第四章泌尿生殖系统疾病的检查

第四章泌尿生殖系统疾病的检查泌尿生殖系统疾病主要包括肾脏疾病，输尿管，膀胱，男性的前列腺，睾丸和女性阴道等部位的疾病；涉及到内科的原发性和继发性肾小球肾炎或肾病、肾小管疾病、感染性疾病；泌尿外科的结石、外伤、肿瘤、男性不育症、感染性阴道炎等。患泌尿生殖系统疾病及其相关疾病时，凡是血液中经过肾脏滤过或排泄的各种物质成分的种类、浓度改变，尿液、精液、前列腺液、尿道和阴道的分泌物中各种可溶性物质和有形成分的变化，均可通过尿液分析、肾功能试验、精液及前列腺液检查、阴道分泌物检查等技术进行实验诊断。因此，泌尿生殖系统疾病的实验检查不仅常用于泌尿生殖系统有关疾病的诊断与鉴别诊断、疗效观察等，而且对其他系统疾病（如糖尿病、肝脏疾病、多发性骨髓瘤等）的诊断与筛查、一些易导致肾损害药物（如氨基糖甙类及喹诺酮类抗生素、万古霉素、磺胺类药物等）治疗时的监测、一些接触重金属（如铅、汞等）的职业病的辅助诊断及健康评估等也有非常重要的意义，特别是尿液常规检查（临床常简称“尿常规”）几乎成了所有患者就医和普通人群健康体检的必查项目。第一节尿液分析尿液是血液流经肾脏后，经肾小球滤过、肾小管重吸收与分泌作用而形成。肾小管基底膜的毛细血管壁可以允许血液中的水、离子、糖、尿素以及小分子蛋白质自由通过，但是其中大部分又被肾小管重吸收入血。每天肾小球滤过约180L的液体，而其中99%均被肾小球重吸收，所以，成年人实际每日（24h）尿量约1000~2000ml左右。生成的尿液经过肾盂，输尿管进入膀胱暂存，最后经尿道排出体外。尿液成分及其含量的改变不仅受泌尿系统、生殖系统的影响，而且与血液循环、内分泌、消化、代谢、呼吸等系统的生理或病理变化有关。尿液分析（urinalysis）主要包括尿液的常规检查（理学检查、常见化学成分定性或半定量分析，尿沉渣中有形成分的显微镜检查），尿液中细胞与管型的定时绝对计数（如1小时尿细胞排泄率测定），尿液的特殊化学检查等。一、尿液常规检查㈠适应症1、泌尿系统疾病，如急慢性肾小球肾炎、急慢性肾盂肾炎、急慢性肾功能衰竭、肾病综合征、膀胱炎、尿道炎、泌尿系结石、泌尿系肿瘤等。2、全身性疾病伴继发性肾损害，如糖尿病肾病，狼疮性肾病，高血压和动脉硬化肾损害，多发性骨髓瘤肾损害等。3、其他系统或器官的疾病，如糖尿病、溶血性贫血、黄疸性肝炎、水与电解质或酸碱平衡失调等。4、肾毒性药物的治疗监测：如氨基糖甙类抗生素（如庆大霉素、卡那霉素、妥布霉素）、某些三代头胞菌素、磺胺类药物、某些免疫抑制剂。5、健康体检，如接触重金属类导致肾损害的职业病监测等。㈡、标本采集1、采集前准备：患者正常饮水，用药者应需注明药物种类及用药时间。收集尿液前清洁采集部位，包括尿道口和周围皮肤，避免月经、阴道分泌物、前列腺液、精液、包皮垢、粪便等影响，不能从便池内采集。2、准备收集尿液容器：一般为专用的惰性材料制品，如一次性透明塑料杯，最好带杯盖，杯的容积应大于50ml，若要检查12或24h尿量则应用500ml以上的透明玻璃瓶，但必须洁净、干燥、无渗漏。3、采集尿液⑴晨尿（morningurine）：清晨起床后第一次排尿时采集，为首次晨尿，对检查尿液的理学特性（如比密）、化学成分和有形成分较好，但对尿糖检查可能因尿液在膀胱中停留时间过长（大于8h）、糖被分解而影响结果。采集后注意防尘、防污染，在1h内及时送检。⑵随机尿（randomurine）：随时留取的尿液标本，对门诊和急诊患者均适宜，对尿化学成分和有形成分检查均可，但只能反映采集时的尿液改变，并易受多种因素，如饮食、饮水量、运动状态等的影响，有些病理变化可能不易被查出，导致漏诊，而且每一次随机尿的检查结果可能出现较大变化，重复性差，有时甚至可造成临床结果对比混乱。⑶尿三杯试验标本：一次尿标本分三次采集，即初段尿、中段尿和末段尿，分别盛于三个透明塑料尿标本采集杯中送检。4、尿液的保存⑴防腐：由于某些原因，标本采集后不能及时检查，可加入化学防腐剂保存。1000ml尿可加入40%的甲醛5~10ml，适于对尿液有形成分的保存。1000ml尿加甲苯5~20ml于液面上隔绝空气，可用于尿糖或尿蛋白测定。⑵保存时间：2~8℃一般不超过6h，时间过长仍可致尿中成分破坏。冷藏时，尿酸盐、磷酸盐等易结晶析出，可干扰有形成分的显微镜检查。㈢、检测方法1、理学检查：包括尿量（必要时查）、颜色、透明度、气味和比密；比密又称比重（specificgravity,SG），临床常用干化学法（化学试剂条法）作为筛查试验，折射计法（refractometer）测定较为准确。，2、一般化学检查：包括pH值、蛋白质、葡萄糖、酮体、亚硝酸盐、胆红素、尿胆原、隐血、白细胞，比密一般也同时测定，总计有十项，临床常称为“尿十项”化学检查。目前，临床实验室均采用多联试纸条（multistrip）干化学法（drychemistry）检测，其原理是将各种检测试剂干固在试剂条上的不同模块，当与尿液接触后发生颜色反应，通过尿干化学分析仪检测其颜色变化并转换为定性或半定量结果。现已有半自动和全自动仪器应用临床。由于维生素C（VitaminC,Vit.C）可干扰部分化学检查项目，如葡萄糖、亚硝酸盐、胆红素、隐血，因此在一些尿液多联试剂条中加入了Vit.C测定试剂模块，便于分析结果是否受Vit.C的影响等。3、尿沉渣检查⑴离心镜检法：将混匀后的10ml尿液放置尖底离心管中，经1500转/分（ringperminute,rpm）、5min离心，弃上清尿液留0.2ml尿沉渣（urinarysediments）滴入专用尿沉渣微量计数板中，显微镜下计数并换算成每微升（l）尿沉渣中细胞、管型等的数量，可以人工计数，也可用流动计数池，由计算机控制的仪器计数。目前临床常用离心镜检法：将上述条件下离心的尿沉渣均匀涂在载玻片上，显微镜直接下观察各种细胞、管型等数量，以每个视野中的最低至最高值（或平均值）报告，管型应观察20个低倍镜（10×10）视野（lowpowerfield，LPF），细胞应观察10个高倍镜（10×40）视野（highpowerfield,HPF）。尿沉渣中的形态成分较为复杂，若将其染色后观察，则更为准确。⑵自动化尿沉渣分析仪检查：综合运用流式细胞分析技术和沉渣染色法，直接检测未离心的尿液，可定量计数尿液中的有形成分，如UF-100尿沉渣分析仪。但这种仪器只能对尿沉渣进行快速筛查，仍不能象人工观察那样准确识别各种细胞和管型等。对检查结果异常的标本应该用显微镜确认。㈣参考范围尿液的理学检查、常见化学成分的干化学检查、尿沉渣检查的参考范围见表4-1-1，其中干化学检查红细胞和白细胞的计数值是通过检查红细胞中血红蛋白的伪过氧化物酶样活性和中性粒细胞脂酶活性换算而得，仅供筛查，准确计数结果应以尿沉渣微量计数板计数法为标准。表4-1-1健康成年人尿液分析的参考范围序号检测项目参考范围检测方法中文名称英文名称英文缩写1尿量urinevolume1000~2000ml/24h体积测量法2颜色color新鲜尿为淡黄色肉眼观察法3透明度pellucidit清晰透明肉眼观察法4气味odor新鲜尿有微弱芳香味5比密specificgravitySG晨尿：1.015~1.025随机尿：1.003~1.035折射计法6酸碱度hydrogenionconcentrationpH晨尿：5.5~6.5随机尿：4.5~8.0干化学法7蛋白质proteinPRO阴性（100mg/L）干化学法8葡萄糖glucoseGLU阴性（2.0mmol/L）干化学法9酮体ketoneKET阴性（50mg/L）干化学法10胆红素bilirubinBIL阴性（4μmol/L）干化学法11尿胆原urobilinogenURO阴性或弱阳性（0~20μmol/L）干化学法12隐血或红细胞occultbloodorerythrocyteOB/ERY阴性或ERY10个/μl干化学法13白细胞leukocyteLEU阴性或LEU10个/μl干化学法14亚硝酸盐nitriteNIT阴性干化学法15维生素CvitaminCVit.C阴性（100mg/L）干化学法16红细胞RedbloodcellRBC①0~3个/HPF，平均0.4~1个/HPF②男性4个/l，女性9个/l；③男性10个/l，女性24个/l。①离心镜检法②尿沉渣微量计数板计数法③UF-100尿沉渣分析仪17白细胞WhitebloodcellWBC①0~5个/HPF，平均0.6~2.1个/HPF②男性5/l，女性12个/l；③男性10个/l，女性26个/l。①离心镜检法②尿沉渣微量计数板计数法③UF-100尿沉渣分析仪18鳞状上皮细胞Squamousepithelialcell男性：偶见，女性0~5个/HPF离心镜检法19移形上皮细胞Transitionalepithelialcell偶见离心镜检法20肾小管上皮细胞Renaltubularepithelialcell无离心镜检法21透明管型Hyalinecast无或偶见/LPF离心镜检法22颗粒管型Granularcast无离心镜检法细胞管型Cellularcast无离心镜检法㈤临床意义1、尿量健康成年人每日尿量约为1000~2000毫升，儿童按每公斤体重计量约为成年人的3~4倍。昼夜尿量之比为3:1，一般情况下夜尿量不超过750毫升。⑴多尿（polyuria）：指24h尿量超过2500ml。生理性饮水过多或食用含水分高的水果、饮料等可使排尿增多。病理性多尿常见于糖尿病、尿崩症。前者由于尿液中含有大量糖分，比密增高；后者比密减低，而且尿量大大超过前者，常多达5000毫升以上。此外，还见于急、慢性肾功能衰竭的多尿期。⑵少尿（oliguria）：指24h尿量不足400毫升，而24小时尿量小于100ml为无尿（anuria）。引起少尿和无尿在临床上分为三种情况：①肾前性少尿：常见于严重脱水（剧烈呕吐、腹泻、大量出汗、大面积烧伤等）、急性失血、慢性充血性心力衰竭、慢性肝炎、肝硬化合并肝肾综合怔、休克等。②肾后性少尿：常见于尿路梗阻，如前列腺肥大、糖尿病合并神经膀胱等。③肾性少尿：主要由于各种原因所致的急性和慢性肾功能衰竭。2、尿液的颜色与透明度尿液的颜色随机体的生理和病理的变化而不同，正常尿液为淡黄色、清晰透明的液体。食物和药物可影响尿液的颜色，例如服用黄连素后尿色发黄，口服利福平后尿色发红，不属病理性改变。透明度可以用浑浊度（turbidity）表示，分为清晰、雾状、云雾浑浊和明显浑浊几个等级。尿液的浑浊程度与尿液中混悬物质含量有关。正常尿液的浑浊常和尿液中结晶有关，如草酸盐、磷酸盐结晶析出。而病理性浑浊与尿液中细胞、细菌等含量有关。以下外观为病理性尿液。⑴血尿（hematuria）：每升尿液中含血量≥1ml时，尿液呈鲜红或暗红色，混浊外观，出血量多时可见血凝块，称为肉眼血尿，常见于急性肾小球肾炎、泌尿系结石、肾结核、泌尿系肿瘤、泌尿系外伤、急性肾盂肾炎及膀胱炎等；其它系统的疾病，如急性白血病、再生障碍性贫血、血小板减少性紫癜、血友病、肾综合征出血热等也可出现肉眼血尿；临床常见抗凝血药物，如香豆素类抗凝药、普通肝素使用过量时出现血尿。临床可通过简单的“尿三杯试验”鉴别血尿的来源，尿道出血时血尿以第一杯为主，膀胱出血时出血以第三杯为主，肾脏或输尿管出血时三杯均有血尿。⑵血红蛋白尿（hemoglobinuria）：尿液中血红蛋白含量＞0.3mg/L时为血红蛋白尿，多呈洗肉水样，隐血试验阳性。血尿与血红蛋白尿的鉴别，前者含大量红细胞，离心后上清液无色；后者含血红蛋白，离心后上清液仍为红色。如在酸性尿中，则表现为酱油色、紫褐色或紫黑色尿，是亚铁血红蛋白转变为高铁血红蛋白所致，属于血红蛋白尿的特殊类型，常见于慢性血管内溶血，如阵发性睡眠性血红蛋白尿（PNH）。血红蛋白尿常见于急性溶血，如血型不合的输血反应、急性溶血性贫血等。⑶肌红蛋白尿（myoglobinuria）：当心肌或骨骼肌组织出现严重损伤时