第四章常见疾病推拿治疗

1第四章常见疾病推拿治疗※落枕【概说】落枕是以颈项疼痛、活动不利为主症的一种颈部疾病，又称“失枕”。可见于任何年龄，但小儿极少见，中年以上逐渐增多。轻者休息1～2天可自愈，重者可有严重疼痛，生活不能自理，可数周不愈。中年以后反复出现落枕，为颈椎病的早期症状。该病的治疗方法虽有针灸、推拿、理疗、消炎止痛药口服、活血通络药外治。但以推拿治疗效果较好且易被接受。【病因病机】祖国医学认为：卧姿不良，枕头不适致使经气运行不畅，经脉失于濡养；或颈肩当风感寒，气血凝滞，经络瘀阻；或颈部扭转经脉拘急致疼痛、功能障碍；或因动作失调致经脉受损，气滞血瘀，不通则痛，是重要的发病机理。现代医学认为：卧姿不良，枕头不适致使侧颈肌长时间过度伸展导致血供下降，代谢障碍，代谢产物积聚，引起肌痉挛；或颈肩当风受寒，致使局部血管收缩，代谢障碍；可因颈部扭转动作失调，肌肉拉伤引起出血、水肿、渗出，导致疼痛、功能障碍。【临床表现】多数患者以一侧胸锁乳突肌或斜方肌局限性疼痛、肌痉挛、颈部活动不利为主要症状。重者呈现头向患侧倾斜、下颌转向健侧的强迫体位。甚者不能躺下或躺下不能起床，走路小心翼翼，不敢震动，甚至以手托头等。【检查】一侧颈部肌肉局限性或广泛性肌紧张、压痛明显，颈部活动有不同程度限制。Ｘ线检查无异常发现。有明显外伤史或经推拿误扳后症状严重者，除一般的颈椎正、侧位片外还要加拍张口位片，以观察齿状突与两侧块之间的间隙，排除颈椎的骨折、脱位与半脱位。【诊断与鉴别诊断】（一）诊断要点：1．颈部疼痛，功能障碍。2．颈部的Ｘ线检查无异常。（二）鉴别诊断：本病当注意和颈椎半脱位相鉴别（第1、2颈椎）。颈椎半脱位可因严重的落枕，致使两侧颈肌张力平衡失调而发生自发性脱位或因推拿误治，扳法失当，损伤一侧翼状韧带而产生。因此有以上情况者尤当注意鉴别：落枕颈椎半脱位疼痛轻或重严重功能障碍轻或重严重Ｘ线检查（－）齿突与两侧侧块间隙不等【推拿治疗】1．治疗原则：舒筋活血、温经通络。22．手法：四指推、一指禅、滚、按、揉、摇、扳、擦、拔伸。3．取穴与部位：局部及阳陵泉、天宗、曲池、合谷、风府、风池、肩井。4．操作：（1）患者坐位，点揉对侧阳陵泉、双侧天宗、曲池、合谷。（2）用一指禅推风池、风府。（4）用四指推放松颈部肌肉。（5）用滚法放松肩背部肌肉配合滚扳。（6）坐位或卧位颈部拔伸法。（7）颈部摇法。（8）颈部旋转扳法。若不成功可加定位扳或侧扳。（9）局部擦法。【其他疗法】1．可配合针灸、理疗等外治方法。2．可配合布洛芬等消炎止痛药口服或中药活血通络药外敷。3．颈椎半脱位者可配合使用牵引。【注意事项】1．一般局部推拿后不宜再做热敷与理疗。2．扳法不宜强求弹响。3．严重落枕或半脱位者慎用或禁用扳法，但可加大拔伸和牵引的比重，以期在拉开椎间隙的基础上使之自然复位，以防不当扳法加重损伤。4．局部注意保暖。5※颈椎病【概说】颈椎病是指因颈椎间盘的退变及其继发性椎间关节退行性改变，使脊神经根、脊髓、交感神经、椎动脉等脊柱周围组织受累，而引起的一系列症候群，又称颈椎综合征。本病以40岁以上者多见。为中老年人的常见病、多发病。据报道占世界中、老年人的25％。危害较为严重。目前我国城市人口发病年龄有提前趋势，30岁左右即发病者也不少。甚至有20岁左右即发病者。其职业分布特点为：多数是长期伏案工作或低头工作者。男女无明显差异。1．颈椎共有7个，椎间盘6个。前方的椎体具有负重、减震功能。后方的椎弓及其上的关节突，具有导向，滑动的功能。2．第一颈椎名寰椎，呈环行，无椎体，无棘突和关节突。仅在其正中后面有一关节面，称齿突凹。第二颈椎名枢椎，在椎体向上伸出一根指状突起，称齿突和齿突凹相关联。3．第一、二颈椎之间，既无椎间盘，又无椎间孔。第一、二颈神经神经离开脊髓后，直接沿椎体进入分布区，因此其不存在受椎间孔压迫的可能性，但却容易遭受直接外伤损伤。4．颈椎的椎弓根，较细且短。椎骨上下切迹也较浅，颈椎间孔的前后径和3上下径均较细小，是颈神经根易受挤压的原因之一。5．相邻椎体的上下关节突构成滑膜关节。关节腔内有半月形皱襞，若皱襞被挟挤时，可产生急性疼痛。其关节囊也较松弛，且关节面是倾斜的。倾斜的程度有个体差异，颈神经根即位于此关节的前方。当此关节变性发生增生变化时，易受挤压。6．从第三到第七颈椎椎体上面两侧缘向上突起为椎体沟。椎体沟与上位椎体的唇缘相接，形成钩椎关节，可加强椎体的稳定性能。但其在增生时，能挤压位于其侧方的椎动脉。使之歪斜扭曲，影响椎动脉的血液循环，并能压迫位于其后方的神经根和椎间动脉、静脉。7．颈椎的横突较小，短而宽。发自椎体和椎弓根的侧方，其根部有一圆孔，称横突孔，有椎动脉、静脉和交感神经丛通过。据观察，第五颈椎横突孔距椎体较近，因此椎动脉和交感神经丛容易在第五椎体的上下方受到增生物的挤压。8．颈部脊髓前后径较小而左右径较大，所以颈部脊髓外观呈扁圆柱形，颈膨大是颈部脊髓最粗大的部分，但此处椎管并不相应扩大，形成颈部椎管的相应狭窄，这是脊髓型的颈椎病的重要内因。【病因病机】祖国医学无颈椎病之名，本病当属“痹证”范畴。肝肾亏虚，气血不足为本。外加感受风、寒、湿邪或外伤劳损，气血运行不畅，筋脉拘急而疼痛麻木。现代医学认为本病的发生以椎间盘的退变为基础，外因则为颈部肌肉、关节、韧带的急、性损伤，加据了退变的进程。一般认为颈椎间盘30岁以后开始退变，软骨盘通透性逐渐降低，髓核脱水而纤维化，使椎间盘的厚度减少，关节易发生磨损而产生代偿性增生。同时钩椎关节也可因此而增生。且由于关节间隙的减小，前、后纵韧带松弛，生理曲度消失，并使椎体的稳定性下降，椎体也会出现代偿性的唇样增生。由于关节间隙的减小又直接使椎间孔上下径减小，而易产生压迫。由于椎体增生的位置不同，其所压迫的部位，所产生的临床表现亦不相同。椎体的前缘增生一般无特殊症状，少数病例可出现对食道、气管的刺激症状，如吞咽时的不适感或呛咳等；椎体后缘的增生或颈椎间盘的向后突出，使椎管的前后径减小，可出现脊髓的压迫症状，称脊髓型；钩椎关节的侧方增生易使椎动脉直接受压，并压迫与之伴行的来自星状神经节和颈神经节的椎交感神经丛的支配椎动脉的交感神经，使之兴奋而使椎动脉痉挛，出现供血不足的表现，称椎动脉型；椎体侧后方，后关节的前缘或钩椎关节的后方增生则使椎间孔变小。压迫颈丛或臂丛神经称神经根型；钩椎关节侧方的严重增生，可能刺激位于脊前侧方的交感神经干或刺激与椎动脉伴行的交感神经丛，或后关节的增生伴半脱位而使椎体上下移位，刺激与椎动脉伴行的交感神经，出现交感神经症状，称交感型。【临床表现】由于压迫的部位不同，其临床表现不同。对于其分型。1984年全国颈椎病专题会议确定了一个分类方法，比原先的分型增加了一个颈型，减少了混合型又改为其它型。但这一分类方法存在不少争议，特别是对于颈型颈椎病的分类依据不明确，因此仍采用四型的分类方法。一、神经根型：根据压迫的位置不同症状亦有差异。1．病变在三、四椎间隙以上者，颈部疼痛，向后枕部放射，枕部感觉异常。2．病变在四、五椎间隙者，颈根部疼痛并沿肩、上臂前外侧、前臂桡侧前4部向腕部有放射痛和麻木感，但不影响到手。3．病变在五、六椎间隙者，项背部疼痛，沿手太阴肺经至拇指放射痛和感觉异常。4．病变在六、七椎间隙者，项背疼痛，沿上臂及前臂后侧中央至食、中指放射痛和感觉异常。5．病变在颈七胸一间隙者，上臂内侧、前臂尺侧至无名指、小指放射痛，感觉异常。以上为单根神经受压的表现，实际临床往往多个颈椎病变而致多根神经受压，使其症状互有错杂。二、椎动脉型：1．颈肩痛或颈枕痛，也可不明显。2．眩晕：颈项转动至某一方位时突然出现，改变该方位则明显好转。3．猝倒发作和意识障碍：发病前往往无任何预兆，常在走路或站立时，回头，颈部转动，下肢肌张力突然消失而跌倒。4．耳鸣、耳聋。5．头痛：多为单侧，常局限于颈部或顶枕部。性质以跳痛、胀痛为主，常与眩晕交替出现。此为脑血管痉挛表现。6．植物神经和内脏功能紊乱：恶心、呕吐，上腹不适，多汗或无汗，流涎，心律失常，项背、胸部烧灼感、蚁行感，胸闷，呼吸节律不均匀等。三、脊髓型：脊髓型初期颈部仅有轻微异常感觉，类似神经根型，甚至完全没有症状而四肢症状又缺乏定位体征，常被诊为神经官能症而延误。后期则可出现感觉、运动、交感神经、血管受累的各种表现：1．椎体束受压或脊髓前动脉痉挛缺血症：下肢无力，沉重，步态苯拙，颤抖，脚尖不能离地，易摔倒，肢体肌肉抽动，晚期可出现痉挛性瘫痪。2．脊髓丘脑束受累：肢体麻木。一般先出现下肢麻木，再逐渐向上发展。3．共济失调：站立不稳，步态蹒跚，震动感及位置觉障碍，闭目行走时左右摇摆。4．植物神经及括约肌功能障碍：瘫痪或麻木的肢体怕冷，酸胀，血运障碍，浮肿，起初有尿急，排尿不尽，后期可尿储留。大便无力，便秘或大便失禁。四、交感型：1．头部症状：颈枕痛或偏头痛，头晕，目眩，转动头部与症状无明显关系。2．心脏症状：心动过速或过缓，心前区疼痛。血压不稳定。3．周围血管症状：出现雷诺氏征，肢体、头颈、面部发木。4．出汗异常：局部肢体或半侧肢体多汗或少汗。5．眼部症状：眼睑无力，视物模糊，眼窝胀痛，流泪。56．胃肠功能紊乱：腹泻或便秘。7．其他症状：耳鸣，耳聋，舌麻，咽喉不适或异物感，共济失调症等。五、混合型：临床虽可见到单一类型的颈椎病，但多为两种的混合型，也有三种的混合，其临床表现互有参杂。【检查】一般疑有颈椎病者，都当摄颈椎正、侧位片以明确诊断。根据临床表现，结合增生部位以分型，且可排除结核，原发或转移的肿瘤等，椎动脉型除Ｘ线正位有钩椎关节侧方增生，斜位见椎间孔变小外，还可做椎动脉造影及脑血流图以进一步明确诊断。脊髓型则须做脊髓或珠网膜下腔造影或ＣＴ．最好是ＭＲＩ检查。交感型有心脏表现者常查心电图，下面分型叙述检查要点：一、神经根型1．颈部肌紧张，在病变节段棘突旁及其神经分布区有压痛与放射痛，颈部活动受限，肩胛骨脊柱缘的上部（Ｃ5，6)，中部（Ｃ6，7）和下部（Ｃ7，Ｔ1）压痛。2．椎间孔加压试验（＋），臂丛神经牵拉试验（＋）。3．感觉异常：神经根受压较轻，时间较短者，感觉过敏，反之则感觉减退。4．病程长者可出现相应的神经支配区的肌萎缩。5．Ｘ线所见与临床表现一致。二、椎动脉型：1．旋颈试验（＋）（头部旋转至某一方位出现症状，改变则轻）2．Ｘ线示：钩椎关节侧方增生，斜位片见椎间空变小。3．椎动脉造影、ＣＴ．、脑血流图：椎动脉受压表现。三、脊髓型：1．四肢不完全性瘫痪，并可有明显的感觉障碍平面。2．林米特氏征（＋）患者直立屈颈或伸颈片刻即出现上肢过电样麻木，并沿躯干向下放射至小腿与足部为（＋），此为检查颈脊髓受压的重要体征。3．肌张力升高，肌力下降。4．反射异常：（1）浅反射消失：腹臂、提睾、提肛。（2）深反射亢进：肱二、三头肌腱、膝、跟腱。（3）病理反射（＋）：霍夫曼氏征（＋），巴彬斯基征（＋）。5．脊髓或珠网膜下腔造影示：颈部有占位性受压。ＣＴ．ＭＥＩＩ可明确诊断。6．脑脊液蛋白含量不同程度增高。四、交感型：无典型体征，部分患者出现霍纳氏征，即瞳孔缩小，眼睑下垂，眼球下陷。【诊断与鉴别诊断】诊断原则：1．临床表现与Ｘ线检查所见及其它理化检查相符者可确诊。2．有典型的颈椎病临床表现，但Ｘ线检查及其它理化检查无异常者，当可6排除其他病变方可确诊为颈椎病。3．临床无主诉与体征，而仅有Ｘ线检查增生者，不应诊为颈椎病。4．颈椎诊断要分型，混合型也须说明是哪几型的混合及什么型为主。诊断要点：一、神经根型：1．较典型的神经根受压症状与相应棘旁压痛。2．椎间孔加压试验（＋）。3．Ｘ线示：颈椎生理弧度变浅，骨质增生，椎间隙狭窄，椎间孔缩小。4．排除颈椎结核，肿瘤，胸廓出口综合征，肩周炎，网球肘，肱二头肌腱鞘炎。二、椎动脉型：1．颈性眩晕，猝倒发作。2．旋颈试验（＋）。3．Ｘ线示，椎间关节失稳或钩椎关节增生。4．排除耳源性、眼源性眩晕。5．排除颅内肿瘤、神经官能症。6．椎动脉造影、ＣＴ．ＭＲＩ可确诊，脑动脉血流图，脑电图仅供参考。三、脊髓型：1．有脊髓受压表现。症状从上肢开始，波及全身的称中央／型。从下肢开始波及全