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直肠癌的放射治疗安徽省立医院放疗科马军majunah@163.com直肠癌发病情况欧美国家直肠癌的发病率很高。在美国，每年新发病例4.1万,居癌症死因第二位，仅次于肺癌。在法国，每年新发病例0.8万，每年有5000人死于直肠癌。随着经济的发展，生活水平的提高和生活方式的改变，我国大肠癌的发病率也随之上升，发病率已由20世纪80年代的第五位上升到现在的第三位。我国高发癌谱的变化趋势（死亡率排序）70年～90年～2000胃癌胃癌肺癌食管癌肝癌肝癌肝癌肺癌胃癌肺癌食管癌食管癌宫颈癌结直肠癌结直肠癌2003年上海市区主要癌症发病率肺癌3508例16.73％结直肠癌2896例13.81％胃癌2470例11.78％乳腺癌1889例9.01％肝癌1594例7.60%大肠癌部位分布的变化美国大肠癌部位分布1950年结肠占５２％直肠占４８％2002年结肠占72.6％直肠占27.4％1970’全国大肠癌部位分布结肠癌占３０－４４％直肠癌占５６－７０％2003年上海市大肠癌部位分布结肠癌占５５.７％直肠癌占４４.３％我国直肠癌的特点•年轻人发病较国外高,约占全部直肠癌的5%—6%，且预后较差•肿瘤分化程度较差者多见直肠癌定义•新的概念硬性直肠镜下距肛缘12cm以内的癌性病变。支持这个定义的部分证据来自Kapiteijn等的研究，单因素分析显示肿瘤下缘位于肛缘10cm以上的患者，其局部复发率较低，手术和放射治疗综合治疗的局部复发率与单纯手术治疗者无显著性差别。分期检查•盆腔CT•盆腔MRI•腔内超声检查•纤维结肠镜检查•肿瘤标记物血CEA.CA50.CA199治疗原则•多学科协作、有计划的综合治疗•手术治疗为主，根据分期决定是否放射治疗、化学治疗（包括术前或术后）及分子靶向药物治疗直肠癌术后淋巴结评估•对Ⅱ期直肠癌，研究显示＞１２枚淋巴结被认为淋巴结清扫是规范的•对于接受过新辅助治疗的患者要准确分期所需要的淋巴结数目目前仍不清楚NCCNNCCN是21家世界顶级癌症中心组成的非营利性学术联盟。其制订的《NCCN肿瘤学临床实践指南》不仅是美国肿瘤领域临床决策的标准，也已成为全球肿瘤临床实践中应用最为广泛的指南，在中国也得到了广大肿瘤医生的认可与青睐。由于存在患者特点、医疗水平与体制等方面的差异，在中国直接应用该指南仍存在一定困难。鉴于此，NCCN与中国肿瘤专家进行了密切的合作，着手制订符合中国人群的NCCN指南中国版。NCCN直肠癌临床实践指南08年中国版专家组召集人：孙燕组长：万德森蔡三军李进徐瑞华成员：顾晋管忠震李晔雄林峰刘云鹏秦叔魁沈琳徐建明于世英余子豪章真郑树NCCN采用美国癌症联合会（AJCC）结直肠癌TNM分期T——原发肿瘤Tx原发肿瘤无法评估T0没有原发肿瘤的证据Tis原位癌：局限上皮内或侵犯粘膜固有层T1肿瘤侵犯粘膜下层T2癌灶侵犯固有肌层T3肿瘤穿透固有肌层到达浆膜下层，或侵犯无腹膜覆盖的结直肠旁组织T4肿瘤直接侵犯其他器官或结构，和/或穿透腹膜脏层N——区域淋巴结Nx区域淋巴结无法评估No无区域性淋巴结转移N1有1～3个区域淋巴结转移N24个或4个以上区域淋巴结转移N3沿脏器主干淋巴道走行的任何淋巴结有转移M——远处转移MX远处转移不能确定M0无远处转移M1有远处转移TNM分期直肠癌的放射治疗放射治疗的一些概况放射治疗在肿瘤治疗中的地位肿瘤治疗5年生存率的变化（美国）上世纪初30年代60年代90年代2000年5年生存率5%15%30%45%55%三大治疗手段对肿瘤治愈率的相对贡献手术放疗化疗相对贡献22%18%5%我国肿瘤治疗的现状各种癌症诊治后平均5年生存率只有10%左右。与发达国家相比差距很大，但发展潜力也很大。肿瘤外科治疗的局限性1.某些局限性肿瘤，单一手术即可治愈2.很多病人单靠手术不能防止复发和转移3.有些肿瘤即使采用了超根治手术，也不可能取得根治性效果4.如果手术合并化疗/放疗，即使姑息性手术，也能使很多病人取得较好效果5.有些肿瘤因解剖部位复杂,手术较困难化疗的局限性1.某些肿瘤已可根治2.在多数肿瘤仍是姑息性治疗3.对肿瘤细胞的选择性杀灭或抑制作用不强4.全身毒副作用较大放疗的局限性1.放疗已能根治很多肿瘤2.配合其它疗法可以提高疗效3.放疗毕竟是一种局部治疗手段受周围正常组织耐受剂量的限制肿瘤剂量的提高受到了限制4.放射治疗并发症的处理很棘手肿瘤综合治疗的定义根据病人的机体状况、肿瘤的病理类型、侵犯范围（病期）和发展趋向，有计划的、合理的应用现有的治疗手段，以期最大限度地提高治愈率，改善病人的生活质量。肿瘤放射治疗•同手术治疗一样，是一种重要的局部治疗手段，其目的是提高局部控制率，减少局部肿瘤复发，而局部控制率的提高，有可能减少肿瘤转移率，进而提高长期生存率•大约60%-70%的肿瘤患者需要采用放射治疗肿瘤放射治疗的发展•1895年Roentgen发现X线•1898年Curios发现镭（妇科肿瘤）•1922年200千伏X线治疗机问世—开始深部X线治疗（喉癌）放射治疗的发展20世纪40年代前放疗设备简陋，性能低下，对放射线作用机理缺乏认识，使放疗效果未能充分显示。放射治疗的发展20世纪50-60年代以后•浅层X线治疗机•深部X线治疗机•60Co远距离治疗机（50年代）•各类医用电子加速器（60年代）•现代后装近距离治疗机（80年代）•立体定向放疗（r刀、X刀）•三维适形放疗、调强适形放疗适用于任何部位的各种肿瘤三维适形放射治疗技术是上世纪90年代以来产生的一种新的放疗技术，它通过物理手段使放射线高剂量区的形状在三维方向上与肿瘤（靶区）的形状一致，从而使肿瘤得到高剂量照射，而周围正常组织受量很小.三维适形放射治疗的临床价值高剂量分布集中于靶区周围正常组织受量较小放射治疗可不再遵循经典的治疗规程（每周照射5次、200cGy/f）——可提高分次剂量、总剂量——可缩短疗程——可大大提高放射治疗的地位三维适形放射治疗的发展•随上世纪90年代以来影像学技术和计算机技术而发展•1959年日本学者提出“ConformalRadiotherapy”的概念——原体照射•其基础是立体定向放射治疗成功治疗颅内小体积良、恶性病变的临床经验现行的三维适形放射治疗技术（1）立体定向放射治疗（r刀、X刀）：立体定向放射外科(Stereotacticradiosurgery,SRS)小野集束单次大剂量立体定向放射治疗(Stereotacticradiotherapy,SRT)原理同SRS分次较大剂量仅适用于小体积的良、恶性病变圆形准直器——适形放疗的一个特例（2）三维适形放射治疗(3D-CRT)：(3-dimensionalconformalradiotherapy)在每个照射方向上，照射野的形状与肿瘤靶区的形状一致——几何（狭义）适形适合于较大、不规则的凸形靶区(3)调强适形放射治疗(IMRT)：(intensitymodulatedradiotherapy)且要求每一个射野内诸点的输出剂量率能按照要求的方式进行调整——物理剂量（广义）适形适合于较大、不规则的凹形靶区现行的三维适形放射治疗技术多叶光栅调强放疗C形靶区放射源与常用的放射治疗设备•模拟定位机（常规、CT模拟）•外照射设备钴-60治疗机（r刀）医用电子直线加速器•内照射设备后装铱-192治疗机•治疗计划系统r刀、X刀、三维适形、调强适形•验证设备放射源与常用放射治疗设备•钴-60治疗机钴-60γ射线适合深部肿瘤的治疗经济，易于维护，运行成本低半衰期5.3年，需要换放射源防护问题钴-60治疗机钴-60r刀装置Elekta公司r刀201x30Ci钴源分布于北半球SAD39.5cm等中心处S=4,8,14,18mm剂量率400cGy/分机械等中心精度±0.3mm国内OUR公司r30个钴源总活度6000Ci用旋转的方法实现多野集束照射全身γ－刀治疗原理•采用多源、通过旋转聚焦方式（锥形旋转聚焦或扇形旋转聚焦）•使病灶受到持续性的高剂量照射，而周围正常组织受到瞬时的低剂量照射。放射源与常用放射治疗设备•医用电子直线加速器可产生高能电子线又可产生高能X射线目前最主要的放疗设备Varian23EX直线加速器X－刀治疗原理•通过在直线加速器上采用三级准直系统或特殊限束装置或专用小型高能加速器.•通过非共面或共面弧形照射或多野集束技术产生高度聚焦的剂量分布区，以达到高剂量集中在靶区，剂量分布集中，靶区外剂量递减陡峭，靶区周边正常组织剂量小的效果.外照射/远距离照射内照射/近距离照射后装铱-192治疗机后装中子治疗机加速器电子线术中放疗近20年来放疗的新发展•精确放射治疗技术迅猛发展，如立体定向放射治疗技术（“X刀”，“γ刀”），三维适形放射治疗（3D-CRT），调强适形放射治疗（IMRT）等正逐步取代既往的传统放射治疗技术。•解决放射治疗过程中器官运动、解剖和肿瘤体积变化问题的四维适形放射治疗技术（如呼吸门控）正在发展之中——影像引导的放射治疗（IGRT）•中子和质子治疗已经在世界上少数国家开展。目前我国已经购进了首台质子加速器并用于治疗。•生物适形放射治疗正在摸索中。新型影像引导的加速器（IGRT）Varian2DX-raySIMto3DCTSIMX-RaySIMFilm82cm20SlicePerRotation直肠癌根治术后局部复发率•T1-2N0M0:10-15%根治术后无需要任何辅助治疗•T3N0M0,T1N1M0:15-30%•T3-4N1-2M0:40-50%直肠癌手术+放射治疗术前放疗术前同步放化疗术后放疗术后同步放化疗直肠癌术前放射治疗•早年国际上有11个大宗随机对比试验中，其中8组结果认为单纯术前放疗能够显著降低局部复发率，长期生存率无显著提高。•美国VASOGⅠ和瑞典研究组2项研究表明术前放疗不仅能显著增加局部控制率，还能显著提高长期生存率术前放疗的优点1.肿瘤体积的减少，可能使得切除更加容易，也可能增加保肛的可能性。2.未接受手术治疗的肿瘤组织氧含量较好，可能有助于增加对放射治疗的敏感性。3.术前放疗还可以减少小肠的放射性损伤。4.显著降低了局部复发率，目前认为BED＞3000cGy能提高总生存率术前放疗的缺点可能使那些其实并不需要辅助放疗的早期病例接受了过度治疗所幸的是直肠癌术前分期技术的改进，如腔内超声和MRI，使得术前分期越来越准确。直肠癌术前放射治疗适应证•可手术切除的Ⅱ—Ⅲ期直肠癌，尤其是低位直肠癌•目前手术可能存在困难，通过术前放疗能够降低分期，再达到手术治疗的目的术前放疗方式短程快速放疗多采用500cGy/次，总量2500cGy/5次，一周完成治疗，放疗结束后一周内手术。在欧洲进行的术前放疗临床研究多采用此方式。常规分割180cGy/次，总量4500-5040cGy，，手术在放疗结束后4-6周进行，北美国家主要采用此方式两种方法都被各自国家视为常规治疗，孰优孰劣存在分歧直肠癌术前放疗VS术前同步放化疗ResultsofFFCD9203RTRT+CTppCR3.6%11.4%0.0001OS(5-year)67.9%67.4%0.684PFS(5-year)55.5%59.4%NSLR(5-year)8.1%16.5%0.004Ⅲ-Ⅳ度毒性2.9%14.9%0.0001直肠癌术前放疗VS术前同步放化疗ResultsofFFCD9203•术前同步放化疗比术前单纯放疗提高了pCR•术前同步放化疗比术前单纯放疗降低了局部复发率•术前同步放化疗比术前单纯放疗毒副反应更多。•术前同步放化疗比术前单纯放疗无生存率优势直肠癌术后放疗•在20世纪90年代以前，开展了一系列Ⅱ-Ⅲ期直肠癌术后放疗和单纯手术的随机研究，表明术后4000-5000cGy照射显著降低了局部区域复发率，但未提高总生存率•荟萃分析显示：术后单纯放疗和单纯手术的5年局部复发率分别是22.9%和15.3%（P=0.002）直肠癌术后放疗适应证•T3-4N0肿瘤侵及浆膜层肿瘤侵及周围组织或器官•区域性淋巴结阳性任何T,N1-2直肠癌术后同步放化疗Ⅱ-Ⅲ期直肠癌根治术后同步放化疗的随机分组研究局部复