第四章外科病人营养代谢支持的护理

第四章外科病人营养代谢支持的护理一、外科病人代谢状况1.饥饿时代谢变化（1）禁食24时后肝糖原首先被耗尽，继而体内蛋白质经糖异生转为葡萄糖。（2）分解内脏、肌肉中蛋白质经糖异生供能。（3）禁食早期每日消耗蛋白质75～100g。（4）机体分解脂肪增加并渐适应酮体为主要能源，减少能量消耗，使蛋白消耗减少。第一节概述2.应激时代谢变化创伤和感染等应激时，机体高代谢高分解，CA增加和胰岛素拮抗。（1）利用葡萄糖的能力下降。（2）骨骼肌蛋白分解加速，以供糖异生和合成蛋白，机体负氮平衡。（3）脂肪动用加快，为能量主要来源。（4）持续1～4周，代谢支持。二、外科病人对能量与营养的需求术前：•非蛋白热量25～30kcal/（kg·d）[下床者35kcal/（kg·d）]•糖：脂=7：3～6：4•非蛋白热量：N=125～150kcal:1g•糖3~4g/kg；脂1.5~2g/kg；N0.16~0.25g/kg术后：•非蛋白热量30～35kcal/（kg·d）•糖：脂=4：6～6：4•非蛋白热量：N=100kcal:1g•日N需要0.25~0.32g/kg三、营养评估（一）人体测量1.身高与体重（1）占理想体重百分数=(实际wt/理想wt)×100%（2）占平时体重百分数=(实际wt/平时wt)×100%2.上臂肌肉周径(cm)=上臂中点周径(cm)－肱三头肌皮褶厚度(cm)×0.314上臂肌肉周径反映全身肌肉贮备情况肱三头肌皮褶厚度反映体脂的贮备情况3.肌酐/身高指数=24小时尿肌酐量/(理想体重×肌酐体重系数)说明:肌酐体重系数:男20mg/kg,女15mg/kg。肾功正常时,尿肌酐排出主要与机体瘦组织群有关,其排出量与消耗的肌肉量成正比。1g氮=6.25g蛋白(二)免疫功能测定1.外周血总的淋巴细胞计数2.迟发性皮肤过敏反应链激酶链道酶白色念株菌0.1ml前臂皮内结核菌素植物血凝素24～28小时测皮肤硬结直径5mm为阳性,两种以上抗原阳性者为细胞免疫有反应(三)血浆内脏蛋白测定内脏蛋白指内脏合成的蛋白其敏感性与T1/2有关1.白蛋白：半衰期20天，对近期营养改变不敏感。2.转铁蛋白：半衰期8天，在体内铁无波动时敏感反映内脏蛋白储备。3.甲状腺素结合前白蛋白：半衰期2天，主要存在于血管内，为理想指标。(四)氮平衡氮平衡(g/d)=氮摄入量－(24小时尿素氮+3g)说明:3g代表经皮和肺丢失的未测定的蛋白分解物。(五)营养不良的判断指标四、营养不良分类1.能量性营养不良见于慢性病、蛋白质和能量摄入不足病人体重下降、消瘦、人体测量指标异常，但血清蛋白指标仍正常。2.蛋白质营养不良营养良好者应激和严重疾病时蛋白质大量分解消耗；而脂肪组织得以保存,体重减轻不明显；人体测量指标多正常，内脏蛋白、免疫指标异常。3.混合营养不良长期营养不良基础上应激所致,兼有上述特征,危及生命。如晚期肿瘤、消化道瘘病人。五、护理诊断与合作性问题六、预期目标七、护理措施1.选择营养途径，满足营养要求原则：优选肠内营养肠内外混合全胃肠道外营养（TPN）2.健康教育与心理护理第二节肠内营养护理一、护理评估1.了解肠内营养的适应证2.评估肠内营养的途径3.肠内营养的制剂•大分子聚合物（自制匀浆膳、大分子聚合物制剂）•要素膳•特殊配方制剂4.病人耐受程度与发生并发症的可能附：营养配方种类1.匀浆饮食:天然食品混合匀浆化成分全面但残渣较多用于消化功能好者2.配方膳:大分子聚合物标准化生产，流动性好酪蛋白和大豆为氮源3.要素饮食:无需消化酶二、护理诊断及合作性问题1.进食模式改变2.潜在并发症•机械性并发症:粘膜伤\管梗阻•感染性并发症:吸入肺炎\腹膜炎•胃肠道并发症:腹泻\便秘\吐\痛•代谢性并发症:高血糖\体液失衡三、预期目标（略）四、护理措施•常规：固定、通畅、保洁、记录•浓度•速度•护理观察•监测第三节肠外营养护理一、护理评估1.了解适应证：营养不良、胃肠功能障碍、疾病或治疗限制、高代谢、抗肿瘤期2.了解肠外营养液3.了解营养液配制与输液4.了解病人耐受程度与并发症插管有关并发症、感染并发症、代谢并发症二、护理措施•熟练置管•护理导管•规范配液•观察调节•监测与发现并发症