盆腔器官脱垂手术治疗应注意的几个问题

盆腔器官脱垂手术治疗应注意的几个问题发表者：鲁永鲜4461人已访问手术是盆腔器官脱垂（PelvicOrganProlaps,POP）和盆底功能障碍（PelvicFloorDysfunction,PFD）治疗中十分重要和最后的一种治疗手段。近二十年来，随着对盆底解剖、POP病因研究认识的深入，手术器械的改进以及修补材料的发明，国、内外在POP的手术治疗上有了革命性的进展，新术式以及老术式新应用不下几十余种，使临床治疗效果得到了提高。但也随之带来了新的问题，如对各种术式应用如何选择，新术式特有并发症的认识和防治，修补类材料引发的侵蚀、暴露，新术式的疗效、复发特点、原因等问题尚困惑着临床医师，急需进一步深入研究。一、手术适应证的掌握有赖于对患者疾病的主、客观评价我们在考虑一个POP或PFD患者是否需要手术治疗时，首先需要的就是评价此患者疾病的程度，以及了解此程度是否影响她的生活，是否已不能通过保守的方法来治愈。我国沿用几十年的子宫脱垂分度方法因不够精确和量化，已不适用于目前对POP治疗的要求。目前国际上较为广泛接受和采用的评价POP的定量系统有两种，一是Baden-Walker提出的阴道半程系统分级法(HalfwaySystem)，和1996年Bump提出并得到国际尿控协会、美国妇科泌尿、妇外科协会研究、调查和认可的盆腔器官脱垂定量分期法(PelvicOrganProlapsQuantitation，POP-Q)。前一种方法简便易行，但客观的量化指标程度有一定欠缺；后一种方法因其客观、准确，有很好的可信性和可重复性，故已在国际上50％的文献中得到了应用。我国已经把POP-Q分期写入了第六版教科书，对此分期系统的普及起到了推动作用。在对POP患者作解剖、客观评价时，多数专家认为POP-QIII期是手术治疗的合适适应证，也就是说无论在哪一个部位，脱垂的最远端超出了处女膜1cm以上可考虑手术治疗。但在POP-Q系统的具体应用上还有几个问题需要注意。一是需注意被检查者的体位及检查时是否为最大脱垂程度。由于患者年老，多无法充分运用腹压，可让患者做一定活动直至她认为自己的脱垂已达平时最重程度时再做检查，或采用坐位或站立位，一条腿向外稍抬高的体位下进行检查。二是需注意检查的内容、顺序和使用的器械。POP-Q系统中未对阴道的旁侧陷和一些特定部位的缺陷，以及肠膨出、尿道高活动性、宫颈长度、会阴体下降程度等加以描述，这是术前检查中应注意的。实际上，如要达到一个理想的手术结果，应对所有的脱垂部位进行检查，包括粘膜的厚薄、皱襞、以及有无溃疡均应了解。第6版Ostergard's妇科泌尿学和盆底功能障碍中还强调了评价盆腔结缔组织和肌肉支持情况的重要性，虽然这不完全是客观的检查，但有助于术者术前对患者脱垂情况和是否有具体裂伤的部位的了解。对保留阴道功能者，要特别注意术前、术后阴道和阴裂的长度。对宫颈/阴道穹隆脱垂的检查，应在患者Valsalval用力下，用双叶窥器轻轻将阴道前、后壁下压，并慢慢移动接近宫颈/穹隆，由此来单独观察和评价宫颈/穹隆的支持情况。还可在卵圆钳的轻轻牵拉下，细心观察宫颈/穹隆周围的缺陷，如主韧带、骶韧带和宫颈周围环是否被拉长，或断裂，是否存在肠膨出等。检查阴道壁膨出，则应使用阴道单叶拉钩。检查前壁时，用拉钩拉开后壁及穹隆，反之则拉开前壁。但要注意使用单叶拉钩不能太用力，否则可能造成假象。检查前壁时，应注意两侧的前阴道壁侧沟的情况，前侧沟反映了耻骨宫颈周围环与盆筋膜腱弓的连接，即阴道旁的缺陷。也可采用卵圆钳将阴道前壁两侧沟抬高的手法来鉴别此缺陷。阴道前壁检查时还应同时观察膀胱膨出的部位，是中央性的，还是横向的，是否有尿道膨出的，以评价可能存在的压力性尿失禁。后壁膨出的检查除视诊外，要做肛查及阴道肛门双手检查，以评价直肠下端或上端的膨出、缺陷，是否有肠膨出和一些具体、孤立的筋膜缺陷。近来还强调对会阴体的观察，评价其是否存在膨出或脱垂。POP的临床症状与其分期有密切关系，但在个体患者中，他们又不总是相关，故除了对POP的解剖客观评价，还需了解患者因此而受到的困扰和临床症状，即对患者的主观评价，后者更是临床医师决定手术治疗的关键因素。换句话说，手术治疗应是针对临床有症状POP的措施。POP的症状主要包括：下尿道、下生殖道和下消化道的3个方面。下尿道症状主要是尿失禁和尿潴留，下生殖道主要是子宫脱垂造成的阴道肿物压迫感、腰酸下坠，影响行走、活动、性交不适等，下消化道则主要表现在粪失禁、排便困难，结直肠功能失调等。上述症状的严重程度可通过临床上的一些特殊检查来评价，如尿垫试验，尿流动力学，B超、MRI、肛肠测压，肌电图等方法，但现在认识到除了上述检查，调查问卷的方式在评价POP的症状程度上起着更重要的作用。临床医师应熟悉这些调查问卷内容，并应对每个拟施手术的POP患者术前进行相关的症状评分，以此决定手术方式和评价手术效果。二、手术方式、途径和修补材料的选择治疗POP的盆腔重建性手术（ReconstructivePelvicSurgery,RPS）术式繁多，而且随着研究还不断有新的术式出现，如何针对具体病人选择合适的术式、途径，及适当应用修补材料是临床医师面临的问题。在此方面，有一些选择的原则可供参考。治疗POP的手术目前大致可分为3类：恢复解剖型，补偿替代型和封闭型。前两型是针对需保留阴道功能者，后一型则属于不需保留阴道功能的手术，应就病人的愿望和疾病程度综合而定。就RPS手术途经来说，主要有经阴道，经腹和腹腔镜下三种，以及不同途经之间的联合术式。手术途径的选择取决于POP的病因，类型、部位和程度；医生的训练、经验；病人的年龄，生育要求，以及病人对手术途径的偏好和对其结果的期望值等。多数情况下RPS手术将涉及多个区域，如阴道前、后壁，穹隆，会阴，甚至膀胱颈或肛门括约肌，故常需数种手术一次性完成。一般情况下，阴道后壁脱垂手术常采用经阴道途径，偶用经肛门途径。穹隆和阴道前壁的手术则既可采用经阴道途径，也可采用经腹途径。从并发症和病人的短期恢复情况上，经阴道途经明显优于开腹手术。但经腹修补POP是否比经阴道途径更有效、更持久，以及腹腔镜下的PRS手术是否更有优势等问题，因缺乏比较资料而仍有争议，有待进一步研究确定。手术方式可按阴道前壁、后壁及宫颈/穹隆等不同脱垂部位而做出选择。对于阴道前壁膨出的修补，主要有：Kelly的阴道前壁折叠缝合修补，阴道旁修补(paravaginalrepair,PVR)，缺陷引导下的修补(defect-directedrepair)，以及前壁顶端横向缺陷的针对性修补术等。阴道前壁膨出的横向缺陷修补近年颇受重视，被认为是防止膀胱膨出复发的关键点。对有压力性尿失禁者，视其轻重，可行尿道膀胱接合部缝合或阴道无张力吊带术。美国Weber教授推荐经阴道手术治疗POP时，有前壁修补指证者均应同时修补之，经腹骶骨阴道缝合术时，如不行PVR则阴道前壁支持不够时，也应同时行之，Burch手术加做耻骨后PVR，可加强阴道中段、即DeLancey第二水平的支持。阴道后壁膨出的修补术包括：阴道后壁修补和针对特定筋膜缺陷部位的修补术（defect-specificrepair）两种。最近有学者运用循证医学原则比较了两种阴道后壁修补效果的相关文献，结果发现特定筋膜缺陷部位的修补术在功能改善上略优于或等于传统的阴道后壁修补术，但有较高解剖学上的复发率。还发现直肠前筋膜中线折叠缝合加肛提肌缝合对解剖与功能的改善优于特定缺陷部位的修补。就修补途径而言，经阴道修补的直肠膨出、肠膨出复发率和粪失禁的发生率低于经肛门途径。还有较多学者关注阴道后壁修补术后的性交痛问题，此多由于阴道狭窄、变形、轴向改变、会阴体过高或形成高起的瘢痕带造成，肛提肌缝合是常见原因之一，在年轻、性活跃妇女中，应对此点加以注意。综合目前研究结果，传统阴道后壁修补仍是目前被推荐的主要术式，同时修补特定缺陷部位，如直肠阴道结缔组织与会阴体的缝合，直肠阴道旁结缔组织在中线的折叠缝合等。有会阴肌肉陈旧裂伤者，应同时行会阴体修补及肛提肌缝合，后者可加强修补效果，缩窄阴道的中、下段，前者可起到进一步关闭阴道口作用，尤其适合年老、无性活动者。对仅作为组成重度POP一部分的轻到中度、无症状的后壁膨出，考虑到手术可能带来性交痛，在年轻、性活跃者中是否需修补仍有争议。宫颈/阴道穹隆脱垂的修补术式主要有：恢复解剖和封闭型两类。前者近十几年中较成熟的手术有：McCall后穹隆成形（McCallCuldeplasty），Mayo后穹隆成形，骶韧带及高位骶韧带悬吊（uterosacralligamentsuspension/highuterosacralligamentsuspension,HUS），骶棘韧带固定（SacrospinousLigamentFixation，），髂尾肌筋膜阴道悬吊术（iliococcygealvaginalsuspension），经腹阴道骶骨缝合术（abdominalsacralcolpopexy,ASC），经腹阴道会阴骶骨缝合术（sacralcolpoperineopexy）等。HUS是指在平坐骨棘水平高度缝合骶韧带，可更高的悬吊穹隆和保留更深的阴道，从而可更好的保留阴道功能，对前后壁膨出修补有相辅相成作用，适应证宽，且安全、经济，效果持久，成为近来被看好的术式之一。当骶韧带松弛、消失时，可采用SSLF或髂尾肌筋膜阴道悬吊术。ASC治疗穹隆脱垂成功率达78%～100%，被认为是治疗阴道穹隆脱垂的金标准术式。但由于需开腹，操作有一定难度，围手术期并发症严重，而限制了其临床广泛应用。有限的随机比较试验中，显示开腹治疗穹隆脱垂的成功率高于经阴道途径，但其代价是近、远期并发症的增加，故多数妇科泌尿医师将此术式用于年轻、活跃、能较好耐受开腹手术及手术并发症、又有脱垂复发倾向者。阴道封闭术（colpocleisis）的主要优点是手术时间短，病率低，安全，有效，副损伤及手术风险小。FitzGerald等查阅了1966年到2004年近40年文献，发现此术式治疗POP的成功率接近100%。阴道封闭术分为部分或全阴道封闭术。研究结果表明阴道封闭同时行子宫切除者，增加出血量，延长手术及住院时间，增加术后病率和围手术期并发症，但并不增进手术效果，多数学者不赞成同时切除子宫，除非子宫、宫颈有病理情况。同时行肛提肌折叠缝合加扩大或高位会阴体修补得到了多数人赞成，可达到缩小阴裂、加强阴道关闭和减少脱垂复发的作用。值得注意的并发症是术后尿失禁，发生率1%～9%，但是否需要同时治疗仍有争议。因为脱垂的老年妇女常已有逼尿肌受损和显性或隐性的尿潴留，手术后多可改善之，加用了抗尿失禁措施反而可能削减手术带来的这方面的好处。如患者术后发生尿失禁，可再加做抗尿失禁无张力吊带术，或行尿道旁注射来解决。阴道封闭术对肠功能、生活质量的影响尚不清楚。有个别关于术后后悔的报道，此点还未得到很好研究。至于修补材料的应用，目前还有较多争论。生物材料价格贵，消失、吸收时间不足以长到自身组织足够结实时是其令人担心的主要问题之一。合成材料的侵蚀、暴露问题仍未解决，并困扰着医生和患者。合成材料的侵蚀、暴露与其面积、放置部位有明显相关。除了材料自身特点外，抗尿失禁的吊带类手术因材料面积少，侵蚀率低，多可安全应用。阴道前壁膨出修补加用合成材料的侵蚀率又低于阴道后壁修补术，是否与阴道直肠筋膜较阴道前壁筋膜薄有关，需进一步研究。故在后壁修补术时，决定加用合成材料要格外小心。成品的合成材料，如Prolift等，简化了手术步骤，补片放置较为到位，但随访时间尚短，例数少，下肯定的结论为时过早。总之，修补材料的应用要慎重，尤其对年轻、性活跃者，其应用原则是能不用或少用尽量不用或少用，当然也要在预防术后复发之间做权衡。三、术后随访盆腔重建外科是一个新生领域，和所有的新生事物一样，需要从某个地方起步。自从在全球及我国开展以来，我们的工作从个案报道到系列、以及随机的临床试验研究，有了明显进步。但多数报告病例随访时间还太短，故只能对术中、术后短期并发症有借鉴意义。无