真实世界的中医临床科研范式

真实世界的中医临床科研范式刘保延（中国中医科学院，北京市东城区东直门南小街１６号，１００７００）基金项目：国家自然科学基金重点项目资助（８１２３００８６）通讯方式：[e-mail]，[phone]［摘要］中医研究一直缺乏从科学范式的角度进行的系统论述。本文提出真实世界的中临床科研范式，即以人为中心，以数据为导向，以问题为驱动，医疗实践与科学计算交替，从临床中来到临床中去的临床科研一体化的科研范式。该范式继承了中医研究的基本模式，融合现代临床流行病学、循证医学、统计学和信息科学等概念、理论和技术，以中医临床科研信息共享系统为支撑，在肿瘤、中风、冠心病、糖尿病等重大疾病研究中得到应用，取得了以往难以获得的研成果。本范式必将成为中医临床科研的必由之路。［关键词］真实世界；中医临床；中医科研；范式；临床科研一体化１引言１９６２年托马斯·库恩（ＴｈｏｍａｓＳ．Ｋｕｈｎ）的《科学革命的结构》一书，被认为是从事科学史与科学哲学研究的学者们不可不读的基本文献，是２０世纪学术史上最有影响的著作之一，引导了科学哲学界的一场认识论的大变革，成为科学哲学史上一道重要的分水岭。作者从科学史的视角探讨常规科学和科学革命的本质，第一次提出了范式理论以及不可通约性、学术共同体、常态、危机等概念，提出了革命是世界观的转变的观点，深刻揭示了科学革命的结构，开创了科学哲学的新时期。其中库恩认为，范式是一个科研共同体成员所共享的信仰、价值、技术等集合所构成的模式和范例，是从事某一科学的研究者群体所公认的工作框架和工作基础。范式转换，是少部分人在广泛接受的科学范式里，发现现有理论解决不了的现象或问题，尝试用新的理论取而代之，进而替换掉不能兼容的原有范式。科学哲学和中医药领域的一些研究者将中医和范式联系在一起，进行了很多的讨论。１９８５年邱鸿钟认为中医范式具有信奉阴阳五行、天人合一、流动范畴辩证法，善于活体综合观察、引经注典玄学思辨、望闻问切等特点；李涛和毕兆荣总结中医范式是阴阳五行、辨证论治、隐性结构、思想实验；高音等则从现代科学发展新理论－非线性动力学角度来定义中医研究新范式；王慧等对中医范式理解为元气论指导下的整体、功能研究。这些对中医范式的阐释主要是讨论了中医范式相对于西医的特点，而对中医科研范式均未有系统的论述。我们从上世纪９０年代开始思考中医临床评价问题。从对古代文献的回顾研究看到，古代中医只是停留在针对个体患者诊疗的传统临床研究阶段，对群体层次临床效果，主要是通过长时期的临床实践来检验和传承的。从２０世纪６０年代开始，中医与西医一同将临床流行病学的理论和方法应用到群体临床研究中。２００４年世界卫生组织（ＷＨＯ）对临床流行病学给予了极高评价，指出这门学科从群体层面和定量研究的方法出发，在推动全球卫生研究、创造最佳的研究成果、推进人类健康事业方面做出了突出贡献，在医学领域中具有举足轻重的地位。以临床流行病学为核心所形成的现代医学临床科研范式，被广大的医务工作者所追随和实践，形成了具有相同理念、世界观、研究途径的科研共同体。但实践也证明，这一科研范式在中医临床科研中应用，并不像在西医临床科研中那样顺畅，尤其是辨证论治个体化诊疗、整体调节的临床实践，并未能通过此科研范式正常地发展，反而出现了中医优势特色被淡化、传承困难等“反常”。随着疾病谱的变化与老龄社会的形成，医学目的、医学模式的调整，与转化医学、效果比较研究等新理念的出现，在人们将目光转向真实世界临床研究的时候，我们会看到，真实世界中医临床科研中的关键要素，如“干预措施”、“研究对象”、“结局指标”、“干预时限”以及临床数据收集方法、质量控制内容和方法等，尽管概念相同，但其概念内涵与外延却有了根本的区别，与现代临床科研范式中具有明显的“不可同约性”。建立适宜中医发展规律的研究理念、方法、技术平台的要求日益增强，“新范式”产生的条件已经形成。十多年来，我们一直为中医临床科研新范式的出现努力奋斗。在２００２年我们提出了以数字化信息技术为核心，构建中医技术体系数字中医药的理念，在此基础上提出建立中医现代个体诊疗体系，进一步提出了中医临床科研一体化理念。在这个理念指导下，２００３年ＳＡＲＳ期间成功组织了以辨证论治为核心的临床研究，研制了ＳＡＲＳ中医药诊疗指南，并在ＷＨＯ的主导下在国际上推广。同时，我们设计并研发了中医临床科研信息共享系统，并应用到失眠、中风、糖尿病、冠心病等重大疾病个体诊疗体系的研究，以及名老中医经验传承与针灸临床诊治中，开展了百余项用常规方式难以实施的研究。临床科研的积累与科研共同体的逐步形成，使我们进一步明确了适合中医发展规律的临床科研范式，应该是基于真实世界的、临床科研一体化的科研范式。这一范式，应能够体现中医辨证论治个体诊疗的特色优势，充分利用现代信息网络与数理统计、数据挖掘的理念与方法，以中医临床实践的数据化、数字化、知识化与规范化为基础，以继承创新的中医临床诊疗实践为依托，以与之相适应、相匹配的方法和技术平台为支撑，以中医临床人员为核心，多学科人员充分参与为保证，形成新的中医临床科研共同体，实现中医临床科研的变革与革命。２真实世界中医临床科研范式真实世界中医临床科研范式的核心是临床科研一体化，其鲜明的特征是以人为中心，以数据为导向，以问题为驱动，医疗实践与科学计算交替，从临床中来到临床中去。真实世界是相对于“理想世界”而言的。二者主要是从临床科研实施的环境条件来区分的。真实世界的临床科研，是指在常规医疗条件下，利用日常医疗实践过程中所产生的信息，所开展的科研活动。在这一过程中，医务人员以患者为核心，以改善和保障患者健康状态为目标，充分发挥自己的主观能动性，选择适合的诊疗手段；所开展的医疗活动均非为了某种研究目的，而人为地对患者、医生、检测条件等进行特别的规定。目前，真实世界日常临床诊疗实践所产生的信息，通过病历、各种理化检测手段、医嘱记录、住院记录等多种形式被保存下来。真实世界的临床科研，是利用临床诊疗记录所产生的数据上开展的科研。而理想世界的临床科研则要求根据研究目的，人为地通过一定的方法，使研究对象尽量保持高度的一致性，参与研究的医护人员、检验人员都要具有相同的资质，检测设备型号、试剂要一致，访视的时间要定期等，而收集数据的方法通常是用事先确定的、针对研究目标和观察内容的临床观察表特别进行记录的。中医辨证论治、综合疗法的优势特色，只有在真实世界的条件下，才能充分地得到实施和发挥。但对于辨证论治中所蕴含的中医对疾病规律的新认识、新方法、新方药等却由于真实世界临床记录的非数据化、临床信息的复杂性等，一直没有受到人们的关注。随着大数据时代的来临，将真实世界实践中所产生的信息数据化、数字化，在大数据管理和工具的辅助下，从不同思维角度去再现、分析、重构等已经成为一种现实。未来有了真实世界的大数据，“只有你没想到的，没有你做不到的”。同时，理想世界的临床科研，由于可以从真实世界的临床医疗记录中直接转移数据，可以说它是真实世界临床科研的一种特殊形式。真实世界的临床科研必将成为临床研究的主要模式，而对于中医药的发展来说，它有着更加特殊的意义。２．１“从临床中来，到临床中去”是真实世界中医发展的基本模式在中医自身发展规律的约束下，临床实践成为中医新思路、新学说、新理论、新方药、新技术等产生的根本源泉，也使其成为中医药不同于西医等其他学科的重要特色之一。广大的中医医务工作者，首先是将从书本或前人经验中获得的中医药知识，通过临床诊疗实践转变成自己的临证经验，在经验积累的基础上，再通过“悟性”提炼升华，形成自己的学术观点。这些观点一方面又回到临床，指导自己的临床实践；另一方面通过不同途径（论文、著作、讲座等）被其他医疗工作者所学习、完善，成为大家接受的学术思想，在更大的范围内回到临床，指导大家的临床实践；部分学术思想在其代表人物及其追随者的推动下，在长期不断解决临床难题的实践中形成了学术流派，而这些经过长期临床实践检验的新思想，成为中医理论的重要组成部分。这是一个典型的、真实世界的中医药发展模式，这一模式通常被俗称为“从临床中来，到临床中去”。它保障了中医辨证论治个体化治疗、整体调节诊疗实践得以畅行，也使中医形成了其独特、系统的防病治病理论和方法体系。从这一点来看，对真实世界的掌控能力、掌控水平，决定着中医事业发展的速度、发展的高度，决定着中医对人类健康事业的贡献度。而如何将真实世界医疗实践数据化，同时能够充分利用这些数据，就成为中医跨越式发展的关键。２．２临床科研一体化是真实世界中医继承创新的主要形式，也是中医临床科研范式的核心中医临床辨证论治的鼻祖张仲景，在《伤寒论》中所展示的临床研究方法是在“勤求古训、博采众方”（继承的方法）的基础上，临证时通常采用“某某方加减”的方式。如，“太阳病，下之后，脉促，胸满者，桂枝去芍药汤主之”、“太阳病，下之后，其人恶寒者，桂枝去芍药加附子汤主之”等。其中桂枝汤方，可以是来源于前人、他人或自身以往临床经验，是医者通过“知性思维”，针对“太阳病”人群共性规律的治疗方药之一，是一种沿用或学习，从根本上看是一种继承。而“去芍药”、“加附子”，则是对太阳病共性规律分析的基础上，结合患者具体状况，辩证思维的“抽象具体”结果，蕴含着医者临证的一种创新。可以说对每个患者的辨证论治过程，都是中医医生继承与创新的过程。这种继承创新的方式可以将其简述为“临床科研一体化”模式，即真实世界中医临床医疗实践过程，也是科研创新的过程。二者浑然一体，多姿多态，难解难分。一次小的创新可能就蕴含着一种大创新的开始。而是否创新，均通过临床疗效的实践检验。而这种临床科研一体化的临床科研方式，从张仲景开始一直沿用至今，其主要形式并没有由于西医研究模式的冲击而发生根本的改变，只是内容更加丰富。从２０世纪６０年代临床流行病学以及９０年代循证医学的出现，中医药界积极地引入了这些方法和理念，希望能够借此解决中医临床科研问题，但实践证明这些新的方法、新的临床研究范式，只能解决部分中医问题。而随着大数据时代的到来，数字化信息技术和人工智能的研究成果催生的适宜中医“临床科研一体化”特点的新临床科研范式将会把辨证论治个体诊疗过程中蕴含的中医对疾病认识、治疗效果、创新方药、创新理念等，从浑然一体、难解难分的“一体化”中分辨出来。２．３“以人为中心”是真实世界中医临床科研范式的根本特点中西医都在研究人体生命活动的变化规律，但世界观、自然观是不同的。中医将人的运动状态以及运动状态转变方式的变化规律、以及人体这种变化规律与干预措施的关联关系作为其理论与方法学的核心。如果离开了“人”所生存的自然环境和社会环境，“人”的运动状态就不可能正常产生和出现。同时作为研究主体的“医者”，在理解和判断客体“患者”的运动状态时，必然受到其所信奉的文化、哲学或信仰的约束，所以无论是客体－患者或是主体－医者，均是真实世界中医临床科研的核心，任何的中医研究都不可能脱离“人”这一核心。如果只是从构成人的四肢百骸、五脏六腑、皮肉筋骨、五官七窍出发去医疗或研究，都不可能准确地把握“人”的运动状态；任何脱离“人”所生存的自然环境、社会环境与文化信仰环境来观察“人”，理解“人”，也均不可能全面、正确地解读“人”的运动状态。这与秉承还原论，认为人体可以从器官、组织、细胞、分子等各个层面去把握，通过对抗疗法来保障人体健康的世界观与方法体系是根本不同的。但正因为作为临床科研中心位置的“人”表象的灵活性、多样性、以及表象与内在变化关系与干预关系的复杂性，对中医临床科研提出了严峻的挑战，如果没有能够完整、快捷、准确收集和处理这些复杂信息的方法和技术，真实世界中医临床科研的范式，将不可能得到有效的实施。２．４“以数据为导向”是真实世界中医临床科研范式的前提与技术关键真实世界临床科研范式的前提，是要将真实世界中的临床各类诊疗信息全面采集并数据化，而数据化的过程是临床实践事实量化的过程。量化程度越高、数据化程度就越高，而临床实践中所蕴含的各种继承创新，就能越深入细致的得到分析、挖掘和重构。但在实际操作中数据化又受到临床术语规范化、医师思