直肠癌的诊断与治疗

直肠癌的诊断与治疗普外五科（肛肠外科）梁宇直肠是消化管位于盆腔下部的一段，全长约10-14cm。直肠在第3骶椎前方起自乙状结肠，沿骶、尾骨前方下行，穿过盆膈移行于肛管。直肠（rectum）的定义肛管的上界为直肠穿过盆膈的平面，下界为肛门，长约4cm肛管被肛门括约肌所包绕，平时处于收缩状态，有控制排便的作用。肛管（analcanal）的定义直肠及肛管的基础解剖1直肠及肛管的检查方法2病因与病理3临床症状4治疗5思考6Contents目录直肠及肛管的基础解剖1Contents目录直肠及肛管解剖二个弯曲直肠骶曲直肠会阴曲直肠及肛管解剖三个直肠横襞中间的直肠横襞位于腹膜反折水平，是重要的解剖学标志点直肠及肛管解剖肛柱肛瓣肛窦肛梳齿状线白线直肠及肛管解剖肛门外括约肌（皮下部，浅部，深部）肛门内括约肌肛提肌直肠纵行肌直肠及肛管解剖肠系膜下动脉（直肠上动脉）髂内动脉（直肠中动脉，阴部内动脉）直肠及肛管解剖齿状线以上通过肠系膜上静脉，脾静脉回流至门静脉齿状线以下通过肛门静脉，阴部内静脉，髂内静脉，髂总静脉回流至腔静脉直肠及肛管解剖齿状线以上通过肠系膜下淋巴结，髂内淋巴结引流齿状线以下通过腹股沟淋巴结引流检查方法2Contents目录01大便潜血检查02直肠指诊03内镜：直肠镜，乙状结肠镜，纤维结肠镜04检查方法肿瘤标记物：CEA01CT检查02腔内B超检查03MRI检查04PET-CT检查：排除远处转移05钡灌肠检查：主要用于检查结肠癌06其他检查：双合诊，膀胱镜，淋巴结活检影像学检查方法病因及病理3Contents目录病因不详齿状线柱状上皮鳞状上皮(角化不全，无皮肤附件)移行区鳞状上皮(角化完全，有皮肤附件)柱状上皮肛管/直肠腺癌（广义直肠癌）移行区上皮一穴肛原癌肛管未角化鳞状上皮肛管鳞癌*（广义肛管癌）肛周皮肤角化，皮肤附件肛门周围癌肛腺-腺管肛腺癌解剖学区域—不同疾病放化疗为主的综合治疗是首选手术为首选根治方式，可结合术前放化疗放化疗为主部分可首选手术临床症状4Contents目录01直肠刺激症状：便意频繁，排便不尽，肛门下坠，里急后重02肠腔狭窄：便条变细，不全肠梗阻症状03肿瘤破溃感染：便表面混血带血或粘液，脓血便04侵犯膀胱：血尿，尿痛，尿频，05侵犯骶尾部：骶尾部剧烈持续性疼痛06晚期症状：腹水，肝大，黄疸，贫血，水肿，恶病质。临床症状治疗5Contents目录手术（最重要）化疗放疗治疗方法原发肿瘤（T）Tx原发肿瘤无法评价T0无原发肿瘤证据Tis原位癌：局限于上皮内或侵犯黏膜固有层T1肿瘤侵犯黏膜下层T2肿瘤侵犯固有肌层T3肿瘤穿透固有肌层到达浆膜下层，或侵犯无腹膜覆盖的结直肠旁组织T4a肿瘤穿透腹膜脏层T4b肿瘤直接侵犯或粘连于其他器官或结构区域淋巴结（N）Nx区域淋巴结无法评价N0无区域淋巴结转移N1有1-3枚区域淋巴结转移N1a有1枚区域淋巴结转移N1b有2-3枚区域淋巴结转移N1c浆膜下、肠系膜、无腹膜覆盖结肠/直肠周围组织内有肿瘤种植（TD,tumordeposit），无区域淋巴结转移N2有4枚以上区域淋巴结转移N2a4-6枚区域淋巴结转移N2b7枚及更多区域淋巴结转移远处转移（M）Mx远处转移无法评价M0无远处转移M1有远处转移M1a远处转移局限于单个器官或部位（如肝,肺,卵巢,非区域淋巴结）M1b远处转移分布于一个以上的器官/部位或腹膜转移Dukes分期dukes’分期主要包括a期癌灶穿出肌层，无淋巴结转移。b期癌灶已穿出深肌层并侵入浆膜层、浆膜外或直肠周围组织，但无淋巴结转移。c期癌灶伴有淋巴结转移。又分为:c1期癌灶邻近淋巴结转移(肠旁及系膜淋巴结)；c2期癌灶伴有肠系膜动脉结扎处淋巴结转移。d期癌灶伴有远处器官转移，或因局部广泛浸润或淋巴结广泛转移而切除术后无法治愈或无法切除者。外科治疗的原则经肛门切除经腹切除：在TME（全直肠系膜切除术）原则下行腹会阴联合切除术、低位前切除术或结肠肛管吻合转移瘤可切除和局部治疗的标准经肛门切除的标准侵犯肠周径＜30％肿瘤大小＜3cm切缘阴性（距离肿瘤＞3mm）活动，不固定距肛缘8cm以内仅适用于T1肿瘤内镜下切除的息肉，伴癌浸润，或病理学不确定无血管淋巴管浸润（LVI）或神经浸润高～中分化治疗前影像学检查无淋巴结肿大的证据全直肠系膜切除减少环周切缘（CRM）的阳性率。切除肿瘤下缘以下4-5cm的直肠系膜才算足够。下段直肠癌（距离肛缘小于5cm）切除肿瘤远端肠管1-2cm是可以接受的，但需术中冰冻病理检查证实切缘阴性。游离全部直肠可保证远切缘阴性并切除足够直肠系膜环周切缘与肿瘤密切相关，与手术技术密切相关CRM是肿瘤浸润最深处与直肠周围软组织切除边缘之间最近的放射状切缘CRM阴性直肠系膜完整，CRM阳性直肠系膜不完整CRM阳性（手术质量低下）TME手术的关键：远端切除系膜长度切除肠管长度牵引直肠系膜边缘肿瘤边缘肠管淋巴结清扫尽可能把清扫范围外的可疑转移淋巴结切除或活检。如果无临床可疑转移的淋巴结，不推荐扩大的淋巴结清扫术。01腹会阴联合直肠癌根治术（miles术）02经腹直肠癌根治术（Dixon术）03经腹直肠癌切除，近端造口，远端封闭术（Hartmann术）经典术式直肠癌的规范治疗——术前评估——MRI,术前ERUS术前新辅助治疗T3任何T，淋巴结转移方案：短疗程25GY，30Gy，长疗程45-50.4Gy，化疗5-Fu为主01FOLFOX6：奥沙利铂+亚叶酸钙（CF）+氟尿嘧啶（5-FU）02XELOX方案：奥沙利铂+Xeloda03MAYO方案：5-FU+CF化疗高危因素——脉管癌栓术中穿孔分化差神经侵犯T4淋巴结少于12思考？？？6Contents目录精准解剖治疗原则精细操作患者条件定位不同位置的直肠癌特点，做到有的放矢通过辅助检查了解患者的病情，做到胸有成竹把握治疗的原则，做到机动灵活术前、术中、术后精细操作，做到精益求精如何为一位直肠癌患者提供“最好”的治疗方案？THANKS