl分为4级，l级：无发热，一般情况良好，但须除外蜂窝织炎；2级：有发热，一般情况稍差，但无不稳定并发症；3级：中毒症状重，或至少有1个并发症，或有肢残危险；4级：脓毒症或感染危及生命。按SSTI复杂程度分为单纯SSTI和复杂SSTI(cSSTI)，后者指存在明显的基础疾病，或有明确的创伤(包括咬伤)等并发的SSTI。3．3细菌鉴定应重视SSTI，尤其是cSSTI致病菌培养鉴定。可取来自溃疡或创面的分泌物、活检组织、穿刺组织、血液等标本。标本获得以确保分离鉴定的细菌是真正的致病菌为原则。单纯SSTI可以不作常规细菌鉴定．但对病程迁延、反复发作或抗菌药物治疗无效时，应尽虽作细菌学检查。cSSTI应力争早期获得病原菌结果．根据病情可同时取创面和血等标本．并同时做药敏试验。除重视细菌分离、培养和鉴定外。应正确分析临床微生物检测结果及其意义。如取材时是否发生来自皮肤正常菌群的污染：其分离的细菌是污染、定植或SSTI的致病菌：分离的细菌与皮肤感染发生发展是否存在必然的联系：细菌药敏试验提供的敏感抗菌药物能否在感染局部发挥作用等。4治疗4．1总体原则应分级、分类治疗，外用药物和系统给药治疗结合，药物治疗和手术相结合。总体的处理流程见图1。有SSTI征象患者体格检查、采集标本图片、革兰氏染色、培养及药物敏感试验分级处理1级2级3级4级门诊治疗，口服+外用抗生素观察病情发展图1SSTI分级处理原则病史采集住院治疗静脉输注抗生素+外课处理门诊治疗，静脉输注+外用抗生素感染局限或好转后改口服抗生素+外用抗生素治疗4．2外用抗生素治疗外用抗生素在防治SSTI中占有较重要地位，这是因为：①直接作用于皮肤靶部位．对表皮或真皮浅层感染效果最佳；②根据不同部位和病变深浅选择不同的剂型；③药物在局部停留时间长．能较好的发挥抗菌作用；④减少抗生素系统用量，减轻患者经济负担；⑤外用吸收少，可避免发生系统给药的不良反应以及菌群失调等；⑥使用简单方便。理想的外用抗茵药物应具备：①广谱、高效，尤其对常见耐药菌株如MRsA亦有很强的抗菌作用；②不易产生耐药性，尤其是具有独特的抗菌机制凡无系统制剂的抗菌药物，可以有效避免交叉耐药性产生。减少院内感染耐药菌株的发生；③局部应用可以保持较高的抗菌活性，不受局部环境因素的影响；④抗菌药物及其基质不影响创面的愈合：⑤广谱抗菌同时。能有效维护皮肤微生态。⑥不易发生过敏反应。莫匹罗星软膏符合上述6条标准，是理想的外用抗菌药物。夫西地酸乳膏也有较强的抗菌作用，该药物有静脉给药剂型。传统的外用抗生索如红霉素软膏、新霉素软膏或氧氟沙星乳膏，因渗透性差、容易产生交叉或多霞耐药，不宜选择或不作为首选。同时．要加强对外用抗生素耐药发生情况的监测。4．3系统抗菌治疗4．3．1经验性抗菌治疗(empiricalantibacterialtherapy)应根据病史、临床表现，结合分级、分类诊断。尤其是可能的诱因或危险因素，选择针对常见或可能致病菌的抗菌药物l-2种(表1)。坏死性SSTI如疑为梭状芽孢杆菌感染．首选青霉素，其他可考虑选择第3代头孢类药物。并注意兼顾抗厌氧菌药物的选择如甲硝唑等。4．3．2金葡菌感染的抗菌治疗(StaphylococcusAinfectionantibacterialtIlempy)分为甲氧西林敏感葡萄球菌和MILSA两种情况。敏感菌可选择半合成的青霉素，如新青霉素Ⅱ、双氯西林等，或头孢氨苄、克林霉素等。MRSA感染可选择万古霉素、利奈唑胺、达托霉素等，也可选择米诺环素或复方磺胺甲wuzuo等，尤其是HA—SSTI。4．3．3特殊情况SSTI抗菌疗法如糖尿病足感染、手术切口感染或动物咬伤后感染，其致病菌比较复杂．应根据分离的致病菌种类。结合药物敏感试验选择抗生素．并注意使用中对抗生素耐药性进行监测。4．4外科治疗包括切开引流、手术切除病灶等。5预防5．1恢复并维护正常的皮肤屏障功能SSTI发生与皮肤屏障功能障碍关系十分密切。对生理性皮肤屏障功能障碍，如小儿应注意养成良好的卫生习惯，避免创伤。对老年患者，要指导他们正确的生活方式。特别是洗涤用品的使用。防止因过度洗涤加莺皮肤屏障功能破坏，并应在洗涤后外用保湿润肤剂。应合理治疗原发皮肤病，减轻瘙痒和控制搔抓，防止长期外用超强糖皮质激素制剂，及时恢复皮肤屏障；减少或避免不必要的对皮肤有创伤的检查和治疗。5．2提高机体的抵抗力加强身体锻炼，提高皮肤对外界的适应能力。对影响机体免疫功能下降的疾病如糖尿病等．应及早控制：对反复发生皮肤葡萄球菌感染的患者，可酌情使用免疫增强剂等。5．3合理选用抗生素一般来说，对无菌手术或皮肤屏障功能有障碍的患者，不主张常规应用抗生素预防SSTI，尤其是系统用药。如手术创面较大，或发生皮肤感染的机会增多时，治疗以外用药物为主。以减少系统使用抗生素，防止耐药产生。对容易并发细菌定植，或发生皮肤感染患者，可定期在鼻腔外用莫匹罗星喷鼻制剂，以减少鼻腔金葡菌的数量。表1常见（非坏死性）SSTI抗生素经验疗法疾病治疗青霉素过敏者的治疗脓疱疮口服：双氯西林250-500mg口服：克林霉素150-300mg每日每日4次或头孢氨苄250-5004次或红霉素250-500mg每日4mg,每日4次或外用莫匹罗星次或局部外用莫匹罗星丹毒静脉给药：乙氧萘胺青霉素2g静脉给药：克林霉素600-900mg每4-6小时1次或头孢唑林1g每8h1次或万古霉素15mg/kg每每8h1次12h1次口服：双氯西林500mg每日4次口服：克林霉素300mg每6h1次或头孢氨苄500mg每日4次臁疮口服：双氯西林500每日4次口服：克林霉素150-300mg每日或头孢氨苄500mg每日4次4次铜绿假单胞菌引起的坏疽性臁疮：哌拉西林3-4g静脉滴注环丙沙星400mg静脉滴注或750每4-6h1次+庆大霉素或妥布霉素mg口服每12h1次1.5mg/kg每8h1次或头孢他啶1-2g静脉滴注每8h1次+/-庆大霉素或妥布霉素蜂窝织炎静脉给药：乙氧萘胺青霉素1-2g静脉给药：克林霉素600-900mg每4-6h1次或头孢唑林1g每8h每8h1次或万古霉素15mg/kg1次每12h1次口服：双氯西林500mg每日4次口服：克林霉素150-300mg每日或头孢氨苄500mg每日4次4次皮肤脓肿静脉给药：乙氧萘胺青霉素1-2g静脉给药：克林霉素600-900mg每4-6小时1次或头孢唑林1g每8h1次或万古霉素15mg/kg每8h1次每12h1次口服：双氯西林250-500mg每日口服：克林霉素150-300mg每4次或头孢氨苄250-500mg每日日4次4次疖口服：双氯西林250-500mg每日口服：克林霉素150-300mg每4次或头孢氨苄250-500mg每日日4次4次痈静脉给药：乙氧萘胺青霉素1-2g静脉给药：克林霉素600-900mg每4-6小时1次或头孢唑林1g每8h1次或万古霉素15mg/kg每8h1次每12h1次口服：双氯西林500mg每日4次口服：克林霉素300mg每日4或头孢氨苄500mg每日4次次毛囊炎通常不需要系统抗微生物治疗注：推荐剂量适合于肾功能正常者；喹诺酮类药物禁用于18岁以下患者(执笔人郝飞)参加的专家：朱学骏、郑志忠、王宝玺、李恒进、孙秋宁、马琳、项蕾红、温海、姚志荣、曾凡钦、郝飞、高天文、方方、李航、冉玉平、王辉等)。——临床皮肤科杂志2009年第38卷第12期第810页——