皮肤病的诊断

皮肤病的诊断AuthorsBethGGoldstein,MDAdamOGoldstein,MD,MPHSectionEditorsRobertPDellavalle,MD,PhD,MSPHMoiseLLevy,MDDeputyEditorRosamariaCorona,MD,DSc翻译孙仁山,主任医师，教授Disclosures:BethGGoldstein,MDNothingtodisclose.AdamOGoldstein,MD,MPHNothingtodisclose.RobertPDellavalle,MD,PhD,MSPHNothingtodisclose.MoiseLLevy,MDGrant/Research/ClinicalTrialSupport:Anacor[atopicdermatitis(investigationaldrug)];Stiefel/GlaxoSmithKline[psoriasis(calcipotrienefoam)].Consultant/AdvisoryBoards:Galderma[acne(adapalene/benzoylperoxide)];Anacor[atopicdermatitis(investigationaldrug)];Promius[atopicdermatitis(investigationaldrug)].PatentHolder:Incontinentiapigmenti(NEMOgenemutations).RosamariaCorona,MD,DScNothingtodisclose.公开性原则:孙仁山,主任医师，教授没有透露。编辑组会认真审核作者的声明。之间的利益冲突将会通过编辑组对文章以及参考文献的多级审评来解决。所有的作者都必须提供与文章相关的文献，文章以及文献须严格依循UpToDate的相关的标准。利益矛盾的解决方案我们的所有专题都会依据新发表的证据和同行评议过程而更新。文献评审有效期至：2015-07.|专题最后更新日期：2015-07-14.ThereisanewerversionofthistopicavailableinEnglish.该主题有一个新的英文版本。引言—所有成年门诊患者中约有7%具有原发性皮肤病，60%因皮肤病来到门诊的患者就诊于非皮肤科医生处[1]。在常见慢性躯体疾病(如，肥胖和糖尿病)患者中，具有皮肤疾患的人数更多[2,3]。即使在住院患者中，皮肤病患病率也较高，因为住院患者经过详细的皮肤检查后，许多之前未得诊断的皮肤病也会被发现[4]。超过1200万的临床就诊人次是由因皮肤问题而求诊的青少年和年幼儿童构成[5]。超过一半的患者还对护肤品或可能改善皮肤的其他治疗方法(如，草药和食品补充剂)有浓厚兴趣[6]。一些研究表明，相较于皮肤科医生，初级保健医生在皮肤病诊断和治疗方面的培训不足[7]。患者对皮肤科医生的诊断准确度更为信任，但他们仍然相信其初级保健医生能够正确诊断并治疗大多数皮肤病[8]。初级保健医生需要不断增加皮肤病方面的知识、意识和诊断技能。能够理解和应用皮肤病学的相关术语就成功了一半。一旦能够识别皮损的原发性和继发性特征，便能在考虑相应鉴别诊断方面获得进一步的成功。皮肤病诊断的方法和科学性在于应用所有已知发现，以帮助形成鉴别诊断范围，然后再缩小范围[9,10]。与很多疾病不同，皮肤病的客观表现大部分时间都存在于体格检查可检出的部位。对于因皮肤问题而就诊的患者，初始处理需要获取当前皮肤主诉相关的详细病史，并进行彻底的皮肤检查(图形1A-B)。在很多病例中，患者的一般病史可能与皮肤病诊断相关。病史—询问具有皮肤问题的患者时，最重要的初始问题包括如下：●皮疹/皮损出现多久了？●它初次出现时的外观如何？现在有什么不同？●最初的发病部位在哪？现在呢？●使用过哪些治疗？现在和之前的疗效如何？●皮损伴有什么相关症状(如瘙痒或疼痛)？●是否有其他家庭成员受累或存在相似病史？●以前有过这种皮疹吗？如果有，使用了哪种治疗，疗效如何？●患者自认为是什么引发了皮疹？●是否接触了新的或不同的物质？即药物、护肤品、职业性或消遣性暴露其他可能有帮助的问题包括：●患者是否存在慢性躯体疾病？●目前正在使用什么药物，近期使用了什么药物(包括非处方药和草药)？●是否感到生活压力增加？●社会史如何，包括职业、爱好和旅行情况？●患者是否有任何过敏情况？●患者的教育、保险或经济状况是否会影响治疗相关事项，比如依从性？体格检查—体格检查时确定下述特征很重要，如：分布范围(银屑病和疱疹样皮炎位于伸肌表面)、皮损形态(风团、斑疹或丘疹)以及皮损继发性特征(较厚、银色鳞屑、增厚或苔藓样变)。对于既定患者，了解哪些皮肤病更常被诊断，可帮助医生达成最有可能的诊断。表中列出了因皮肤问题求诊于皮肤科和非皮肤科医生的患者中最常见的10个诊断(图表1)。皮肤病的体格检查应包括如下：●皮损类型●各个皮损的形态●多个皮损的排列(如，分散、成簇或呈线型等等)●皮损分布●颜色●质地和触感皮损类型和分布是鉴别诊断最有用的2项特征。皮损类型—始终准确地描述皮肤病变非常重要。识别出正确的皮损形态后，许多疾病便更容易被鉴定。例如，相比于丘疹或丘疹鳞屑性疾病，单纯性斑疹相当少见。因此，若仅发现色素沉着过度或色素沉着减少的斑疹，则鉴别诊断范围非常窄(参见“斑疹性皮肤病损概述”)。真正的大疱也比水疱和脓疱疹更少见。(参见“皮肤水疱性疾病患者的评估与诊断”和“对脓疱性皮损患者的处理方法”)原发性皮损—原发性皮损为最初可见的皮损或最早出现的皮肤改变。用于描述原发性皮损的术语包括如下：●斑疹不可触及，斑疹部位的色素沉着与周围皮肤存在差异(图像1A-B)。斑疹不高于皮面也不低于皮面。其鉴别诊断见此表(图表2)。●丘疹为直径小于等于5mm的可触性散在分布皮损(图像2)。丘疹可单独出现或成簇出现。其鉴别诊断见此表(图表3)。●斑块是较大(5mm)的表浅平坦皮损，常由丘疹融合而形成(图像3)。斑块的鉴别诊断见此表(图表4)。●结节为直径大于等于6mm的可触性散在分布皮损(图像4)。结节可单独出现或成簇出现。肿瘤为较大的结节。肿瘤和结节的鉴别诊断见此表(图表5)。(参见“Overviewofbenignlesionsoftheskin”)●囊肿为可含有液体或半固体物质的带有内膜的封闭腔(图像5)。●毛细血管扩张为扩大的浅表血管(图像6)。●脓疱为含有脓性物质的小型局限性皮肤丘疹(图像7)。脓疱的鉴别诊断见此表(图表6)。●水疱为含有浆液物质的小型(5mm)局限性皮肤丘疹(图像8)。大疱为较大(≥6mm)的水疱。水疱和大疱的鉴别诊断见此表(图表7)。●风团是部分皮肤区域的不规则隆起性水肿，常常发红(图像9)。其边界清楚，但并不固定；它们可在数小时内转移至邻近未受累区域。继发性皮损—继发性皮损是皮肤疾病演变形成的病变，由继发性行为或感染所致。包括：●表皮脱落是指由抓挠引起的常呈线状的浅表皮肤糜烂(图像10)。●苔藓样变是继发于搔抓或其他刺激的慢性炎症导致的皮肤纹路增加和增厚硬化(图像11)。●水肿为组织内水分蓄积导致的肿胀(图像12)。●鳞屑为死亡并脱离皮肤的浅层表皮细胞(图像13)。●痂为干燥的渗出物，即“疤”(图像14)。●裂隙为深达真皮的深层皮肤开裂(图像15)。●糜烂为部分表皮的浅表局灶性缺失。糜烂愈合后通常不留瘢痕(图像16)。溃疡为深达真皮的表皮局灶性缺失。溃疡愈合后可能遗留瘢痕(图像17)。糜烂和溃疡的鉴别诊断见此表(图表8)。●萎缩为皮肤变薄引起的皮肤厚度降低(图像18)。●瘢痕为皮肤损伤后代替正常组织的异常纤维组织(图像19)。●色素沉着减少(图像20A)是皮肤色素减少；色素沉着过度(图像21)为皮肤色素增加；色素脱失(图像20B)为皮肤色素完全丧失。皮损部位—某些皮肤病好发于身体的特定部位，且见于具有某些特征的人群。例如，头癣是儿童中常见的头皮皮疹，但在成人中却罕见。与之相反，足癣常见于成人，但在儿童中却罕见。因此，儿童出现足部皮损时，除足癣外还必须考虑到其他诊断，包括湿疹或特应性皮炎、药疹以及接触性皮炎。成人出现头皮皮疹时并不一定是头癣，而应考虑患者是否有脂溢性皮炎、银屑病或过敏性皮炎。此表列出了基于常见皮肤病典型分布的初始鉴别诊断(图表9)；此图中也有所展示(图形1A-B)。总结●对于因皮肤问题而就诊的患者，初始诊断需要获取有关当前皮肤问题的详细病史，并进行全面的皮肤检查(图形1A-B)。在很多病例中，患者的一般病史可能与皮肤病诊断相关。(参见上文‘引言’)●关键的问诊问题包括：皮疹或皮损的起病时间、持续时间、部位、病情演变及症状。家族史、职业暴露、共存疾病、用药及社会或心理因素方面的其他信息可能有所帮助。(参见上文‘病史’)●病变的类型、形态、排列和分布(图表9)是需要通过视诊和触诊进行鉴定的基本特征。原发性皮损及相关诊断包括(参见上文‘原发性皮损’)：•斑疹(图像1A-Band图表2)•丘疹(图像2and图表3)•斑块(图像3and图表4)•结节(图像4and图表5)•囊肿•毛细血管扩张(图像6)•脓疱(图像7and图表6)•水疱和大疱(图像8and图表7)•风团(图像9)●继发性皮损是由疾病自行演变、行为、叠加感染或先前治疗所致，并可能改变原发性皮损的形态。继发性皮损包括(参见上文‘继发性皮损’)：•表皮脱落(图像10)•苔藓样变(图像11)•水肿(图像12)•鳞屑(图像13)•痂(图像14)•裂隙(图像15)•糜烂和溃疡(图像16and图表8)•萎缩(图像18)•瘢痕(图像19)•色素沉着减少(图像20A-B)和色素沉着过度(图像21)●皮损部位常能提供诊断线索，因为很多皮肤病都好发于特定部位(图形1A-Band图表9)。(参见上文‘皮损部位’)使用UpToDate临床顾问须遵循用户协议。