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第四章老年急症识别与应对一、老年急症识别老年急症指老年人突然发生的疾病和意外损伤，也包括高血压、冠心病、脑动脉硬化症等各系统慢性病的骤然加剧。老年人脏器功能逐渐减弱，而且随着年龄增长，机体状态也发生一定变化，对外界环境的适应能力变差。老年急症具有起病急，变化快，病情重等特点。（1）老年急症的发病特点老年急症发病多不典型，老年人发病时症状和体征也不典型，这与老年人反应性降低有关。例如：老年人虽发生了严重心肌梗塞，但胸痛并不明显，甚至无明显胸痛症状，有时以轻度心衰或晕厥急诊就医。老年人发生严重呼吸道感染时可不发热或发热很轻，白细胞计数不高，咳嗽也不明显，易忽略诊治。（2）发病前兆老年人往往对一些刺激缺乏反应，因此在疾病发展、发生过程中不易被发现。例如在冠心病急症时表现为明显的乏力或困倦，而没有胸痛、胸闷等症状。老年人如果出现难以解释的症状时应该警惕急症的发生。例如不能解释的情绪变化、嗜睡、突然或一过性的“语言不清”、突然或一过性的局部无力、异常的口渴、体位性头晕、突然出现的视力障碍等。（3）病情特点老年急症病情复杂，老年各脏器功能均有不同程度的减退，易同时患多种疾病。例如：一位老年人可同时患高血压、脑动脉硬化，冠心病。同一个器官也可患多种疾病，如心脏病老年患者可同时有老年瓣膜钙化、心肌肥厚、传导系统纤维化、心包炎、冠状动脉硬化、心肌梗塞等。上述情况必然使老年急症病情复杂化，引起临床误诊和漏诊。例如脑卒中患者因有心电图异常被误诊为心肌梗塞者不少见。（4）并发症老年急症并发症较多，老年患者脏器功能减退，代偿适应机能差，容易产生并发症。例如老年人发热或腹泻时易电解质紊乱，甚至导致意识障碍。老年患者免疫机能低下，容易合并肺炎及其它部位的细菌或病毒感染、老年人多数有不同程度的动脉硬化存在，易引起血栓栓塞并发症。患糖尿病的老年患者更多有并发症存在。这些并发症的存在增加了老年急症发病和治疗上的复杂性。故医务人员对老年急症必须仔细检查，慎重处理。二、常见老年急症及临床表现老年人急症中，心、脑血管疾病有急性心肌梗死、脑出血、脑血栓形成等；呼吸系统常见的急症有肺炎、支气管哮喘、咯血等；消化系统常见的急症有消化道大出血、胃溃疡穿孔、急性胰腺炎、急性胆囊炎等；泌尿系统常见的急症有泌尿系结石、急性尿潴留等；此外，老年人自我保护功能较差，容易受意外灾害侵袭，如车祸、摔倒致伤或骨折、烫伤、烧伤、煤气中毒等。（1）老年人发生急性心肌梗死有什么特点？心肌梗死是由于冠状动脉血供急剧减少或中断导致的心肌缺血性坏死。多数是由于过分劳累、情绪激动、便秘时突然用力、进食过饱等诱因引起，部分老年人发生急性心肌梗死是没有明显的诱因的。发生心肌梗塞前，少数老年人会出现胸闷、心慌等心前区不适。发生急性心肌梗死时最早出现且最突出的症状是心前区突然持续性剧烈的疼痛，疼痛的程度重，持续时间较长且含服硝酸甘油无效。也有部分老人发病时症状不典型，没有明显的胸痛，有的有上腹部、咽喉甚至是牙齿的疼痛。（2）老年人发生心绞痛有什么特点？心绞痛是由于心肌急剧的、暂时的缺血与缺氧而引起的阵发性的心前区疼痛。常有劳累如爬楼梯、快走等，情绪激动，气候变化等明显诱因引起。发生心绞痛时可以感到自己胸骨后或心前区有压迫感、憋闷感及烧灼感样的发作性疼痛，持续的时间较短，每次一般在3～15分钟，休息或舌下含服硝酸甘油可明显缓解。这种疼痛可以牵连到患者的颈部、左肩、左臂等部位，甚至有的患者可感到上腹部、下颌、咽喉等处都有疼痛感。（3）老年人发生脑出血有什么特点？脑出血是老年人常见的脑血管意外，且起病急，死亡率高。特别是有高血压、脑动脉硬化或其他容易使脑内血管破裂的疾病的患者更易发生脑出血。脑出血大多是在体力或是脑力紧张活动时发病，如情绪激动、用力时，表现为一侧的肢体突然麻痹、无力或瘫痪，口角歪斜或失语，重者意识不清出现昏迷，有大小便失禁现象，半数以上患者伴有剧烈头痛、呕吐。（4）老年人发生心力衰竭有什么特点？心力衰竭不是一个独立的疾病，是各种病因损害心室充盈和射血能力引起的一组临床综合征。感染、严重心律失常、过多过快的输液、过多摄入钠盐、过度的体力活动和情绪激动等都可作为心力衰竭的诱发因素。心力衰竭可分为左心衰竭和右心衰竭，如果两者同时存在，称为全心衰竭。老年人发生左心衰竭时，最易出现的表现为劳累性呼吸困难，即劳累时出现呼吸困难，心前区不适感，也可有咳嗽、咳痰与咯血、疲劳乏力等表现，严重时可发生夜间阵发性呼吸困难甚至是端坐呼吸，表现为睡眠中突然憋醒,被迫坐起或为减轻呼吸困难被迫一直采取端坐位或半卧位。急性的左心衰竭主要表现为患者突然感到极度的呼吸困难，被迫采用端坐位进行呼吸，极度烦躁，大汗淋漓，同时可不停咳嗽，咳出大量白色或粉红色泡沫样痰，极重者可出现意识障碍。单纯的右心衰竭较少见，主要表现为身体下垂部位的水肿。（5）老年急腹症有什么特点？老年急腹症患者表现不一，不一定引出典型的腹膜刺激征。有些老年患者由于机体反应低下，全身症状一般也较轻，局部症状不明显，有可能延误诊断，有的由于机体免疫功能和抗感染能力下降，病情变化很快。因此，老年人怀疑发生急腹症应早期住院治疗。老年急腹症常见原因为急性胆道感染、急性胰腺炎、急性阑尾炎、溃疡病急性穿孔及肠梗阻等。（6）老年人发生急性胆道感染有什么特点？发生急性胆道感染的老人多数有慢性胆道病史及烟酒嗜好，发病时出现发热、畏寒、按压右前胸下部胆囊点，患者会因疼痛而终止吸气，有的伴有上腹压痛、剑突下压痛等。（7）老年人发生急性胰腺炎有什么特点？老年人发生急性胰腺炎时症状和体征不典型，表现为持续性的中上腹的剧烈疼痛或钝痛，伴有恶心、呕吐、腹胀，大部分患者有中等度的发热。如患者出现皮肤苍白、出冷汗、脉细弱、血压下降等表现要警惕休克的发生。出血坏死性胰腺炎甚至可以出现高热、脱水、烦躁、四肢厥冷、休克等表现。（8）老年人发生急性阑尾炎有什么特点？老人发生急性阑尾炎，有时几乎无腹痛，只是会觉得腹胀和不适，早期症状可以伴有厌食、恶心、呕吐、或者便秘，此时由于是早期，体温一般正常或者偏高。患者最大的特点是出现右下腹固定压痛点，在此压痛点按压并停留片刻后迅速抬手,在抬手的一瞬间,痛感会加剧。在活动时疼痛也会加剧。老年人患急性阑尾炎由于反应不敏感，发生坏疽和穿孔的机会较多。（9）老年人发生急性肠梗阻有什么特点？老年人急性肠梗阻以肿瘤为首要原因，术后肠粘连和腹外疝等也可引起急性肠梗阻。发生急性肠梗阻时腹痛、腹胀、呕吐、排气排便停止等典型症状表现不明显。（10）老年人发生跌倒有什么特点？老年人跌倒的发生率很高，跌倒是一种现象而不是医学诊断。老年人跌倒引起骨折的几率较高，但由于表现不典型，其严重性经常被人忽视。因老年人骨质疏松，骨折后修复慢，不易愈合，常常造成残疾，给老人身心都带来伤害，严重影响生活质量。常见的骨折部位按照发生率依次为：髋关节、腰椎、手腕关节、骨关节、头枕部、颈椎。骨折时的症状为局部剧烈疼痛与压痛，肿胀明显，骨折处都会有疼痛，用手按压时骨折部位有疼痛，活动肢体后疼痛更明显，正常功能受限，受伤部位一般有形状改变，活动时有骨摩擦感。但是老年人骨折有时疼痛、肿胀不明显，甚至还能活动，所以老年人发生跌倒后应上医院做Ｘ线检查以明确是否有骨折的发生。（11）老年人发热有什么特点？体温在39℃以上称高热。它是人体对疾病的反应，一般表现为：病人面色潮红，皮肤烫手，汗多，呼吸和脉搏增快(一般体温每升高l~C呼吸频率可增快4次，脉搏增加10次左右)。如发热过高，体温超过4loC，持续时间长会影响人体各组织系统及器官发生功能障碍，特别是对脑、肝、肾等重要脏器造成损害。老年人发热会产生头痛、眩晕和精神错乱等表现，可有谵妄、幻觉、妄想，甚至昏迷。由于老年人发生脱水时不易感到口渴，所以脱水发展迅速，容易产生循环不良，如心律紊乱、低血压等，有的患者会出现紫癜和消化道出血。（12）什么是老年意识障碍？意识障碍是中枢神经系统对内外环境刺激所作出有意义的反应，而这种反应能力的衰弱和减退被称为意识障碍。老年人突然精神淡漠或兴奋、反应迟钝或突然大小便失禁、对周围刺激反应消失，这些很可能就是意识障碍。意识障碍可分为短时间发作的昏厥及意识持续的中断和完全丧失的昏迷等主要状况。晕厥的发生多数由体位突然改变、血压突然升高、一过性脑缺血发作、低血压、低血糖、颈椎病、心律失常、心肌梗塞等原因引起。昏迷常由脑血管意外、糖尿病、心脏骤停等原因引起。突发意识障碍的老人，先识别其发生的原因、程度。三、老年急症应对原则与对策（一）老年人家庭急救处理原则1.健全家庭呼救保障系统(1)老年人单独住一卧室，应装有求助电铃，通向家属或邻居，以便呼救。(2)老人的床头或电话机上应以醒目的字迹写上急救站、急救中心或医务室的值班电话。(3)老人随身带好“急救信息卡”，将有关急救信息一一填写清楚，如姓名、住址、家属或单位联系人及电话；本人主要疾病诊断、合同医院、病历号、血型等。2.家庭应备有必需的急救药品及设施老年患者家中应备有听诊器、血压计、体温计、止血带、针灸针、注射器等，若有心脏病者，应备有氧气瓶或氧气枕头等。常用的急救药品，应备有速效硝酸甘油、消心痛、速效救心丸、冠心苏合丸、氨酰心安、心痛定、罂粟碱等。3.老年患者家属或陪员应掌握的几种基本急救技能（1）人工呼吸一般心脏停跳20秒一30秒后，呼吸随之停止。判断患者有无呼吸的方法：用棉球捻成细线状放近鼻孔处看是否吹动；看患者胸、腹部有无随呼吸起伏；将面部贴近患者口鼻处感觉有无气流。一旦确定呼吸停止，应立即进行人工呼吸。1)通畅气道。人工呼吸开始前，先设法使气道通畅，以保证有效的人工呼吸。通畅气道常用的方法有：①检查气道有无异物，如义齿、口腔、咽部有五分泌物、呕吐物，及时清除，以保持气道通畅；②仰头抬颏法：一手置患者额部加压使头后仰，另一手食指、中指托起下颏，使下颏前移，舌根自然离开咽后壁，气道即可通畅，若疑颈部损伤，仅托下颏，不使头后仰，以免损伤颈髓；⑧仰头抬颈法：一手置额部加压，另一手抬举后颈部，气道自然打开。抬颏法优于抬颈法。2)口对口人工呼吸，这是最简便、最有效的人工呼吸方法(见图)。病人仰卧位，术者将手放在病人前额上，拇指及食指夹紧患者鼻孔，另一手翻开患者口唇，以利吹气。术者先深吸一口气，以自己的口唇紧紧包绕病人嘴唇，用力吹气，直至患者胸廓抬起，然后放松鼻孔，让病人自动呼气。如此反复不断地进行，每分钟12次一16次。3)口对鼻人工呼吸，病人牙关紧闭或脱臼、口唇封闭不严及面部受伤者，可行口对鼻人工呼吸。术者一手压额使病人头部后仰，另一手抬下颌使病人口唇紧闭，术者先深吸一口气，然后以双唇包绕病人双鼻孔，用力吹气。吹气频率同上。若心跳停止，在人工呼吸同时还应进行胸外心脏按压，一般每按压心脏四五次，进行1次人工呼吸。（2）人工循环若以听诊器听不到心脏跳动或触摸颈动脉摸不到搏动，则立即撞击心前区1次--3次，仍无心脏跳动，立即开始胸外心脏按压。①心前区撞击。术者握拳用中等力量叩击患者胸骨中下1／3交界处，从胸壁上方20厘米一25厘米高度突然垂直撞击(见图)。每撞击一下可产生5瓦秒一10瓦秒电能，有助于心脏复跳，若连续撞击3次一5次仍无脉搏和呼吸，立即进行胸外心脏按压。②胸外心脏按压。病人仰卧在硬板床或平地上，头部放平，不要抬高。术者左手掌置于病人胸骨中下1／3交界处，右手压在左手背上，手臂与病人胸骨垂直，适度用力，有节奏地向脊柱方向按压，每次使胸骨下陷3厘米一4厘米，每分钟按压60次一70次。(见图)。胸外心脏按压是否有效的判断标准：①能触到颈动脉或股动脉的搏动；②颜面、口唇、皮肤色泽红润；⑧恢复自主呼吸；④生命基本反射恢复，如瞳孔对光反射、睫毛反射等。胸外心脏按压应注意事项：①按压部位要准确，图l—3胸外心脏按压部位不能上下或左右偏斜；②用力要适度，既不能过猛，亦不能太轻；⑧心脏按压要与人工呼吸密切配合，有节奏、按比例地同步进行；④尽可图l—4胸外心脏按压与口对口呼气能避免并发症，常见的并发症有肋骨骨折、胸骨骨折、气胸、肺出血、肝破裂、心包积血、胃内容物返流引起窒息等。3．吸氧家庭病人发生危重急症，尤