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目录第一章、迎接评审注意事项一、对员工的要求二、如何应对检查者提问三、如何应对模拟案例的检查四、如何应对评审专家的文件审查第二章、医院文化及管理一、医院宗旨二、医院院训三、医院的功能任务四、医院愿景五、什么是“三重一大”六、员工通过何种方式参与医院管理，提出建议和意见七、哪个部门负责员工投诉及患者投诉八、员工及患者投诉渠道有哪些九、信访首诉负责制★十、卫生部推动“平安医院”创建九点要求第三章、医疗应知应会★一、患者十大安全目标二、病人的合法权益主要包括哪些内容三、什么是“三基三严”四、我院门诊便民措施有哪些五、什么是医疗事故？如何处理？如何划分等级的★六、科室质量与安全管理小组的职责是什么七、质量管理工具的常用工具有哪些（试列五种）八、临床、医技科室负责人应当掌握哪些基本情况？★九、心肺复苏（CPR）的5环生存链是什么★十、2010年心肺复苏（CPR）要求的顺序是什么十一、单人徒手心肺复苏操作流程十二、现场外伤救护的四项基本技术和原则是什么十三、模拟三级查房★十四、医疗安全（不良）事件定义，分级及上报十五、医疗安全（不良）事件类别十六、医务人员保护患者隐私的具体措施★十七、如何进行患者身份识别★十八、手术安全核查由谁在什么情况下核查★十九、医学“危急值”定义；临床医师如何处置二十、医疗技术分为哪三类？二十一、医疗技术损害处置步骤二十二、医疗技术风险预警的目的及范围二十四、我院建立手术分级管理制度，手术如何分级二十五、手术医师如何分级？二十六、各级医师手术范围二十七、手术前讨论制度★二十八、手术（有创操作）患者知情同意制度二十九、重大手术界定及手术权限三十、重大手术审批权限三十一、急诊手术范围三十二、绿色通道保障措施三十三、非计划再次手术三十四、《献血法》相关知识：三十五、《医疗机构临床用血管理办法》三十六、成分输血指南三十七、手术及创伤输血指南三十八、内科输血指南三十九、我院输血考核项目四十、输血不良反应处理规范四十一、抗菌药物各项控制指标有哪些四十二、围手术期抗菌药物使用要求四十三、抗菌药物如何分级四十四、抗菌药物的处方权限四十五、我院指定四名抗菌药物会诊专家四十六、什么叫突发公共事件四十七、疫情报告的时限是如何规定的四十八、请列出我院的核心制度四十九、简述我院电子病历修改及签名的要求五十、什么是临床路径的变异五十一、新技术审批流程五十二、填空部分五十三、医疗相关的法律法规第四章、医院感染管理一、医院感染的定义二、医院感染分类三、医院感染管理体系四、科室医院感染管理小组组成及职责五、医院感染暴发定义，疑似医院感染暴发定义六、医院感染的报告时限是多少★七、医院感染暴发上报八、哪些措施能有效预防医院感染九、消毒与灭菌的定义十、洗手六步法具体内容是什么十一、手卫生指征十二、洗手与卫生手消毒应遵循一下原则十三、外科手消毒应遵循的原则十四、什么是标准预防十五、标准预防的范围十六、标准预防包括如下预防感染措施十七、我院感染前五位微生物有哪些十八、多重耐药菌感染主要通过什么传播，有哪些预防控制措施十九、隔离标志有哪些★二十、职业暴露的预防二十一、医务人员接触病源物质时，应当采取防护措施★二十二、职业暴露处理程序二十三、艾滋病职业暴露处理措施如何二十四、医院垃圾如何分类第五章、医院应急管理★一、火灾应急处置★二、停电后临床各科应急程序三、停水后临床科室应急程序四、氧气故障临床科室应急程序★五、信息系统故障应急程序★六、患者突发晕倒急救流程第六章、物资设备管理一、医疗设备操作使用时是否培训、方式、有无考核二、医疗设备有没有专人定期负责维护保养三、医疗器械采购途径如何★四、设备故障时紧急替代流程五、医疗器械安全事件报告奖励制度★六、医疗器械安全事件（不良反应事件）处理流程第七章、其它应知应会一、优质护理的目标二、护士分级管理三、回民患者标识、有过敏史患者标识四、我院医保联网结算的险种五、在保护患者的隐私权、尊重民族习惯方面有哪些需要注意的问题六、医德医风相关管理规定七、医疗废弃物的定义和分类★八、药物不良反应概念★九、药品不良反应监测报告制度第一章、迎接评审注意事项一、对员工的要求★1．牢记本人岗位职责，本岗位相应制度；2．熟知本岗位质量标准或改进方法；3．知晓等级医院检查本岗位的主要内容和要求；4．值班人员(含总值班)做好应急考核和处理问题能力考核的准备；5．接受对领导、医院现状的满意度调查，保证满意率≥95％；6．仪表端正、服装整齐，挂牌规范、文明礼貌、准时上班；7.做好应急电话考核和模拟案例检查的准备；8．正确掌握灭火器材的使用方法；★9．全员正确掌握徒手心肺复苏技术；★10．全员正确掌握六步洗手方法。★二、如何应对检查者提问1．保持自信、镇静、友善的态度，请保持微笑。2．只回答被问到的问题，并说你知道的。不要提供额外的信息，尤其当你不是100％确定时。因为检查者会因此而利用线索询问更多问题。3．在回答问题前应谨慎思考，如不清楚检查者提出的问题可请检查者再解说一遍。如不知道答案，不要回答“不知道”，应该说“我去查一下再回复您”。4．必要时可以利用你的笔记、文件夹、计算机文件等方式来帮忙回答问题．不必记忆所有的东西，但必须正确地说出相关资料的查阅位置和方法。5．回答问题时可以参照政策．尽可能举出制度或流程以支持你的答案。6．在回答检查者的问题时，避免使用含糊之词，要有自信，且回答“这是我们遵守的标准”。7．在评审专家面前不要表示和同事的答案不统一，或强调你个人的不同意见或作业方式。8．要有正面的态度：即认为评审专家是来帮我们改进的，要将他们的意见或建议用在改进上。9．科主任在非必要时不可抢先回答问题，应引导员工向正确的方向回答问题，这样有机会使员工有正确的回答，检查者想看到的是员工怎样，制度有无层层落实。三、如何应对模拟案例的检查1．要熟悉危重病抢救程序及抢救人员的站位，特别要明确指挥者和记录者。2．模拟案例考核是一种全新的考核方式，各相关部门必需进行一次相互配合的演练．让各个部门都知道有可能都要参与到案例考核中。案例模拟不是速度比赛，而是在规定的时间内进行规范化的操作。3．模拟人与真人感觉不一样，但在考核过程中一定要把模型当成真人来对待，严格遵循治疗规范和院感的相关规定。4．被考者需要对抽到的疾病诊断与鉴别诊断、并发症、治疗措施及相关的检查结果有全面的深入的了解。5．被考者对评审专家任何提示均要作出反应，例如：评审专家说呼吸机故障时绝对不能答说“呼吸机正常”，而应该演示呼吸机故障的时候应该采取的措施。又如检查者提出患者血压异常一定要有所反应，采取积极的措施。6．时刻要注重病人的安全，要尊重病人的知情权，在做任何需要知情同意的地方需要签署知情同意书。7．案例中还会涉及到与病人家属的纠纷，员工需要学会如何处理(详见医疗纠纷处理办法流程)。8．案例中涉及纠纷费用等可能还会牵涉到院总值班，相关人员也需要有所准备。9．各个后勤保障部门，包括设备、水电、信息等相关的部门都要在检查的当天做好准备，各值班人员的名单及通信方式均要在急诊科能及时找到，检查当天被抽到的人必须在规定的时间内到达。四、如何应对评审专家的文件审查1．科室内的备查资料要放在全科室人员均可触及的位置。2．全科室人员均要掌握备查文件夹中的内容。3．检查时要快速、准确地向检查人员提供相关文件，并通知文件资料的解释人到场。4．在文件审查时会有很多申辩的机会，当检查人员遇到疑惑询问你时，此时回答的方式很重要，回答要慎重，要给其他人留有足够的时间和空间补充说明。第二章、医院文化及管理1、医院宗旨：以人为本、求实创新2、医院院训：厚德、博爱、精医、敬业3、医院的功能任务：发挥区域医疗中心作用，承担本地区常见病、多发病诊疗，急危重病人的救治，重大疑难疾病接治转诊；承担科研教学任务；推广应用适宜医疗技术，为农村基层医疗卫生机构人员提供培训和技术指导；承担部分公共卫生任务，以及自然灾害和突发公共卫生事件医疗救治等工作。4、医院愿景：打造天津市南部地区，区域领先、技术精湛、服务优质、百姓信赖的集医疗、教学、科研、预防、保健、康复为一体的三级综合医院5、什么是“三重一大”答：“三重”指重大决策、重要干部任免、重大项目安排。“一大”指大额资金使用。“三重一大”决策经集体讨论，集体决策并按管理权限和规定报批与公示，由职工监督。6、员工通过何种方式参与医院管理，提出建议和意见?答：（1）职代会：每年至少两次职代会（2）每季度发放职工代表征求意见表（3）职工热线邮箱收集：7、哪个部门负责员工投诉及患者投诉答：党办负责信访投诉的管理工作，实行“首诉负责制”。8、员工及患者投诉渠道有哪些答：(1)全院设立十个意见箱，位置：门诊大厅、急诊大厅、住院部大厅、各住院楼层电梯旁，党办负责管理，工作日每日开箱。(2)医院职工投诉渠道：(3)医院投诉电话：外线：内线：区卫生局监督电话：9、信访首诉负责制(1)医院各职能部门、各临床科室都可能成为“首诉”部门，都应当予以热情接待。(2)各科室、各部门接到投诉，对于能够当场协调处理的，应当尽量当场协调解决；对于无法当场协调解决的，科室负责人应当主动报告相关职能科室，并引导投诉人到职能部门解决。(3)对于涉及医疗质量安全、可能危及患者健康的，科室要立即采取积极措施，预防和减少患者损害的发生。对于重大信访投诉事件和群体性事件要在第一时间内通知主管院长。(4)投诉解决时限：当场能够解决的，立即解决。需调查核实的，5个工作日内答复。情况复杂的10个工作日内答复。重大事项需要延长时间的要提前向信访人告知。(5)接待人员应当态度诚恳，认真听取投诉人意见，核实相关信息，耐心细致地做好解释工作，稳定投诉人情绪，避免矛盾激化。(6)各职能科室接到本岗职责之外的投诉后，要做好内部的移交、沟通和协调工作。10、卫生部推动“平安医院”创建九点要求：★(1)要切实加强医德医风建设。(2)要强化医务人员的执业管理。(3)要严格执行医疗安全规章制度。(4)要增进医患沟通。(5)要规范投诉管理。(6)要做好预约诊疗服务。(7)要建立医疗纠纷应急处理机制预案。(8)要建立医疗安全责任追究制度。(9)要做好宣传工作。第三章、医疗应知应会一、患者十大安全目标：★1、严格执行查对制度，准确识别患者身份。2、特殊情况下医务人员之间有效沟通，做到正确执行医嘱。3、严格执行手术安全核查制度和流程，防止手术患者、手术部位及术式发生错误。4、严格执行手卫生规范。5、提高用药安全。6、“危急值”报告制度。7、防范与减少患者跌倒等意外事件发生。8、防范与减少患者压疮发生。9、主动报告医疗安全（不良）事件。10、鼓励患者参与医疗安全。二、病人的合法权益主要包括哪些内容？1、享受平等医疗权2、安全有效的诊治3、知情权4、选择权5、隐私权6、获得权7、投诉权三、什么是“三基三严”“三基”即：基本理论、基本知识、基本技能。“三严”即：严格要求、严谨态度、严肃作风。四、我院门诊便民措施有哪些？1、门急诊大厅及楼道候诊区设置候诊椅，方便患者及家属休息。2、门急诊大厅设置导诊台，由导诊护士提供导诊服务。3、门诊大厅设置饮水设施，为患者免费提供饮水。4、门诊大厅设置轮椅及平车，急诊设置轮椅及平车，方便行动不便的患者使用。5、门诊大厅设置电子屏，滚动显示专家简介及出诊时间、健康知识等内容。收费窗口设置电子屏，滚动显示常用药品价格及收费信息，方便患者了解相关信息。6、各醒目位置设置标识牌，指引患者就医。7、设置健康宣传栏，对患者进行健康宣教。8、实行无假日门诊，方便患者节假日就诊。9、开展预约诊疗服务。五、什么是医疗事故？如何处理？如何划分等级的？答：医疗事故是指医疗机构及其医务人员在医疗活动中，违反医疗卫生管理法律、行政法规、部门规章和诊疗护理规范、常规，过失造成患者人身损害的事故。处理医疗事故，应当遵循公开、公平、公正、及时、便民的原则，坚持实事求是的科学态度，做到事实清楚、定性准确、责任明确、处理恰当。根据对患者人身造成的损害程度，医疗事故分为四级：一级医疗事故：造成患者死亡、重度残疾的；二级医疗事故：造成患者中度残疾、器官组织损伤导