监测技术与护理

第六章监测技术与护理要点：1.麻醉期间监测指标有呼吸功能监测、脉搏血氧饱和度监测、呼气末二氧化碳监测、动脉血压监测、心排血量监测、颅内压监测和麻醉深度监测等。2.呼吸功能监测临床观察内容：意识状态、皮肤粘膜颜色、呼吸运动、胸部听诊、叩诊、和触诊等。3.呼气末二氧化碳正常值为35～45mmHg，正常二氧化碳波形分四段：吸气相基线、呼气上升支、呼气平台和呼气相下降支。4.正常成人安静脉状态下的血压范围为收缩压90～139mmHg，舒张压60～89mmHg，脉压30～40mmHg，并且受多种因素影响，麻醉期间一般维持在正常基础血压±20%之内。5.中心静脉压（CVP）是指右心房或靠近右心房的上、下腔静脉的压力，正常值为5～12cmH2O。6.心排血量（CO），是一侧心室每分钟的射血量，等于心率与每搏量的乘积，可因性别年龄不同而有差别，常用于危重病人和血流动力学不稳定者的监测。7.颅内压（ICP）是指颅腔内容物对颅腔壁上所产生的压力，又称脑压，脑脊液的静水压就可代表颅内压。ICP持续超过15mmHg称为颅内压增高，目前，国际上多采用20mmHg作为需降颅压治疗的临界值。8.双频谱指数（bispectralindex,BIS）能够测定麻醉药对大脑的作用，特别是麻醉的催眠作用，BIS数值范围为0～100，数值越大，越清醒，反之提示大脑皮质的抑制愈严重。9.肌松监测的方法：肌松监测的最佳方法是使用肌松监测仪，还可靠直接测定随意肌的肌力，如抬头、握力、睁眼、伸舌，以及通过测定呼吸运动如潮气量、肺活量、每分通气量和吸气产生的最大负压来测定肌松药的作用。10.电刺激的临床应用：在临床上应用的有单次刺激、四个成串刺激（TOF）、强直刺激、强直刺激后单刺激肌颤搐计数（PTC）和双短强直刺激（DBS）等。11.体温变化的影响因素：人的体温变化可受到许多外界因素的影响，如气候与环境的改变、感染、药物、输血与补液、低温麻醉、开胸与剖腹手术术野热量的散失、体外循环手术时的降温与升温措施等。12.体温监测的方法和部位：常用测温仪器有玻璃汞柱式体温计、电子体温计等。测量体温的部位有食管温、直肠温、鼻咽温、鼓膜温、气管温、膀胱温、腋温、周围皮肤温度、口腔温等。13.围术期保温：围术期积极保温，维持病人体温平衡，对减少低温引起的并发症有重要意义。14.临床常用的导联：临床常用标准导联(双极肢体导联)、加压单级导联、特殊导联如侵入性导联、头胸导联、监护导联等。15.血气分析常用的指标：血液pH值、动脉血二氧化碳分压、动脉血氧分压、标准碳酸氢盐和实际碳酸氢盐、碱剩余和标准碱剩余、血氧饱和度等。伴随现代麻醉学的发展，临床麻醉监测应运而生并取得了巨大的进展，各种新的监护仪器、监测技术层出不穷，为麻醉医师安全开展临床麻醉工作带来更有利的保障。临床监测主要包括血流动力学、心电、呼吸功能、脑功能、肝肾功能、内分泌免疫功能、酸碱平衡水电解质等监测，其中呼吸功能监测和循环功能监测则是麻醉监测的重中之重。监测手段的不断增加和更新，同时对护理工作也提出了更高的要求。第一节呼吸功能监测与护理机体与外界环境之间的气体交换过程称为呼吸。呼吸是维持机体生命活动所必需的基本生理过程之一，呼吸功能监测的目的是评价肺部氧气与二氧化碳的交换功能及观察呼吸机制与通气储备是否充分有效。呼吸功能监测手段除一般监测，包括意识状况、皮肤粘膜颜色、呼吸运动、胸部听诊触诊和叩诊等之外，主要还包括连续动态监测患者的肺容量、通气功能、换气功能、小气道功能、氧气、二氧化碳、气道反应性的测定和呼吸动力学等。一、临床观察（一）意识状况了解意识状况，可以判断病情轻重。轻、中度缺氧可导致患者兴奋多语、定向力障碍等；而严重缺氧可导致意识模糊、嗜睡，甚至昏迷。严重一氧化碳中毒者常导致昏睡、昏迷，如伴有代谢性碱中毒也可出现兴奋躁狂。（二）皮肤粘膜颜色急性CO2蓄积可表现为皮肤粘膜充血、潮红，缺氧则可见皮肤粘膜紫绀。紫绀的形成取决于还原型血红蛋白含量，因此足够的血红蛋白是形成紫绀的必要条件。当患者严重贫血，例如血红蛋白50g/L时，即使存在严重缺氧也可能未出现明显紫绀体征。在CO中毒时，不但无紫绀，而且粘膜呈樱桃红色。皮肤粘膜表现缺乏特异性，影响因素颇多，因此需结合其他指标综合判断病情。（三）呼吸运动观察呼吸运动包括呼吸的频率、幅度和节律等。正常的呼吸，两侧胸廓运动对称，胸腹同步。正常成人呼吸频率为10～16次/min，超过20次/min即提示有潜在的呼吸功能不全；频率大于30次/min，常表现为呼吸窘迫。但应与应激、疼痛刺激、胸腹部疾患、以及胸腹敷料包扎过紧导致患者浅促呼吸相区别。呼吸频率减慢见于严重缺氧、中枢神经系统病变或阿片类药物过量。观察呼吸运动时应特别注意呼吸的幅度大小、双侧胸廓运动是否对称和胸腹起伏是否协调等。呼吸功能异常时可表现为胸腔运动幅度的增强或减弱、胸腹不协调运动。上呼吸道梗阻可呈现三凹征，并可见颈部呼吸辅助肌收缩。小呼吸道梗阻表现为呼气时腹肌紧张、呼气相延长。（四）胸部听诊胸部听诊是检查评估肺部病变的基本手段。干、湿啰音、哮鸣音均提示肺部相应的病变；呼吸音正常应对称，若一侧减弱提示一侧肺不张、炎症、气胸、胸腔积液，气管插管的患者应排除导管位置可能过深，插入一侧主支气管。（五）胸部的叩诊与触诊有助于对气胸、胸腔积液、肺气量的多少、胸膜病变等的判断。二、肺容量监测人体代谢所需要的氧气输送和代谢所产生的二氧化碳排出，主要依靠一系列的气体交换过程来完成。在呼吸过程中，肺气体容量的变化，反应了呼吸器官运输氧和二氧化碳的能力。肺容量是反映肺通气功能的重要指标，同时肺容量与性别、身高、年龄、训练以及躯体和肺的健康状况有关。常见指标如图6-1(一)常用指标及意义：1、潮气量（tidalvolume，VT）指平静呼吸时，每次吸入或呼出的气体量（图6-1）。机械通气时成人潮气量为500-800ml，其中25%来自胸式呼吸，75%来自腹式呼吸，小儿潮气量按6～8ml/kg计算。潮气量是最常用的肺功能测定项目之一，它反映人体静息状态下的通气功能，也是机械通气时，应维持的通气量。图6-1静态肺容量及其组成TLC肺总量VC肺活量RV残气量IC深吸气量FRC功能残气量IRV补吸气量ERV补呼气量VT潮气量2、肺活量（vitalcapacity，VC）最大吸气后能呼出的肺内最大气体容积。为深吸气量与补呼气量之和。一般前者占75%，后者占25%。正常值：男性约3560ml，女性约2500ml。它反映肺每次通气的最大能力，即反映肺、胸廓最大扩张和收缩的呼吸幅度。3、肺总量（totallungcapacity,TLC）深吸气后肺内所含的气量，即肺活量加残气量。正常值：男性约5020ml,女性约3460ml。肺气肿时TLC增加；肺不张、肺纤维化、胸腔积液、气胸等情况下TLC减少。4、残气量（residualvolume，RV）最大呼气后肺内残留的气体容积。其改变与FRC具有相同的意义，反应肺泡膨胀程度，是目前判断阻塞性肺疾病的最可靠指标。将残气量占肺总量的百分比作为肺泡内气体滞留的指标。正常值：20%～30%；35%为异常，常见于老年人及肺气肿患者。5、功能残气量（functionresidualcapacity，FRC）平静呼气后肺内所含的气体量。包括补呼气量和残气量两部分。FRC在生理上对吸入到肺泡内的气体有缓冲作用，可使肺泡O2和CO2分压保持相对稳定，对肺泡内气体的弥散过程有一定的稳定作用。FRC增加提示肺泡扩张，减少说明肺泡缩小或闭合。肺容量测定需受试者配合，对于麻醉手术中已行气管插管的患者只可测量VT。麻醉医生可由置于呼吸回路中的呼吸量表、监测仪读出或观察VT。（二）肺容量评估的临床意义肺容量测定中潮气量、功能残气量和肺活量的改变对麻醉有较大的意义。1、潮气量潮气量过低见于中枢、肺、胸廓、呼吸肌、气道等病变所致的通气量不足。麻醉用药、麻醉技术、患者体位和二氧化碳气腹等因素均可使VT下降，术中持续观察VT改变有助于及时发现通气量不足，如VT5ml/kg需行控制或辅助呼吸。潮气量过高见于呼吸性或代谢性酸中毒、颅内压增高等。2、功能残气量功能残气量在生理上起着稳定肺泡气体的缓冲作用，功能残气量减少使呼吸末部分肺泡发生萎缩，流经肺泡的血液会因肺泡无通气而未经氧合产生分流。当FRC增加时，吸入的新鲜空气将被肺内过多的剩余气体稀释，使肺泡气O2分压降低，CO2分压增高。因此，FRC过度减少或增大均使换气效率降低。麻醉手术中使FRC降低的因素有：①由直立位变为仰卧位FRC下降约50～100ml；②全身麻醉诱导后和使用肌肉松弛药使膈肌向头端移动；③浅快呼吸和浅麻醉导致的过度呼气；④吸入高浓度氧导致的吸收性肺不张。全麻患者机械通气时可给予2cmH2O～5cmH2O的低水平呼气末正压，防止FRC降低。3、肺活量肺活量由潮气量、补吸气量和补呼气量组成。补吸气量是肺活量的重要组成部分，约占肺活量的60%～70%，可反映胸肺顺应性和吸气肌力量。补呼气量约占肺活量的30%～40%，反映气道的通畅程度和呼气肌力量。肺活量降低见于肺、胸廓的扩张受限，气道阻塞和呼吸肌力下降等。麻醉手术后所有患者肺活量均降低。手术部位越靠近膈肌肺活量下降越显著，尤以上腹部和胸部手术为甚。肺活量下降可影响患者的咳嗽和深呼吸能力，降低呼吸储备功能。临床上常用以衡量病人的呼吸代偿能力，但是肺活量与肺疾患对呼吸功能损害程度不完全一致，因此单纯以肺活量衡量肺功能意义不大。三、动态肺容量动态肺容量测定，指在单位时间内随呼吸运动进出的气量和速度。正常人肺储备功能很大，且受多种因素的影响，个体差异较大，因此对通气功能测定结果的判定必须结合临床、动态观察。（一）动态肺容量的指标1、生理死腔肺通气包括肺泡通气和死腔通气。死腔（VD）包括解剖死腔和肺泡死腔两部分。解剖死腔量：存在于终末细支气管以上气道内的气体容积，即潮气量中在呼气初期不发生改变就被呼出的那部分气体。正常成人约120～150ml。肺泡死腔量：由于没有血流灌注，某些肺泡虽有通气，但不能进行正常的气体交换。正常情况下，肺泡死腔量极小，可忽略不计。2、分钟通气量（minuteventilation,MV或VE）平静状态下每分钟吸入或呼出的气体量，即潮气量×呼吸频率。但只有进入肺泡的新鲜空气才有机会与肺泡周围毛细血管进行气体交换，亦肺泡通气量。正常的肺泡通气量（alveolarventilation,VA）约为MV的70%。正常成人静息每分通气量为6～8L。3、用力肺活量（forcedvitalcapacity,FVC）深吸气后，以最大的力量所呼出的气体量。正常时应等于肺活量或与肺活量值相近。在阻塞性病变时，其数值小于肺活量值。正常人呼出98%以上的FVC值不应超过3s。大于3s为阻塞性肺疾患；小于3s为限制性肺疾患。FVC15ml/kg时，术后肺部并发症的发生率明显增加。4、通气储备量临床常用通气储备量百分比表示通气功能的储备能力：通气储备百分比＝（最大通气量－分钟通气量）/最大通气量×100%，高于93%正常，低于86%提示通气储备不佳，70%以下为通气功能严重受损。低于86%反映通气储备状态不良，对胸部手术耐受差。低于70%应考虑为胸部手术禁忌证，应警惕发生术后呼吸功能不全。（二）动态肺容量监测的意义1、分钟通气量和肺泡通气量成人低于3L表示通气不足，超过10L为通气过度。由于肺功能储备非常大，只在通气功能严重受损时VE才减低。VE或VA过小将导致缺氧和二氧化碳蓄积，过大又将产生二氧化碳排出过多、呼吸性碱中毒。行机械通气治疗时，由于通气受动态、静态无效腔的影响，VE需高于一般情况的20%。对于危重患者，有必要根据血气分析结果正确调整分钟通气量。2、最大分钟通气量MVV是一项+复合指标，综合反映胸廓、肺组织弹性，呼吸道阻力和呼吸肌力量。凡影响气道、肺及胸廓的病变均可使其降低，其中以气道阻塞降低最为明显。故为阻塞性通气功能障碍的特点。MVV降低见于：支气管哮喘、慢性阻塞性肺疾病所致的呼吸道阻力增加：如肺水肿、肺实变、肺纤维化、胸廓及