真实世界研究与随机对照试验单病例随机对照试验的比较

真实世界临床研究与随机对照试验、单病例随机对照试验的比较由于随机对照试验（RCT）在实际临床研究中存在一定的困难性，近年来真实世界研究（realworldresearch,RWR）引起了医务工作者的关注。在此对RWR与RCT、单病例随机对照试验（numberofonerandomizedcontrolledtrial,NORCT）之间的关系作一比较。并对蓝鱼老师热情提供相关资料文献表示感谢。RWR起源于实用性临床试验，属于药物流行病学范畴，是指在较大的样本量（覆盖具有代表性的更广大受试人群）的基础上，根据患者的实际病情和意愿非随机选择治疗措施，开展长期评价，并注重有意义的结局治疗，以进一步评价干预措施的外部有效性和安全性。RWR涵盖的范围较RCT更广，除治疗性研究之外，还可用于诊断、预后病因等方面的研究。RWR的目的旨在获得更符合临床实际的证据，使研究结果更易转化到临床实践中。RWR与RCT的比较：1、临床研究时期与研究目标：RCT关注的是效力研究（efficacytrials）,RWR关注效果研究（effectivenesstrials）。2、研究时间及设计方案以：RCT研究时间通常较短，以试验性方法为主，类试验为辅；RWR一般进行较长观察的临床观察和随访，对健康结局有较好的评价，并根据不同的研究目标和内容选择设计方案。3、研究质量控制手段：高质量的RCT要求在厂家过程中采用随机分配、盲法、标准化治疗，有时甚至需要使用安慰剂，通过上述措施，可以对已知、未知的或未观察到的混杂因素进行调整，这是突出优势。但也可能产生三方面的弊端。一是限制结果的外推应用，在RCT中，如果多数患者因无法随机接受干预治疗而排除，那得到的结果也仅适用于与类似RCT中符合入选标准的病患；二是影响结果的可行性；三是不符合临床实际。而RWR的设计思路与之相反，患者对诊疗的选择完全取决于病情和自己意愿，是一个非随机、开放性、不使用安慰剂的非盲试验，与现实医疗环境更接近，不存在外推困难的问题，结果也相对真实可靠，但也由于“开放”产生了明显的观察者偏倚。4、研究纳入和排除标准：RCT通常是在严格的纳入和排除标准下入选研究对象，年龄宽泛。一般排除特殊人群及病情严重、合并症较多的复杂病例，强调的是标准化样本人群，即纳入同质患病人群。这种高度选择限制了许多RCT结果的应用。这些研究中所包含的病患往往与全体患病人群不同，不能代表日常医疗中遇到患者的真实情况，导致RCT所获得的疗效不能代表疾病的全貌，其代表性及外部真实性有一定局限性。Meta分析虽可累计病患的数量，但它基于RCT研究，无法解决研究人群与目标人群存在差异的问题。相比之下，RWR采用较宽泛纳入标准和较少的排除标准，获得一组与试验结果外推人群保持一致的受试者，大大减少了选择性偏倚。5、样本量和代表性：即使最完美设计和实施的研究也可能由于样本量过小而不能准确回答研究的问题。同理，如果一个研究效力低的试验未发现其差异有统计学意义，则无法确定是否两种治疗确无差异，还是由于样本量小使结果产生偏差。所以，对于RCT和RWR来说，样本量都是考察结果真实性的重要指标。6、干预情况：RWR强调真实的治疗，RCT强调标准化的治疗。7、结局测量指标与数据采集、管理及统计分析方法：RCT的结局测量多以一个或者一些特定病症或体征为评价目标，而RWR结局测量多采用有广泛临床意义的指标，如病死率、复发率、伤残程度、生活质量等，因此更具临床实用价值；二者都强调应严格控制数据采集、管理和分析过程，所采用的统计学方法学方法基本相同，如卡方检验、Fisher检验、log-rank检验、ROC曲线、Kaplan-Meier生存曲线。8、伦理学问题：这是RCT的核心，贯穿于研究始终，需要经过临床伦理审查及受试者的知情同意。RCT在实施过程中可能涉及多方面的伦理问题。按照伦理学要求，为避免受试者长期接受疗效较差的治疗，绝大多数RCT的持续时间都较短；同样，按受试者损害最小化的原则，为避免过多的受试者接受可能疗效较差的治疗或发生不良反应，充分保证受试者的权益，伦理学要求在进行RCT前计算样本量，确定具有检验效能和得出良好可信度估计值的最小样本量。同RCT，RWR也必须遵守医学伦理学之规定，需试者知情同意，并通过伦理委员会审查，但这是在患者知情选择下进行的，受试者不会接受没有任何效能的治疗，更易满足伦理学要求；且RWR是对真实的临床情况进行“汇总分析”，不存在干预等问题，故伦理学原则不会对研究时间、样本量等因素产竽制约。9、局限性：结论外推性较差是制约RCT的重要原因，RWR虽很大程度上克服了该问题，但由于巨大的样本量，使开展RWR的成本相对昂贵，庞大数据的收集整理增大了工作难度。使用注册表分析时也可能存在潜在编码错误和数据丢失的问题。RWR与单病例随机对照试验比较：单病例随机对照试验是对传统RCT方法的革新，故RWR有别于RCT之处，也多有别于单病例随机对照试验。但由于采用单病例研究获得RCT研究无法替代的患者人群治疗措施，二者又有明显不同。与RCT相比，单病例随机对照试验采用单病例，随机分配的对象是干预措施，而不是受试者。与RWR相比，单病例随机对照试验针对某个或某些临床特征病例，应用最少的样本量，短时间内作出治疗决策，花费较少人财物力，多适合于一些慢性病及病重、多并发症的研究。可以说单病例随机对照试验对一些特殊病例更易在短期内获得结果，是RCT结果的良好补充，也是一定条件下最经济的RWR。“真实世界研究”属于药物流行病学范畴。药物流行病学是研究广大人群的药物利用、药物效用分布及其决定因素以促进合理用药的学科，是临床药理学、临床流行病学与药事管理学交叉产生的一门新兴学科，其工作重点是深入广泛地监测药物不良反应。而现在国际上有关药物流行病学最新的研究方法是真实世界研究。这个研究由药品不良反应监测及药物流行病学研究发展而来，其宗旨是考察真正的用药人群。真实世界研究与药物临床试验有很大的区别。药物临床试验要制定详细的患者入组排除标准，比如具体限制患者的年龄和疾病病种，多数病人病情不复杂，对合并用药也要严格限制。而药品获批上市后使用者就没有了严格的年龄限制，每个病人的疾病和服用的药品千差万别。真实世界研究关注的是药品上市后患者真实的用药情况，对临床用药不干预，只观察和记录。在病例收集和建立数据库的基础上进行整体分析和评价，发现药物的慢性及潜伏的反应及罕见的不良事件，在验证一般疗效的同时发现药物新的适应症。