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1/20SSSP70PUVA补骨脂素(psoralen)加长波紫外线(ultraviolet)光化学疗法亦称PUVA疗法第一篇总论第二章皮肤的结构1皮肤厚度0.5~4mm，表皮、真皮、皮下组织构成2皮沟、皮嵴、皮野、指纹第一节表皮epidermis1由角质形成细胞、黑素细胞、朗格汉斯细胞和梅克尔细胞构成由深到浅：基底层、棘层、颗粒层、透明层、角质层（1）角质形成细胞：外胚层，角蛋白1）基底层：底部细胞和基底膜带以半桥粒结合。新生角质细胞由基底层移行至颗粒层约需14天，再移行至角质层表面并脱落又需14天，共28天，称为表皮通过时间或交替时间。2）棘层：4~8层多角细胞，存在角质小体或Odland小体3）颗粒层：形态不规则的透明角质颗粒4）透明层：仅见于掌跖等表皮较厚的部位5）角质层：5~20层已经死亡的扁平细胞。细胞正常结构消失。（2）黑素细胞：起源外胚层的神经脊，特征性黑素小体【含有酪氨酸细胞器，是合成黑素的场所，可通过树枝状突起向周围角质形成细胞提供黑素，形成1个表皮黑素单元】。（3）朗格汉斯细胞：起源骨髓单核-巨噬细胞，进入表皮的免疫活性细胞。内含特征性Birberk颗粒。（4）梅克尔细胞：可能具有非神经末梢介导的感觉作用。2连接：（1）桥粒：角质形成细胞间连接的主要结构；桥粒结构的破坏可以引起角质形成细胞之间相互分离，临床上形成表皮内水疱或大疱。（2）半桥粒：基底层细胞与下方基底膜带（3）基底膜带basementmembranezoneBMZ位于表皮与真皮之间，PAS（过碘酸-雪夫）染色显示一条约0.5~1.0um紫红色均质带，银浸染法染成黑色。电镜下由胞膜层、透明层、致密层和致密下层。其中致密层是重要支持结构。BMZ除使真皮与表皮紧密连接外，还有渗透和屏障等作用。BMZ结构异常可导致真皮与表皮分离，形成表皮下水疱或大疱。第二节真皮dermis中胚层分化，分为乳头层、网状层基质：填充于纤维、纤维束间隙和细胞间的无定形物质第三节皮下组织位于真皮下方，其下与肌膜等组织相连，由疏松结缔组织及脂肪小叶组成，又称皮下脂肪层。第四节皮肤附属器cutaneousappendages4个：毛发、皮脂腺、汗腺、甲1毛发：生长期anagen、退行期catagen、休止期telogen0.27~0.4mm/d每天脱落70~100根毛发性状与遗传、健康状况、激素水平、药物和气候等因素相关2皮脂腺sebaceousglands头面部及胸背上部等皮脂腺较多，称为皮脂溢出部位。受雄激素水平控制。3汗腺：小汗腺&顶泌汗腺1）小汗腺eccrineglands：位于真皮深部和皮下组织，受交感神经系统支配，神经介质为乙2/20酰胆碱。2）顶泌汗腺aporineglands：4甲：甲床、甲母质（甲的生长区）第五节皮肤的神经、脉管和肌肉1感觉神经：神经小体和游离神经末梢2血管：内膜、中膜、外膜。乳头下血管丛（浅丛）和真皮下血管丛（深丛）补充：1皮肤占体重比重：16%，总面积1.5m22表皮包括哪几种细胞？表皮的主要免疫细胞3表皮细胞间及表皮与真皮之间的连接方式？基底膜带（胞膜。透明，致密。致密下）4哪里真皮最薄？厚度多少？眼睑，0.6mm5皮脂腺及汗腺的种类，分布，开口，受支配方式皮脂腺开口于毛囊上部，位于立毛肌和毛囊大家觉之间，立毛肌收缩可促进皮脂排泄。分布掌跖和指趾屈侧以外的全身皮肤，头面及胸背上部等处皮脂腺较多。受雄激素水平控制。汗腺---小汗腺：分泌部位位于真皮深层和皮下组织，以掌跖、腋、额部较多，背部较少。受交感神经支配，神经介质为乙酰胆碱。汗腺—顶泌汗腺：分布在腋窝、乳晕、脐周、肛周等，开口于毛囊上部皮脂腺开口上方，受性激素影响。第三章皮肤的功能屏障功能、吸收功能、感觉功能、分泌和排泄功能、体温调节功能、代谢功能、免疫功能感觉功能：单一感觉&复合感觉痒觉又称瘙痒，是一种引起骚抓欲望的不愉快感觉，属于皮肤黏膜的一种特有感觉。免疫功能：角质形成细胞、朗格汉斯细胞、淋巴细胞第四章皮肤性病的临床表现及诊断第一节皮肤性病的临床表现【重中之重】1症状：局部【瘙痒、疼痛、烧灼、麻木等】、全身【畏寒发热、乏力、食欲不振、关节疼痛】瘙痒是最常见症状；疼痛最常见于带状疱疹。2体征：皮损：客观存在、可看到或触摸到的皮肤黏膜及其附属器的改变。（1）原发性皮损：由皮肤性病的组织病理变化直接产生，对皮肤性病的诊断具有重要价值。斑疹macule：皮肤黏膜的局限性颜色改变，与周围皮肤齐平，无隆起或凹陷，直径一般小于1cm。直径超过1cm，称为斑片patch。分为红斑、出血斑、色素沉着、色素减退出血斑：毛细血管破裂后红细胞外渗到真皮内所致，压之不退色，直径小于2mm称瘀点petechia，大于称为瘀斑ecchymosis丘疹papule：为局限性、实质性、直径小于1cm表浅隆起性皮损。斑块plaque：为丘疹扩大或较多丘疹融合而成、直径大于1cm隆起性扁平皮损，中央可有凹陷。见于银屑病等。风团wheal：为真皮浅层水肿引起的暂时性、隆起性皮损。皮损发生快，此起彼伏，一般经数小时消退，消退后多不留痕迹，常伴有剧痒，多见于荨麻疹。水疱vesicle和大疱bulla：水疱为局限性、隆起性、内含液体的腔隙性皮损，直径一般小于3/201cm，大于称为大疱，内容物含血液者称血疱。见于大炮型类天疱疮等。脓疱pustute：为局限性、隆起性、内含脓液的腔隙性皮损，可有细菌（如脓疱疮）或非感染性炎症（如脓疱型银屑病）引起。结节nodule：为局限性、实质性、深在性皮损，呈圆形或椭圆形，可隆起于皮面，有一定硬度或浸润感。囊肿cyst：为含有液体或粘稠物及细胞成分的囊性皮损。（2）继发性皮损：由原发性皮损自然演变而来，或因搔抓、治疗不当引起。糜烂erosion：局限性表皮或黏膜上皮缺损形成的红色湿润创面，常由水疱、脓疱破裂或浸渍处表皮脱落所致。一般无瘢痕。溃疡ulcer：局限性皮肤或黏膜缺损形成的创面，可深达真皮或更深位置，可由感染、损伤、肿瘤、血管炎等引起。其基底部常有坏死组织附着，边缘可陡直、倾斜或高于周围皮肤。鳞屑scale：为干燥或油腻的角质细胞的层状堆积，由表皮细胞形成过快或正常角化过程受干扰所致。浸渍maceration：皮肤角质层吸收较多水分导致表皮变软变白，常见于长时间浸水或处于潮湿状态下的皮肤部位。裂隙：也称皲裂，为线状的皮肤裂口，可深达真皮，常因皮肤炎症、角质层增厚或皮肤干燥导致皮肤弹性降低，脆性增加，牵拉后引起。瘢痕scar：真皮或深部组织损伤或病变后，由新生结缔组织增生修复而成，分为萎缩性和增生性。萎缩atrophy：为皮肤的退行性变，可发生于表皮、真皮及皮下组织，因表皮厚度或真皮和皮下结缔组织减少所致。痂crust：由皮损中的浆液、脓液、血液与脱落组织】药物等混合干涸后凝结而成。抓痕excoriation：也称表皮脱落，为线状或点状的表皮或深达真皮浅层的剥脱性缺损，常由机械性损伤所致。苔藓样变lichenification：因反复搔抓、不断摩擦导致的皮肤局限性粗糙增厚。表现为皮嵴隆起，皮沟加深，皮损界限清楚。见于慢性瘙痒性皮肤病，常伴剧痒。第二节皮肤性病的诊断主诉：症状+皮损+部位+时间四要素视诊：性质、大小和数目、颜色、界限及边缘、形状、表面、基底、内容、排列、部位和分布触诊：1）棘层松解征=尼氏征Nikolskysign：是某些皮肤病发生棘层松解（如天疱疮，某些大疱性疾病）时的触诊表现，四种阳性表现：1手指推压水疱一侧，水疱沿推压方向移动；2手指轻压疱顶，疱液向四周移动；3稍用力在外观正常皮肤上推擦，表皮即剥离；4牵扯已破损的水疱壁时，可见水疱周边的外观正常皮肤一同剥离。2）玻片压诊：选择洁净、透明度好的玻片压迫皮损处至少15秒，玻片上即可观察皮损颜色变化情况。3）鳞屑刮除法4）皮肤划痕试验：在荨麻疹患者皮肤表面用钝器以适当压力划过，可出现三联征：1划过3~15秒，在划过处出现红色线条，可能由真皮肥大细胞释放组胺引起毛细血管扩张；2划过15~45秒，在红色线条两侧出现红晕，此为神经轴索反应引起的小动脉扩张所致，麻风皮损出不发生这种反应；3划过1~3分钟，划过处出现隆起、苍白色风团状线条，可能是组胺、激肽等引起水肿所致。补充：原发性皮损、继发性皮损；尼氏征；皮肤划痕实验4/20第六章其他常用实验室技术第三节变应原检测1斑贴试验patchtest斑贴试验是目前临床用于检测IV型主要方法。2点刺试验skinpuncturetest及划破试验scratchtest适应症：荨麻疹、特应性皮炎、药疹等多种与速发型超敏反应相关的过敏性疾病，现以点刺试验多见。3皮内试验intracutaneoustest主要用于测试速发型超敏反应，是目前最常用于药物速发型超敏反应的方法。第五节性病检查1梅毒螺旋体检查1）梅毒螺旋体直接检查：暗野显微镜检查；2）快速血浆反应素环状卡片试验rapidplasmaregaintest,RPR为非梅毒螺旋体抗原血清试验：作为梅毒的诊断筛选试验。意义：敏感性高而特异性低，阳性时，临床表现符合梅毒，可初步诊断。3）梅毒螺旋体颗粒凝集试验treponemapallidumparticleagglutinationtestTPPA为梅毒螺旋体抗原血清试验。意义：阳性结果可明确诊断。类似方法还有梅毒螺旋体血凝试验，荧光螺旋体抗体吸收试验。2醋酸白试验：人类乳头瘤病毒感染的上皮细胞补充：斑贴试验、皮内试验；梅毒螺旋体检查第七章皮肤性病的预防和治疗第二节皮肤性病的治疗1内用药物治疗抗组胺药，糖皮质激素，抗生素，抗病毒药物等1）抗组胺药：H1拮抗剂和H2拮抗剂H1：本组药物易通过血脑屏障，导致嗜睡、乏力、困倦、头晕、注意力不集中等，部分药物还有抗胆碱作用，导致黏膜干燥、排尿困难、瞳孔散打。高空作业、精细工作者和驾驶员需禁用或慎用，青光眼和前列腺肥大者也需慎用。（氯苯那敏、苯海拉明等）H2：不良反应有头痛、眩晕，长期应用可引起血清转氨酶升高、阳痿和精子减少等，孕妇和哺乳妇女慎用，在皮肤科主要用于慢性荨麻疹、皮肤划痕症等。（替丁类）2）糖皮质激素药物名称抗炎效价等效剂量mg低效氢化可的松120中效泼尼松45泼尼松龙4~55甲泼尼龙74曲安西龙54高效地塞米松300.75倍他米松400.5使用方法：成人剂量泼尼松30mg/d以下为小剂量；用于较轻病症（如接触性皮炎、多形红斑、急性荨麻疹）30~60，中等剂量，多用于自身免疫性疾病（如SLE、皮肌炎、天疱疮等）60，大剂量，如严重SLE、重症天疱疮、重症药疹、中毒性大疱性表皮松解症等冲击疗法：超大剂量，甲泼尼龙0.5~1.0g/d，加入5%或10%葡萄糖溶液中静滴，连用3~45/20天后用原剂量口服维持。用于激素常规治疗无效的危重患者如狼疮性脑病等。不良反应：反跳现象~在长期使用糖皮质激素过程中，如不适当的停药或减量过快，可导致原发病反复或病情加重。3）抗生素：不多，略4）抗病毒药阿昔洛韦：主要用于I和II型单纯疱疹病毒，水痘-带状疱疹病毒等利巴韦林、阿糖腺苷5）抗真菌药物【最多用】灰黄霉素、多烯类药物（两性霉素B、制霉菌素）、5-氟胞嘧啶5-FC：可干扰真菌核酸合成，口服吸收好，可通过血脑屏障。唑类：酮康唑，伊曲康唑，氟康唑丙烯胺类：特比萘芬其他：碘化钾：治疗孢子丝菌病首选药物6）维A酸类药物；免疫抑制剂；免疫调节剂；维生素类；2外用药物治疗剂型：溶液、酊剂和醑剂、粉剂、洗剂、油剂、乳剂、软膏、糊剂、硬膏、涂膜剂、凝胶、气雾剂。二甲基亚砜DMSO：可溶解多种水溶性和脂溶性药物，也称万能溶媒。3外用药物的治疗原则1）正确选用外用药物的种类应根据皮肤病的病因与发病机制等进行选择。2）正确选用外用药物的剂型应根据皮肤病皮损特点进行选择，原则为1急性皮肤炎仅有红斑、丘疹而无渗液时可选用粉剂或洗剂，炎症较重，糜烂、渗出较多时宜用溶液湿敷，有糜烂但渗出不多时则用糊剂；2亚急性皮炎渗出不多者宜用糊剂或油剂，如无糜烂宜用乳剂或糊剂3慢性皮炎可选用乳剂、软膏、硬膏、酊剂、涂膜剂等4单纯瘙痒无皮损者可选用乳剂、酊剂等3）详细向患者解释