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盆腔脏器切除术及重建在晚期妇科恶性肿瘤或复发性肿瘤治疗中的意义摘要：盆腔脏器切除术是晚期妇科恶性肿瘤或复发性肿瘤最后一次治愈机会。5年中统计46例该类患者进行了盆腔脏器切除术，所有手术都是由妇科肿瘤医生完成。多因素分析结果：肿瘤直径4cm是该术式后肿瘤复发的唯一相关因素；标本中无瘤区大小是唯一与无瘤生存期相关因素；而与最终生存期有关的因素有二即标本中无瘤区大小和有无淋巴结转移。结论：尽管盆腔脏器切除术有很高的术后并发症发生率，但目前大都非致死性的，则该术式可能为患者获得长期生存的机会。前言盆腔脏器切除术最早是于1948年开始出现，最初是为了缓解盆腔恶性肿瘤症状，后来逐渐转入拟行治愈局限于盆腔的晚期恶性肿瘤或复发性肿瘤，随着盆腔脏器切除术的术后发病率（相当于并发症）及致死率的降低，该术式逐渐变为期望治愈局限于盆腔晚期恶性肿瘤或复发性肿瘤的标准选择，尤其适用于妇科恶性肿瘤。但就该术式术后复发、无病生存期、5年生存率的前瞻性研究鲜有报道。研究方法研究资料这项前瞻性研究起止于2001、7－2006、2月，入选病人首先进行评估，内容大致包括手术可能性、安全性、盆腔脏器切除及重建的治疗意义、病变为局限于盆腔的晚期恶性生殖道肿瘤或中央复发性肿瘤。研究操作草案为IRB承认的NCCCTS-01-012.共有46个病人入选。入选标准具体包括：1组织病理学证实为晚期或中央复发性生殖道恶性肿瘤；2年龄在18－80岁之间；3正常骨髓功能、肝肾功能、心肺功能4书面签署同意入组协议。不能入选标准包括：1临床或病理学证实远处转移、腹腔转移、腹膜后淋巴结转移；2其他妇科恶性肿瘤病史；3急性感染需进行静脉抗生素治疗者；4孕期或哺育期；5严重心里障碍甚至精神病患者。术前对病人进行详尽的全身检查评价是否适合进行该项手术治疗。所需检查包括：盆腹腔CT或MRI排除腹腔远隔转移的同时估计盆腔脏器切除可能达到的程度；PET或PET-CT排除全身转移的情况。多领域肿瘤肿瘤专家（妇科肿瘤组、放射诊断组、放疗组、核素治疗组、病理组）共同讨论影像学检查结果及活组织检查结果。盆腔病变并怀疑有远处转移通常被先排除，需要进行进一步的组织活检确定后方可最后决定能否入选。一旦决定进行该项治疗，则将该治疗方案详尽的告知患者，患者有权知道关于手术及术后可能的结局的全部细节。心理学者进行评估患者的精神及心里状态能否承受。术前进行常规的准备，如肠道准备，口服肠道抗生素，手术中常规应用预防性抗生素，低分子肝素钙预防血栓性疾病、弹力长袜等。术前由造瘘护理治疗专业人员进行结肠或回肠造瘘定位标志（粪尿分流）。术前联系重症监护病房备术后观察用。手术过程下腹部正中切口脐上延长至便于进行全腹部探查排除超出盆腔的转移（如有阳性发现则排除入组，调整手术策略）。首先是全腹腔的视诊和触诊，如果发现任何可疑的病灶或淋巴结立即进行冰冻活检。测量盆腔病灶大小及探知其活动性。一旦最后确定适合手术，选择术式有全盆脏器切除、前盆、后盆脏器切除；如果病变局限于盆底肌肉以上水平，可给与肛提肌上盆腔脏器切除术；如果一侧盆壁受侵，则给与包括单侧盆壁软组织切除的盆腔脏器切除术(LEER:laterallyextendedendopelvicresection)，切缘送冰冻检查，如果切缘不净、过于接近或手术根本无法切净病灶除非手术涉及供应下肢重要的神经血管组织（髂总、髂外血管、腰骶部神经丛等），这种情况下需给于手术并术后放疗（CORT：combinedoperationandradiotherapy），术中残留部位放置导管准备进行术后近距离放疗，由大腿或前腹壁非放疗敏感的自体组织瓣移植该部进行置换。手术功能重建：回肠代膀胱进行尿液分流；永久性结肠腹壁造瘘进行粪便分流；肛提肌水平上盆腔脏器切除术低位结肠直肠吻合可加预防性回肠造瘘术；盆底重建利用自体组织瓣（带蒂大网膜、腹直肌瓣）填充盆腔死腔；利用各种组织瓣可进行阴道重建。术后处理及随访术后入重症监护病房观察，待患者可以自己照顾自己时方能出院，出院前接受造瘘护理师的指导学会如何使用结肠及回肠造瘘袋及进行造瘘口护理。出院后6周内密切观察，3年内每3个月复查一次，其后每半年复查一次。统计学方法及结果性质界定术后发热发病率定义为术后有2次体温≥38℃（两次间隔时间超过4个小时），术后第一个24h除外。术后病死率定义为术后30天内手术相关死亡。总生存时间：手术至死亡时间。无病生存期：手术至复发的时间。生存曲线和生存率用Kaplan-Meier方法统计，生存期的差异以Log-rank检测各种因素多危险因素模型COX分析及单因素分析。频率比较采用卡方检验及Fisher精确概率法检验，不同组的平均数和中位数比较采用u检验和t检验。P值小于0.05检测标准被认为存在差异。资料统计处理采用SPSS11.0统计学软件进行。结果术中发现2例存在腹腔转移而被排除在外。只有44例进入研究范围。手术类型及病变来源表肿瘤前盆切除术后盆切除术全盆切除术总数宫颈癌原发0000复发812433子宫内膜癌原发0000复发0011子宫肉瘤原发0011复发0022外阴癌原发2002复发1012阴道癌原发1102复发0000卵巢癌原发0011复发0000总数122304430例患者进行了全盆脏器切除术、12例前盆切除术2例进行后盆切除术，复发性宫颈癌患者为主要病材来源。肛提肌上盆腔脏器切除9例，均为复发性宫颈癌患者，3例进行单侧盆壁软组织切除6例进行了手术联合插植近距离放疗治疗（CORT）。根治术后27％的患者进行了自体组织盆腔或阴道重建，带蒂大网膜瓣重建17例（41％），垂直腹直肌瓣重建5例（15.4），横断腹直肌瓣重建1例，股薄肌肌皮瓣重建（外阴重建）2例，双侧大腿全层皮瓣移植及部分真皮层游离皮片移植各1例。2例患者进行阴道重建，分别采用带蒂腹直肌瓣和股薄肌瓣进行。对于32例粪便分流，23例患者进行了结肠造瘘、9例进行了肛提肌上盆腔脏器切除术后低位直肠结肠吻合术（同期进行或不进行预防性回肠造瘘术）。对于尿液分流，40例患者进行了回肠代膀胱手术，无一例进行永久性尿液分流术？？？？。中位年龄52岁（29－70岁）。38例患者术前有放疗病史，计量6000cGy上下者各19例。术前化疗基本对半。6例复发性宫颈癌术后因单侧切缘不净或切缘距离肿瘤过近而进行了CORT，2例宫颈癌因双侧盆壁切缘不净及淋巴结阳性进行术后辅助化疗，1例卵巢癌及2子宫肉瘤术后接受了辅助化疗。手术结果：手术时间平均559分钟（285－1005分钟），中位出血量1200ml（450－4000ml）,手术切除肿瘤获得干净切缘37例（84％），术后ICU中位时间1天（1－7天），术后住院中位时间6天（3－73天），41例患者进行了输血，术后血色素11.8g/dl（8.1－15.5g/dl），其他资料见表项目例数项目例数肿瘤大小4cm23淋巴管浸润无284cm21有16膀胱受侵无28直肠受侵无31有16有13盆壁受侵无35淋巴结转移无40有9有4切缘净Paralmetrialinvasive无33不净有11术后发病率（术后并发症）和病死率：15例患者出现了严重并发症，21例患者出现了一般并发症。最常见的并发症是感染，共有18例。12例患者因为并发症进行了2次手术治疗，主要原因是胃肠道瘘及泌尿道瘘形成。肠道及泌尿道并发症见下表。30天内无手术相关死亡。并发症例数瘘输尿管回肠瘘2皮肤尿道瘘2皮肤回肠瘘1直肠阴道瘘1肠道穿孔结肠2空肠1输尿管造瘘口漏1人工造瘘失败结肠造瘘裂开1结肠造瘘梗阻1输尿管造瘘坏死1输尿管造瘘回缩1输尿管造瘘狭窄1输尿管造瘘梗阻1分析未发现与严重术后并发症相关因素。生存时间：中位和平均随访时间分别为24月和31个月（5－62）.中位无瘤生存期为24月，5年的无瘤生存率为47％。总的生存时间尚无结果，5年总的生存率54％。分析与生存期相关因素见表术后无瘤生存的单因素及多因素分析表相关因素总数复发DFS（95％CI）单因素分析多因素分析危险率P值危险率P值盆腔脏器切除类型全盆301812(4.5-19.5)10.05610.54部分143NR0.3040.54肿瘤大小4cm236NR10.01210.1164cm211510.9(4.20-15.8)3.3662.252淋巴管浸润无289NR10.00910.280有16128（1.71－14.3）3.221.782膀胱受侵无289NR10.04510.77有16129（5.79－12.2）2.4341.162切缘净3715NR10.00710.047不净764（0.80－7.20）3.8802.942年龄（连续变量）0.9430.0240.9510.058上图为切缘干净与否与无病生存期关系：横坐标（随访时间月），纵坐标（累积无瘤生存率），黑线切缘净，灰线切缘不净。术后生存时间的单因素及多因素分析表相关因素总数死亡OS（95％CI）单因素分析多因素分析危险率P值危险率P值肿瘤大小4cm236NR10.06810.2804cm211217.0(15.15-18.85)2.4901.766淋巴结转移无4015NR10.06210.012有435（0.00－11.86）3.2815.645膀胱受侵无288NR10.01110.12有16109（5.30－12.7）3.4102.293切缘净3712NR10.00310.017不净769（4.66－13.34）4.6373.863年龄（连续变量）0.9430.0240.9510.058上图为切缘干净与否与生存期关系：横坐标（随访时间月），纵坐标（累积生存率），黑线切缘净，灰线切缘不净。上图为淋巴结转移与否与生存期关系：横坐标（随访时间月），纵坐标（累积生存率），黑线淋巴结阴性，灰线阳性。复发与治疗44例患者21例术后复发。中位复发时间5个月（1－24个月），主要表现为远处复发，仅有1例患者为孤立盆腔复发，8例患者盆腔并远处复发，12例患者仅有远处复发。复发后1例患者接受了化疗、1例患者再次手术并化疗、7例患者放疗并化疗、12例患者拒绝抗肿瘤治疗仅进行对症治疗。截至随访结束已有18例患者死亡，手术后复发至死亡中位时间4月（1－16月）。复发的风险因素单因素分析结果与复发相关因素：盆腔切除术类型、肿瘤大于4cm、淋巴管浸润、切缘干净与否。多因素分析结果与复发相关因素：肿瘤大于4cm是唯一相关因素。讨论将盆腔膀胱、直肠、生殖道切除的盆腔脏器切除术有着很高的术后发病率及致死率（90年代以前）。尽管早期将其作为一种缓解症状的治疗方式，现在逐渐将其作为一种有望将5年生存率提高到20－60％治愈性手段（80年代末及今）。由于手术麻醉技能、手术设备器械、围手术期管理水平的提高，术后病率及致死率大大降低。但是针对术后复发及生存期的危险因素还鲜有报道。本前瞻性研究针对妇科晚期恶性肿瘤及复发性肿瘤进行了探讨。研究表明盆腔脏器切除术适应于局部晚期或复发性宫颈癌（局限于盆腔）的治疗，包括放疗后仍存在的盆腔病灶，而晚期原发或复发的外阴癌、阴道癌、某些子宫内膜癌也常适合于进行该项手术治疗。卵巢癌由于有腹腔广泛转移倾向及对化疗非常敏感，很少有适合于盆腔脏器切除术。偶而有盆腔肉瘤进行该项手术，尽管作用有限，但在精选病材后该项手术实施在治疗中占有重要地位。在我们的研究中主要是宫颈癌、外阴癌和阴道癌，也包括1例卵巢癌及3例子宫肉瘤，因为在我们中心能进行盆腔脏器切除的患者较少，此4位患者前次手术中确认存在膀胱或直肠受侵，要求进行该项手术治疗，我们认为尽管该项手术作用有限但对于此4位患者的总体治疗有重要意义。在我们的研究中只有2为患者原定进行盆腔脏器切除术后因术中发现腹腔转移而放弃，所以经过严格筛选后开腹后适合进行该项手术的符合率达到97％。我们认为归功于将PET或PET－CT作为常规检查的原因。现今报道盆腔脏器切除术术后病死率5－8％，术后病率32——84％，可以危及生命的严重并发症发生率30－50％，术中出血中位数为3000ml，需再次手术达32－45％。主要并发症：伤口或盆腔感染、胃肠