省重症医学医师规范化培训.

创伤后机体反应及基本生命支持1————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————内容提要创伤后应激反应创伤后脏器功能创伤患者评估早期处理原则2内容提要创伤后应激反应创伤后脏器功能创伤患者评估早期处理原则3创伤后应激反应人体受到外力打击造成某些组织损害和机能障碍称为创伤4创伤后应激反应神经-体液反应：首先启动应急交感-肾上腺髓质系统：去甲肾上腺素肾上腺素5山东省立医院创伤后应激反应神经-体液反应创伤性刺激下丘脑-垂体-肾上腺轴释放激素：（1）增加底物动员（2）启动水钠潴留（3）调控炎症反应的细胞因子6边缘系统下丘脑受伤部位垂体前叶垂体后叶催产素ADHFSH/LHTSHACTHβ-内啡肽GH催乳素水分重吸收游离T4和T3止痛肾上腺皮质↑蛋白合成↑脂肪分解↑糖原分解皮质醇醛固酮↑糖异生↑蛋白质水解↑脂肪分解↓非必需葡萄糖利用↓炎症细胞的累积钠的重吸收↑：增加↓：减少FSH：促卵泡激素LH：促黄体生成素TSH：促甲状腺激素激素GH：生长激素ADH：抗利尿激素创伤后下丘脑-垂体-肾上腺轴反应创伤后应激反应7创伤后应激反应主要代谢血糖脂肪供能蛋白质分解水潴留低钠?高钠?高钾?维生素微量元素8内容提要创伤后应激反应创伤后脏器功能创伤患者评估早期处理原则9创伤后应激反应重要脏器血液胃肠肾脏肝脏循环呼吸10Marik’sEvidence-BasedCommonsenseCriticalCareRules:Noorganeverfailsinisolation.创伤后脏器功能循环系统早期主要为有效循环血容量不足，或伴有直接心脏损伤、颅脑损伤、高位脊髓损伤。后期主要为心脏损伤所致的泵功能衰竭、心律失常、感染性休克等。11TheFirstPaperofARDS报道了12例受伤战士出现的特征性肺部病变创伤后脏器功能呼吸系统12创伤后脏器功能呼吸系统肺毛细血管通透性增加肺水增多肺泡表面活性物质减少肺顺应性降低急性呼吸窘迫综合征（ARDS）13创伤后脏器功能中心器官的地位肠道粘膜屏障受损胃肠道胃肠道的生理特点14创伤后脏器功能生理特点直接损伤应激反应肝脏15创伤后脏器功能急性肾功能不全常见的严重并发症挤压综合征Crushsyndrome高钾血症肌红蛋白血症肾功能损伤肾脏16创伤后脏器功能失血补液创伤性凝血病血液17创伤后脏器功能•创伤性凝血病诊断标准实验室诊断标准：PT18秒APTT60秒TT15秒达到标准+活跃性/潜在性出血——血液制品或替代性治疗---BritishNationalBloodTranfusionServiceAmericancollegeofPathologists(1994Guidelines）18--KarimBrohi.JTrauma.2003;54:1127创伤后脏器功能19--KarimBrohi.JTrauma.2003;54:1127创伤后脏器功能20•需要大量输血者可按下列方式提供(theclottingcocktail):15UPRBC12U血浆（FFP或解冻FFP）2个治疗量血小板10个治疗量冷沉淀可加用90µg/kgrFⅦa–-UniversityofSouthCalifornia创伤后脏器功能21创伤后脏器功能创伤性凝血病低体温酸中毒22创伤后脑血管灌注量减少、氧供不足创伤后应激障碍（post-traumaticstressdisorder，PTSD），有明确心理社会应激源病因的精神状态。三组症状：对创伤的反复性体验、对创伤性提示物的持久性回避和长期的觉醒度增高。创伤后脏器功能中枢系统23屏障免疫体液免疫细胞免疫创伤后脏器功能免疫系统24内容提要创伤后应激反应创伤后脏器功能创伤患者评估早期处理原则25及时准确的创伤评估有助于客观反映伤情、预测转归及评估治疗效果。常用的评分方法有格拉斯哥昏迷评分（GCS），创伤评分（TS），CRAMS评分。此外还有修订创伤评分（RTS），急性创伤指数（ATI），简明损伤定级法评分（AIS），Hannover多发伤评分（HPTS），损伤严重度评分（ISS），小儿科创伤评分（PTS），创伤及损伤严重度评分（TRISS）。创伤患者评估26项目评分睁眼（E）自己睁眼呼叫时睁眼疼痛刺激时睁眼任何刺激不睁眼4321言语反应（V）正常有错语词不达意不能理解无语言54321非偏瘫侧运动反应（M）正常（服从命令）疼痛时能拨开医生的手疼痛时逃避反应疼痛时呈屈曲状态疼痛时呈伸展状态无运动654321总计Glasgow昏迷评分（GlasgowComaScale，GCS）针对意识障碍进行评估的一种方法，1974年由Teasdale和Jennett制订。创伤患者评估27Glasgow昏迷评分总分为15分，最低3分，分数越高，意识状态越好。伤情分型轻型13～15分，意识障碍在20min以内中型9～12分，意识障碍在20min至6小时重型3～8分，伤后昏迷至少六小时以上或伤后24小时内意识情况恶化再次昏迷者创伤患者评估28呼吸（次/分）呼吸幅度收缩压（mmHg）毛细血管充盈GCS总分等级积分等级积分等级积分等级积分等级积分10～244正常1＞904正常214～15525～353浅或困难070～903迟缓111～134＞35250～692无08～103＜101＜5015～7200003～41创伤评分（TraumaScale，TS）创伤记分法（TS）：用于院前的事故现场急救和分类拣送。创伤患者评估29参数210循环毛细血管充盈正常（sBP＞13.3Kpa）毛细血管充盈迟缓（13.3＞SBP＞11.4）毛细血管无充盈（sBP＜11.4Kpa）呼吸正常＞35次/分无自主呼吸胸腹均无压痛胸或腹压痛连枷胸、板状腹或深穿刺伤运动遵嘱动作只有疼痛反应无反应语言回答切题错乱、语无伦次发音听不清或不能发CRAMS评分1982年由Giomican提出，1985年C1cmmer提出修改，至今仍然广泛使用。包括循环（circulation）、呼吸（respiration）、胸腹压痛（abdomen）、运动（motion）、语言（speech）五个参数，按照各参数表现将其评为0～2分共3级。相加之积分为CRAMS值。CRAMS分值9-10分为轻伤；8～7分为重伤；CRAMS≤6分为极重伤。文献报道CRAMS的灵敏度为83%～91.7%，特异性为49.9%-89.8%。创伤患者评估30内容提要创伤后应激反应创伤后脏器功能创伤患者评估早期处理原则31严重创伤后的第1个小时是救治的“黄金1小时”生死攸关创伤后1小时内的死亡率约占50%第一死亡高峰。创伤第2～4小时死亡率为30%第二死亡高峰。早期处理原则32早期处理原则紧急控制出血（C，controlbleeding）监测心泵功能（P，pulsation）补液及输血扩充血容量（I，infusion）保证呼吸道通畅及给氧（V，ventilation）早期救治“VIPC”计划：同时根据病情变化随时修改抢救措施。33早期处理原则早期病情评估的要点在于筛查危及生命的严重创伤。保证气道通畅和颈椎稳定：运用抬头举颏法及双手托颌法保持气道通畅，必要时安置口咽通气道或气管插管。保护颈椎稳定。呼吸：所有患者初始均需给予高浓度吸氧，必要时进行人工通气，若有气胸或血气胸应尽快引流。一、病情的初步评估步骤：（1）（2）34保持循环稳定、控制出血：建立至少2大静脉通道以快速补液，，对排除了心包填塞的低心排者，可考虑使用正性肌力药物，注意不应让伤员处于头低位。活动丧失者，应进行主要的神经系统检查与评估充分检视伤者伤情。早期处理原则（3）（4）（5）35•重症病人的治疗过程中，应最先处理的异常是：A.血压70/40mmHgB．腹腔开放伤口C．口腔内大量呕吐物D.快速房颤，HR180bpmE．体温42℃早期处理原则36评估与处理应同步快速进行，前提生命体征稳定进一步检查与处理：进一步评估内容：1．头部及颅骨（包括耳部）损伤2．颌面部损伤3．颈部损伤4．胸部损伤5．腹部及骨盆损伤6．背部、会阴及直肠损伤7．四肢损伤8．完善神经系统检查9．进行所需的影像学、实验室及特殊检查10．检视所有的管路（各种插管、引流管）早期处理原则37通畅气道保障呼吸气道通畅保证通气吸氧明显的气胸及血气胸应尽快引流高度重视颈椎骨折的可能性早期处理原则一3839•以器官灌注为目标•别纠结于所谓的正常血红蛋白量维持有效循环血量•严重的外部损伤灶、胸腔、腹腔、腹膜后及严重骨折（股骨、骨盆等）常见的大量血液丢失部位:早期处理原则二NaClKCa缓冲成分葡萄糖pH值渗透压D5W0000054.5252D50.45%NaCll777700054.04060.9%NaCl15415400005.03087.5%NaCl1283128300005.02567乳酸林格液1301094328ª06.5273注：Na、Cl、K、Ca和缓冲液成分的浓度单位均为mmol/L;葡萄糖浓度单位为g/dlD5W：5%葡萄糖溶液；D50.45%NaCl:5%葡萄糖0.45%氯化钠溶液ª：乳酸早期处理原则40常用晶体溶液的生理和化学特性早期处理原则液体种类重量平均分子量胶体渗透压血清半衰期（Mr）(mmHg)(h)5%白蛋白69000201625%白蛋白6900070166%羟乙基淀粉450000302-1741常用胶体溶液的生理和化学特性42•失血性休克，选择红细胞和林格式液作扩容液体。Packed-redbloodcellsANDlactatedRinger’s(LR)arethevolumeexpandersofchoiceinhemorrhagicshock。•创伤性失血，红细胞、血浆、血小板的输注比例：1:1:1。Intraumaticbloodloss,RBCshouldbegivenwithFFPandplateletsinaratioof1:1:1。PaulMarik.HandbookofEvidence-BasedCriticalCare.68液体选择•众所周知，0.9%NaCl是“非生理盐水”，能引起下列并发症，在使用时注意避免：--降低肾小球滤过--代谢性酸中毒，引起高氯非AG性酸中毒和AG酸中毒--凝血异常，导致出血增加•0.9%NaClisbetterknownas“AbNormalSaline”,isassociatedwiththefollowingcomplications,andisbestavoided---Decreasedglomerularfiltrationrate(GFR)---Metabolicacidosis;bothhyperchloremicnon-AGaswellasAGacidosis---CoagulopathywithincreasedbleedingPaulMarik.HandbookofEvidence-BasedCriticalCare.6843液体选择•颅脑外伤病人应该使用林格氏液复苏，避免使用白蛋白。Patientswithtraumaticheadinjuryshouldberesuscitatedwithcrystalloids(LR),albuminshouldbeavoided.PaulMarik.HandbookofEvidence-BasedCriticalCare.6844液体选择•羟乙基淀粉的故事新与旧昨与今时与量当传说已经变成故事液体选择•一高处坠落者，急送至医院时血压76/45mmHg，液体复苏可选用的液体是：（4个正确选项）A．5%GSB．0.9%NaClC．林格式液D．人工胶体E．白蛋白早期处理原则46早期处理原则活动性大出血未得到有效控制进行充分的液体复苏？限制性液体复苏三47充分液体复苏会带来什么？？？血压的快速恢复解除了保护性血管痉挛并冲