直肠系膜全切除治疗低位直肠癌21例

1直肠系膜全切除治疗低位直肠癌21例陈鸿春(大理州人民医院普外一科，云南大理，671000)[摘要]目的探讨直肠系膜全切除术治疗低位直肠癌的可行性及优点。方法回顾性分析2003年-2007年间施行TME手术的21例低位直肠癌病例的临床资料。结果21例病人术后2年局部复发1例（4.8%），全部病人均保留了肛门，术后无明显排尿功能及性功能障碍。结论与传统手术相比较，直肠系膜全切除术能有效降低低位直肠癌术后局部复发率，降低术后排尿功能及性功能障碍的发生，提高保肛率。[关键词]低位直肠癌；直肠全系膜切除术；局部复发[中图分类号]R735.37[文献标识码]A21casesofTMEinthetreatmentoflowerrectalcarcinomaCHENHong-chun.TheFirstDepartmentofGeneralSurgery,People,sHospialofDaliProvince,DaliYunnan671000,China[Abstract]ObjectiveToevaluatethepossibilityandadvantageofTotalMensentericExcision(TME)inthetreatmentoflowerrectalcarcinoma.MethodsClinicaldataandfollow-updocumentsof21casesofTMEinthetreatmentoflowerrectalcarcinomaadmittedfrom2003to2007werestudiedretrospective.ResultsOnly1caseoccurredlocalrecurrencein2yearsafteroperation.Theanuswerepreserveredandnoobviouslyurinaryandsexualdisturbance.ConclusionContrasttheclassicaloperation，TMEcouldreduceeffectivelythelocalrecurrencerateoflowerrectalcarcinoma，reduceurinaryandsexualdisturbanceafteroperation.Raisethesuccessrateofanuspreservation.[Keywords]lowerrectalcarcinoma；TotalMesentericExcision；localrecurrence1982年Heald等[1]首次提出直肠系膜全切除术（TotalMensentericExcision,TME），经过20多年的临床实践，证明TME是一种比较好的中下段直肠癌根治性手术操作方式，可以有效的降低局部复发率，提高生存率[2、3]。TME正在成为一种标准的直肠癌根治性手术方式而被越来越多的临床医生所运用。由于受技术水平和地方经济条件制约，基层医院能够实施TME手术的还不多。我院2自2003年开始尝试对低位直肠癌患者实施TME手术，至2007年1月病例数达21例，均获得满意疗效。现报道如下。资料和方法本组病人21例，男12例，女9例。年龄45岁-72岁，平均年龄52.35岁。病理：腺癌13例，粘液腺癌5例，低分化腺癌3例。Dukes分期：A期：8例，B期13例。肿瘤距肛门约5cm-7cm。本组21例病人均采用TME手术。术中高位结扎切断肠系膜血管，完成淋巴结清扫。随后在直视下用剪刀或电刀沿盆腔脏层和壁层筋膜之间将左右腹下神经内侧的脏层筋膜、恶性肿瘤以及直肠周围系膜完全游离，直至肛提肌平面。术中尽量避免牵拉、挤压肿瘤，防止脏层筋膜在分离中发生破损，保持其完整性。在处理直肠侧韧带时靠近盆壁锐性分离，尽量避免钳夹结扎，这样可以避免损伤盆筋膜而保护自主神经丛。21例行经腹低位前切除术(Dixon术)，其中8例用残端闭合器封闭远端直肠拟切除线，经腹切除癌肿，再用环型吻合器行直肠与近端结肠的对端吻合。13例在直肠远端以荷包钳缝合后，再用环型吻合器吻合。结果21例病人无手术死亡。术后3例发生吻合口漏，经保守治疗后全部治愈。无吻合口狭窄及出血。平均住院日15天，出院时大便每天3-5次，均可良好控制。术后半年大便均恢复到每日1-2次。且感觉良好。所有病人排尿正常，无膀胱功能障碍，男性病人无严重的性功能障碍。全组病人术后2年局部肿瘤复发1例（4.8%）。讨论1.TME的解剖学基础腹膜返折以上的直肠有腹膜覆盖，返折以下则由盆筋膜所覆盖。盆筋膜分脏层和壁层，在S4锥体前方脏层和壁层筋膜汇合形成一致密纤维束带即直肠骶骨筋膜。被脏层筋膜包绕的直肠周围脂肪即为直肠系膜，其内富含淋巴和血管，直肠原发肿瘤首先侵犯转移至此[4、5]。两层筋膜之间由无血管的疏松结缔组织充填。在盆腔解剖中还有一些重要的神经和血管如腹下神经、盆腔自主神经丛(PANP)和直肠中动脉等，在TME中具有重要的意义。在保留神经的直肠癌根治术中，应尽可能保护。32.TME的理论基础直肠癌TME的理论基础建立在盆筋膜脏层和壁层之间存在一个外科平面，这个平面为直肠癌完整切除设定了切除范围，并且直肠癌浸润通常局限于此范围内[5]。直肠癌中大约65%-80%病例存在直肠周围的局部病变，包括直肠周围直接浸润和肠周淋巴结转移或直肠血管周围淋巴结转移，所有这些局部病变均在盆筋膜脏层范围之内[6]。因而，TME的手术原则是合理的，能够切除直肠癌癌肿及其局部浸润病灶。3.TME手术适应征TME主要适用于无远处转移的直肠中下段的T1-3期直肠癌，并且癌肿未突破浆膜层。4.手术方式TME的手术原则是：①直视下在骶前间隙中进行锐性分离；②保持盆筋膜脏层的完整无破损；③肿瘤远端直肠系膜的切除不得少于5cm。凡不能达到上述要求的，均不能称作直肠系膜全切除术[7]。TME与传统的手术方式有很大的不同：首先，分离直肠系膜时采用剪刀或电刀，沿直肠系膜周围的脏壁层盆筋膜之间无血管区进行，直至全部游离直肠系膜及直肠。传统手术通常以钝性分离直肠，解剖层面不清，容易撕裂系膜或肿瘤导致直肠系膜的残留及肿瘤的播散。这是TME与传统手术的最大区别[6]。其次，TME强调的是环绕剥离直肠系膜(包括直肠及肿瘤)，肿瘤远端的直肠系膜切除应达5cm或全部直肠系膜，这与传统手术只注重切缘距肿瘤距离不同。另外，TME对直肠侧韧带的分离中亦采用锐性分离，避免了传统手术中钳夹、剪开和结扎，有利于骨盆神经丛的保护[1]。5.TME疗效评价TME对直肠癌的治疗能够达到：①能够全部切除原发灶并防止远处转移；②能够降低直肠癌术后局部复发率，提高患者生存率。③能够增加保肛率，保存完整的直肠功能，提高病人术后的生存质量；④TME强调直视下锐性分离直肠系膜，更容易发现并保护盆腔神经丛，从而保留性功能和膀胱功能。⑤术中骶前出血的发生率大大降低。6.TME存在的问题4由于TME需要更低位的吻合，使TME后更容易发生吻合口瘘，本组3例（占14.3%）。TME要求手术过程中精细的解剖，势必增加手术的时间，并可能造成更多的出血。通过娴熟的掌握TME的操作技巧，完全可能缩短手术时间，避免术后吻合口瘘的发生。由于TME对术者的手术操作要求较高，因此基层医院外科医生需要努力提高技术水平，才能不断增加病例数。另外，基层医院受地方经济条件制约，有条件的病人才能使用吻合器，也是影响TME在基层医院推广的因素。通过临床实践，我们认为:直肠系膜全切除术（TME）与传统的Miles手术相比，具有切除肿瘤彻底、术后局部复发率低、保肛率高、术后性功能及膀胱功能障碍发生率低等优点。严格掌握手术适应征、提高手术操作技能是TME成功的关键。参考文献1．HealdRJ,HusbandEM,etal.Themesorectuminrectalcancersurgery:thecluetopelvicrecurrence.BrJSurg.1982,69:616.2．ArbmanG,NilssonE,HallbookO,etal.Localrecurrencefollowingtotalmesorcetalexcisionforrectalcancer[J].BrJSurg,1996,83:375-379.3．ArenasRB,FichernA,MhoonD,etal.Totalmesentericexcisioninthesurgicaltreatmentofrectalcanceraprospectivestudy[J].ArchSurg,1998,133:608-611.4．EnkerWE.Totalmesorectalexcision:thenewgoldenstandardofsurgeryforrectalcancer[J].AnnMed,1997,29:127-133.5．HavangaK,DeRuiterMC,EnkerWE,etal.Anatomicalbasisofautonomicnerve-preservingtotalmesorectalexcisionforrectalcancer[J].BrJSurg,1996,83:384-388.6．Lopez-KostnerF,LavetyIC,HoolGR,etal.Totalmesorectalexcisionisnotnecessaryforcancersoftheupperrectum[J].Surgery,1998,124(4):612-617.7．顾晋.直肠系膜全切除术治疗直肠癌.消化外科，2003，2（4）：293-296.