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监护基础•监护仪的发展•监床应用和工作原理•检测功能和保养要点第一部分监护仪的发展•1903年，荷兰Leiden大学的威廉·爱因托芬(W.Einthoven,1860-1927)教授发明了第一个弦线式电流计--由一根纤细的导线穿过磁场而构成。当电流通过导线时，能使导线与磁力线方向成直角地移动，移动程度与电流强度成正比。这个装置可以灵敏地记录出心脏的各种不同电位--这就是人类医学史上第一个心电图记录计。•０４他记录了Ｕ波，０６年提出了等边三角说，提出Einthoven法则．１２年提出标准双极肢体导联心电图．•医务人员对ECG的监测和需求，是从危重病人抢救开始的。从３０年代到６０年代基本完成了持续床边ECG监测，７０年代有完成了血压持续的监测和８０年代有了血氧的持续监测．•监护系统的发展，可追溯至1962年，北美建立第一批冠心病监护病房（CCU），以后，监护系统得到了迅速发展，随着计算机和信号处理技术的不断发展，以及临床对危重患者和潜在危险患者的监护要求的不断提高，对CCU/ICU监护系统功能要求也不断提高，目前，监护系统除具有以前的多参数生命体征监护的智能报警外，还要求在监护质量以及医院监护网络方面有进一步的提高，以更好地满足临床监护、药物评价和现代化医院管理的需要。•现有监护产品：1．按产品性能和使用功能分为多参数固化式监护仪、便携式监护仪、插件式监护仪和中央站监护仪；按监测参数方法可分为无创生命参数监测，有创参数监测及特殊测试、生化分析监测、除颤及特殊麻醉气体的监测）。１、监护仪最初只是作为适时地监测病人的主要生命参数，ECG、NIBP和SPO2，由最早的数字显示，发展到数字和波形同屏显示。在监护仪的屏幕显示方面，也在不断地更新和改进，由最初的LED显示，CRT显示，发展到液晶显示，直至目前更为先进的彩色TFT显示，即能保证很高的分辨率和清晰度，消除视角问题，在任何角度都能完整地观察病人监护参数和波形。在使用中，能够保证长期高清晰、高亮度的视觉效果。2、分析联网功能：随着电路的高度集成化，监护仪的体积越来越趋于小巧，功能也更加齐全，在可以监测ECG、NIBP、SPO2、TEMP等基本参数的同时，也可以连续监测有创血压、心输出量、特殊麻醉气体等参数。在此基础上，监护仪逐渐发展到有强大的软件分析功能，如心律失常分析、起搏分析、ST段分析等，并可根据临床需求进行监测信息回顾，包括趋势图、表的信息存储功能，存储时间长，信息量大。随着通讯网络的快速发展，单台监护仪监测病人，已经不能满足大量病人信息的处理和监测，通过中央网络信息系统，将医院多台监护仪联网，可以提高工作效率。特别是在夜间，工作人员较少的情况下，也能同时监测多个病人，通过智能分析报警，使每个病人都能得到及时的监护和治疗。中央监护系统通过与医院网络系统联网，将医院其他科室病人的相关资料进行汇总存储，使得病人在医院的所有检查、病情等资料都能存储到中央信息系统，便于更好的对病人进行诊断和治疗。3、操作方式：为了能让更多的医务人员尽快地掌握仪器的使用，目前销往中国的监护仪操作菜单也由以往的纯英文发展成中/英文菜单可选。最初医院应用的监护仪监测功能简单，但操作为按键方式，操作也比较繁琐，监护仪体积也比较大。随着技术的改进和提高，现在的操作方式已由原先的按键方式，发展到触摸式，及目前最为流行的旋转鼠标钮的操作方式，方便快捷，更加适合临床应用。4、监护仪外型结构：根据不同科室的需求，监护仪外型的选购也不同。一般在临床应用中，多选择固化式监护仪，监护的参数包括心电、呼吸、无创血压、血氧饱和度、体温等。插件式监护仪则主要应用ICU、CCU、麻醉科等，插件式监护仪的优点是，可根据不同病情的病人，选择相应的功能模块，对病人进行有选择地参数监测。这些科室所监护病人的病情复杂，病种多，对监测参数的需求也不同，模块化设计的插件式监护仪，可以灵活方便地组合监测参数，对于常用的监测功能模块，可以每台仪器配备，对于特殊的功能模块，可以根据使用情况有选择的配备。这种设计方式，既可满足临床监测各种特殊病例的需求，又能为医院减少不必要的资金投入，使各种功能模块均能得到充分、合理地使用。先进的医疗仪器装备，同时也促进了医院业务项目的开展，如社区服务、现场紧急救护等，为了满足这方面的需求，便携式监护仪也应运而生，轻巧方便的设计，可以更好地满足急救以及危重病人的转运。目前，监护仪的发展非常迅速，展望监护仪未来的发展趋势，监护仪本身的监护功能只是众多功能的一个方面，监护仪代表了高新技术在医疗电子产品的集中体现，通过远程会诊，可以将病人的信息资料快速传递，可以使专家的诊断和治疗建议，更快、更准确地反馈到疑难病人的治疗中，使病人尽快地康复。第二部分：临床应用和原理一:监护仪测量参数的临床应用及原理•循环系统：心率、心律、血压、心输出量（这些参数从不同侧面反映人体心脏泵血功能的好坏）•呼吸系统：呼吸频率、呼吸力学肺功能、血氧饱和度、呼末CO2、麻醉气体浓度•神经系统：脑电图、肌松等监护仪的测量参数•ECG\RESP\TEMP测量（心电\呼吸\体温）•血氧饱和度测量（SpO2）•无创血压测量（NIBP）•有创血压测量（IBP）•心排量测量（CO）•呼末二氧化碳测量（CO2）•麻醉气体浓度测量（AG）(一)心电图的形成•心脏先后有序的电兴奋的传播，可经过人体组织传到体表，产生一系列的电位变化，并被记录下来形成心电图•心电图反映的是心脏兴奋的产生、传播和恢复的生物电变化，是心脏各部分的许多心机细胞先后发生的电位变化的综合表现•注意:不是由于心脏的机械收缩所产生的心电传导过程窦房结↓房室结↓房室束↓浦肯野氏纤维↓引起的心脏除极化这个过程非常快，不超过0.2秒心电导联的概念•为了记录心电，将探测电极安置于体表相隔一定距离的两点，此两点即构成一个导联，两点的连线代表连轴，具有方向性。心电/呼吸(ECG/RESP)测量原理三导五导IIRALARALAaVRaVLIIIIIIIIIIaVFLLRLLL1标准肢体导联：有Ⅰ导联、Ⅱ导联、Ⅲ导联2胸导联：V1、V2、V3、V4、V5、V6、3加压单极肢体导联：分为AVR、AVL、AVF心电各导联的形成各肢体导联位置RA（右臂）白色V（胸部）棕色RL（右腿）绿色LA（左臂）黑色LL（左腿）红色R红C白N黑L黄F绿美标接法欧标接法各胸导位置•V1：胸骨右缘第四胁间隙；•V2：胸骨左缘第四胁间隙；•V3：V2与V4之间；•V4：左第五胁间隙锁骨中线处；•V5：左腋前线与V4同一平面；•V6：左腋中线与V4同一平面。欧洲及美国标准中的导联名称心电监测的意义1、心律监测：心律是指心脏运动的规律性，即每次心跳的周期间隔是否相等。现代监护仪能够自动监测多种心律失常：心律不齐、心律紊乱等心电标准波形演示心电监测临床意义：2、心率监测：指单位时间内心脏的搏动次数•成人：60—100次/分平均,75次/分•小儿：100—120次/分•1岁以下：110—130次/分•新生儿：120—140次/分引起心率增快的原因：缺氧、发热、血压早期下降，失血、疼痛、药物引起心率减少的原因：极度缺氧、心肌缺血、心脏抑制药物中毒，危重情况、室颤、停搏、传导阻滞、高钾血症ST段监护•ST段分析功能是由“ST段分析”菜单中的第一项“ST分析开关”控制的。•ST段测量值单位：毫伏（mv）•ST段测量值的含义：正数表示抬高，负数表示压低；•ST段测量范围：-2.0毫伏，+2.0毫伏•ISO（基点）：设定基线点。开机设置为：78毫秒•ST（起点）：设定测量点。开机设置为：109毫秒•ISO、ST是ST段的两个测量点，这两个测量点都可调整。设定ST测量点的参照点是R波峰点ST段监护T}R波}ST值P基点ISO-78msST测量点+109msSQ心律失常监护•什么叫心律失常正常的心律频率为60-100次/分钟（成人），比较规则。但在心脏搏动之前，先有冲动的产生与传导,心脏内的激动起源或者激动传导不正常，引起整个或部分心脏的活动变得过快、过慢或不规则，或者各部分的激动顺序发生紊乱，引起心脏跳动的速率或节律发生改变，就叫心律失常。ARR心律失常监护•心律失常监护是由“心律失常分析”菜单中的第一项“ARR分析开关”控制的。•注意：观察屏幕当其显示的心电图形正常时，立刻打开ARR分析开关•系统可以进行共13种心律失常分析。•存储最近60个报警事件ECG附件ECG演示ECG测量注意事项1外科电设备干扰：电刀、电凝器、吸引器、外界空间电磁场2对干扰波形没有进行滤波3没有外接地线4心电电极片没有安置好5使用过期的或重复使用一次性电极片6安置电极片部位皮肤未清洁或毛发、皮屑导致电极接触不良。7每24小时内更换电极或改变位置。8对于起搏病人，必须开启起搏脉冲分析功能。当起搏分析打开时，不检测与室性早搏有关的心律失常（包括PVCs计数），同时也不进行ST段分析。9如果病人的心率或心电波形有明显的变化，则需要调整ST测量点.ECG/RESP测量注意事项测量RESP（呼吸）•对角安放白色和红色电极以便获得最佳呼吸波。R红N黑F绿L黄•呼吸监护不适应于活动幅度很大的病人，因为这可能导致错误的报警。•应避免将肝区和心室处于呼吸电极的连线上，这样就可避免心脏覆盖或脉动血流产生的伪差，这对于新生儿特别重要。RESP测量注意事项呼吸测量的机理•呼吸率是通过胸阻抗的变化测量出来的,所以它受到病人的运动、电极片的质量、电极片的贴放位置、皮肤的松驰程度、皮肤的洁净程度、外界电源等诸多的因素的影响，在很多情况下是呼吸率的近似值，要求操作者根据实际情况作出合理的诊断。医院想要测量准确的呼吸率推荐用户选用呼吸末二氧化碳测量(二)SPO2•血氧饱和度是血液中，被氧结合的氧合血红蛋白(HbO2)的容量占全部可结合的血红蛋白(Hb)容量的百分比，即血液中血氧的浓度，是呼吸循环的重要生理参数•SPO2=Hb氧含量/Hb氧容量×100%SPO2血氧饱和度•为什么从动脉里抽出来的动脉血呈鲜红色，而从静脉里抽出来的静脉血却呈暗红色？动脉血中含有丰富的氧合血红蛋白，故呈鲜红色，而静脉血中缺乏氧合血红蛋白，故呈暗红色。•它是反映机体供氧状况的重要指标，一般认为血氧饱度正常值应不低于94%，在94%以下被视为供氧不足，也有学者将血氧饱和度小于90%定为低氧血症的标准。监测血氧饱和度的意义氧在生命活动中是不可缺少的，血液中的氧和还原血红蛋白（Hb）结合后形成的氧合血红蛋白而被输送到全身组织。传统的血氧饱和度测量方法是对人体采血，再利用血气分析仪进行电化学分析，测出氧分压，计算血氧饱和度能够监测氧合功能，早期发现低氧血症测量原理方法:用一定波长的红光(660nm)和红外光(940nm)透过被测组织,在脉搏波经过被测组织时,通过测量脉搏波的波峰和波谷的吸光度变化来计算出SPO2.SPO2测量注意事项探头线应该置于手背(指甲面朝向)或脚掌上影响血氧饱和度因素•连续长时间的监护同一部位。•与袖套在同一手臂上；动脉导管或者腔内管路的肢体上使用。•如果存在着碳氧血红蛋白，高铁血红蛋白或染料稀释化学药品，则SpO2值会有偏差。•强光环境对信号的干扰：当强光照射到血氧探头上时，可使光接受器偏离正常范围，造成测量不准确影响血氧饱和度因素•末梢循环差：如休克、手指温度过低；都会导致被测部位动脉血流减少，使测量不准或测不出•同侧手臂血压或同侧侧卧压迫：影响微循环•指甲涂指甲油：会影响光的透过，导致测量困难•静脉注射染色药物血氧饱和度的注意事项慎重地选择SpO2报警上限。高氧水平会使早产儿染上晶体状纤维组织症。SpO2附件•自制成人手指血氧探头•自制多功能手指血氧探头•NC手指血氧探头•MASIMO成人手指血氧探头•MASIMO多功能手指血氧探头(三)无创血压监测无创血压的概念：血压是指对血管壁的侧压力，在心脏的每一次收缩和舒张的过程中，血流对血管壁的压力也随着变化，这种压力值就叫血压。监护仪中一般运用振荡法测量无创伤血压值。特点•安全性：无创血压相比与有创血压准确性稍差，但是由于有创血压具有危险性，因此采用振荡法的无创血